Očkování v době covidové nabývá na významu

Zazněly zde dvě přednášky, první se týkala zkušeností s očkováním dospělých v ordinaci PL, druhá byla zaměřena na problematiku klíšťové encefalitidy. Prezentováno bylo i několik recentních kazuistik.

