Novorozenci, teenageři, třicátníci i padesátníci – CMP si nevybírá!

Mozkové infarkty se v současnosti nevyhýbají ani dětem či mladým dospělým a zejména mezi laickou veřejností chybí povědomí o včasném rozpoznání příznaků v těchto věkových kategoriích.

Podle MUDr. Štefanie Aulické, Ph.D., z Kliniky dětské neurologie LF MU a FN Brno a z výzkumného centra CEITEC patří CMP u nejmenších pacientů mezi deset nejčastějších příčin mortality v dětském věku (0,1–0,5 na 100 000 za rok). Incidence není v naší republice přesně známa, nicméně podle údajů ze zahraničí, konkrétně z kanadského rejstříku, se pohybuje v rozmezí 3–13 případů na 100 000 dětí za rok pro ischemickou CMP, výrazně méně je to pro hemoragickou CMP (1–3 na 100 000) a cerebrální venózní trombózu (0,7 na 100 000). „Na našem pracovišti se každým rokem setkáváme asi se dvěma až třemi pediatrickými pacienty s mozkovými infarkty,“ říká MUDr. Aulická a dodává, že obecně možná není až tolik známo, že nejrizikovější skupinu pro vznik ischemické CMP představují novorozenci, u kterých je incidence pětinásobně vyšší v porovnání s ostatní dětskou populací.

Různorodé příčiny u dětí…

Asi největším problémem pediatrických CMP je podle ní multifaktoriální etiologie. „U dospělých jedinců je většina mozkových infarktů způsobena aterosklerózou mozkových tepen, zatímco u dětí je to spíše výjimkou a příčiny jsou skutečné různorodé,“ vysvětluje MUDr. Aulická. Mezi rizikové faktory ischemické CMP patří zejména vrozená i získaná onemocnění srdce, hematologické poruchy či koagulopatie, vaskulopatie a vaskulitidy, metabolická onemocnění nebo malignity, především leukémie a mozkové nádory. U adolescentů se mohou objevovat také při užívání hormonální antikoncepce nebo drog (kokain, pervitin, extáze). „V poslední době byly na našem pracovišti poměrně často hospitalizovány mladší děti s ischemickou CMP, která vznikla na podkladě vaskulitidy vyvolané infekcí virem varicella zoster. U starších dívek nejsou výjimkou nepoznané hyperkoagulační stavy v kombinaci s užíváním hormonální kontracepce,“ konstatuje.

Co se týká mozkových infarktů v perinatálním a novorozeneckém období (od 20. gestačního týdne do 28. dne života), nejběžnějšími příčinami jsou tromboembolizace, obvykle související s patologií placenty nebo kongenitálními vývojovými vadami srdce plodu či novorozence, a trombofilní stavy. Z dalších rizikových faktorů to mohou být mj. preeklampsie nebo gestační diabetes u matky, případně infekce a globální hypoxie u novorozence či plodu.

… ztěžují a zpožďují diagnostiku

Jak připomíná MUDr. Aulická, také klinická manifestace ischemické CMP je u jednotlivých případů výrazně odlišná a závisí na věku dítěte. K hodnocení tíže příhody se analogicky jako u dospělých používá skórovací systém NIH Stroke Scale, avšak jeho specificky upravená verze pro pediatrii. „U novorozenců a kojenců se mohou objevovat epileptické záchvaty a nespecifické symptomy, jako jsou letargie, hypotonie nebo apnoické pauzy. Typické známky mozkového infarktu chybějí a ve většině případů zjišťujeme přítomnost ischémie pomocí zobrazovacích metod až ex post,“ upřesňuje s tím, že u některých pacientů se perinatální CMP projeví v pozdějším období, hlavně opožděním psychomotorického vývoje, kognitivním deficitem, retardací řeči nebo právě epileptickými paroxysmy. „Domníváme se, že i některé hemiparetické formy dětské mozkové obrny mají původ v CMP,“ doplňuje MUDr. Aulická. Ani u menších dětí podle ní nemusejí být přítomny charakteristické fokální příznaky, což výrazně ztěžuje diferenciální diagnostiku, u starších pak již známky ischemické CMP odpovídají dospělým nemocným (zpravidla hemiparéza s predilekčním postižením horní končetiny, fatická porucha).

„Kvůli nedostatečné osvětě je z prognostického hlediska největším problémem, že pacienti stále přicházejí do nemocnice pozdě,“ konstatuje MUDr. Aulická. Diagnostický postup zahrnuje především anamnézu, neurologické, somatické, hematologické a biochemické vyšetření a zobrazení mozku plus cerebrálních cév. „Primární metodou volby je magnetická rezonance mozku včetně difuzně vážených obrazů a angiografie. Ve srovnání s vyšetřením CT, které je kvůli rychlosti a nepřekročení trombolytického okna upřednostňováno u dospělých, má magnetická rezonance u dětí vyšší senzitivitu, navíc nepřináší radiační zátěž,“ říká s tím, že i při odhalení určitého rizikového faktoru je u každého dítěte s ischemickou CMP potřeba provést komplexní diagnostiku s ohledem na multifaktoriální etiologii.

Léčba podle guidelines pro dospělé

Diferenciální diagnostika mozkových infarktů u pediatrických pacientů je velmi široká v porovnání s populací dospělých. Často se objevují nespecifické symptomy a také „stroke mimics“ onemocnění, tedy akutní stavy, jež mohou imitovat ischemickou CMP (např. status epilepticus, infekce CNS, migréna s aurou, demyelinizační onemocnění, nitrolební hypertenze, tumor apod.). Variabilní a mnohdy diskrétní klinický obraz CMP v dětském věku znesnadňuje diagnostiku a oddaluje včasné zahájení racionální terapeutické intervence, což představuje nepříznivý prognostický faktor. Stanovení správné diagnózy je mnohdy významně opožděno – obvykle trvá déle než 24 hodin od vzniku prvních příznaků.

„Tudíž v čase, kdy už je intravenózní trombolýza, jež je standardem akutní terapie u dospělé populace, nepoužitelná,“ objasňuje MUDr. Aulická. Data o účinnosti, bezpečnosti a optimálním dávkování tkáňového aktivátoru plazminogenu (tPA) u dětí chybějí – studie, které probíhaly, musely být pro nedostatečný počet nemocných ukončeny –, proto léčba vychází z guidelines pro dospělé. To odpovídá dávce 0,9 mg/kg, maximálně 90 mg (10 procent jako iniciální bolus, 90 procent v 60minutové infuzi). „Nicméně je známo, že koncentrace tPA je u dětí snížena, zároveň mají zvýšený distribuční objem a rychlejší metabolismus. Tento fakt by mohl nasvědčovat skutečnosti, že by pediatričtí pacienti mohli potřebovat vyšší dávky tPA, nicméně evidence based důkazy dosud chybějí,“ zdůrazňuje MUDr. Aulická s tím, že pro indikaci intravenózní trombolýzy u dětí je nutno zohlednit pět základních faktorů – věk, čas od vzniku symptomů ischemické CMP, lokalizaci a rozsah mozkového infarktu, předpokládanou etiologii a nález na neurozobrazovacím vyšetření. U novorozenců je trombolytická terapie kontraindikována.

Pokud jde o antitrombotickou léčbu, opět nejsou k dispozici výsledky randomizovaných klinických studií. V iniciální terapii akutního mozkového infarktu nejasné etiologie se u dětí doporučuje zahájit podávání kyseliny acetylsalicylové. Při důvodném podezření, že příčinou je kardioembolizace, hyperkoagulační stav nebo disekce, je vhodná terapie nízkomolekulárním nebo nefrakcionovaným heparinem. Je‑li tato hypotéza potvrzena, pak je pacient převeden na warfarin po pěti až sedmi dnech, pokud nikoli, pak na kyselinu acetylsalicylovou. Při řešení perinatálních CMP je použití antiagregační a antikoagulační terapie podle MUDr. Aulické kontroverzní, a to z důvodu, že nemají tendenci se opakovat. Léčba zůstává především podpůrná.

Neurologický deficit přetrvává i u dětských pacientů

„Z hlediska prognózy víme, že více než polovina dětí má po prodělaném mozkovém infarktu – i přes plasticitu mozku – trvalý neurologický deficit, ať už fokální, nebo epilepsii či opožděný psychomotorický vývoj,“ dodává s tím, že riziko recidivy ischemické CMP je méně časté než u dospělých jedinců a udává se v rozmezí 10–20 procent v závislosti na etiologii. Riziko mortality je pak také nižší, okolo 5–10 procent.

„Tyto údaje ale pocházejí z mimoevropských registrů, proto jsme se rozhodli ve spolupráci s profesorem Robertem Mikulíkem rozšířit mezinárodní registr RES‑Q o dětskou kohortu, abychom získali relevantní údaje,“ komentuje MUDr. Aulická. Aktuálně se nejvíce diskutuje právě o trombolytickém oknu, tedy zda lze efektivní léčbu podat ve stejném časovém rozpětí jako u dospělých, o výši dávky trombolytika nebo o zralosti koagulačního systému hlavně u malých dětí.

Nezdravý životní styl jako časovaná bomba

Vedoucí Cerebrovaskulárního výzkumného programu v Mezinárodním centru klinického výzkumu (FNUSA‑ICRC) prof. MUDr. Robert Mikulík, Ph.D., z I. neurologické kliniky LF MU a FN u sv. Anny v Brně připomíná, že RES‑Q (qualityregistry.eu) je největším globálním registrem zaměřeným na měření kvality iktové péče a že za jeho vznikem stojí právě jeho pracoviště. Zapojeno je do něj v současnosti 70 států z celého světa a již více než čtvrt milionu pacientů s CMP, z toho přes 21 000 z ČR.

„Sbírat data o mozkových infarktech potřebujeme nejen v kontextu pediatrie, ale také s ohledem na mladé dospělé. Na naší klinice ročně hospitalizujeme asi 500 jedinců s CMP, přičemž zhruba každý měsíc vidíme jednoho nemocného ve věkové skupině dvacet až třicet let, což je incidence vyšší než u dětí. V posledních letech pak výrazně přibývá pacientů čtyřicetiletých až padesátiletých,“ zdůrazňuje prof. Mikulík a dodává, že příčiny rozvoje CMP jsou u těchto dvou kategorií v produktivním věku odlišné: „U mladších lidí jde především o geneticky podmíněná onemocnění nebo traumata při náhlém pohybu hlavy, jež jsou mnohem rizikovější, než jsme si mysleli. Může se jednat o relativně běžné činnosti – setkali jsme se například s tatínkem, kterému dítě skákalo za krkem a při tom došlo k natržení krční tepny. Mozkové příhody mohou vznikat i v důsledku nepoznaných poruch srážlivosti, zpravidla v kombinaci s jinými faktory, jako jsou kouření nebo užívání hormonální antikoncepce. Ta však už zdaleka nepatří k hlavním rizikovým parametrům. Naproti tomu u pacientů ve středním věku je na vině především nezdravý životní styl, nedostatek pohybu a s tím související rozvoj civilizačních chorob včetně obezity. Mimochodem, osobně se domnívám, že nejen z hlediska CMP si současná generace dětí, které vyrůstají u tabletů a chytrých telefonů, do budoucna zadělává na obrovský problém.“

Projekty na podporu osvěty i výzkumu CMP

Také prof. Mikulík je přesvědčen, že ani dvacetiletí či třicetiletí pacienti mnohdy nepomýšlejí na to, že by se jich CMP mohla týkat – a to ani v případě poruchy řeči, která se může jevit jako zmatenost, náhlého ochabnutí paže, poloviny tváře či náhlých potíží s viděním. „Víme přitom, že rychlost poskytnutí péče je zcela zásadní. K závažnějšímu poškození mozku u většiny nemocných nedochází, pokud ischémie netrvá déle než dvě hodiny od vzniku symptomů. Ačkoli terapeutické okno se rozšiřuje, neboť jsme pomocí perfuzního zobrazení mozku schopni úspěšně léčit i některé jedince, kteří přicházejí pozdě, třeba až po deseti hodinách,“ vysvětluje prof. Mikulík. Jeho tým se na podporu osvěty veřejnosti ohledně včasného rozpoznání příznaků CMP rozhodl již v roce 2010 vytvořit vzdělávací program HOBIT, který cílí hlavně na žáky a studenty základních škol nebo víceletých gymnázií a jenž je s využitím simulovaných situací učí, jak se mají zachovat v reálném životě. „Spolupracuje s námi i několik mladých dobrovolníků, kteří sami CMP prodělali. Díky tomu, že nejen s dětmi sdílí svůj osobní příběh, upozorňují na to, že mozkové příhody nepostihují pouze seniory,“ doplňuje.

Prof. Mikulík taktéž inicioval vznik interdisciplinárního výzkumného klastru STROKE Brno (www.strokebrno.com). Smyslem je propojit znalosti a expertizy akademických a průmyslových partnerů a zajistit efektivní přenos poznatků ze základního výzkumu do klinické praxe. „Mezi naše hlavní oblasti zájmu patří vývoj nových farmak, biofarmak a nanosystémů pro diagnostiku a léčbu CMP,“ upřesňuje s tím, že s platformou už spolupracují odborníci ze španělského Vall d'Hebron Research Institute, jihokorejské Dongguk University či izraelského Weizmann Institute of Science. „V kooperaci s infrastrukturou CZECRIN pak vytváříme projekt Národní výzkumné iktové sítě, jehož integrální součástí bude asi dvacet tuzemských center vysoce specializované cerebrovaskulární péče a vysoce specializované péče o pacienty s iktem. Chceme tak zajistit platformu pro realizaci multicentrických akademických klinických studií,“ říká prof. Mikulík.

Zdroj: MT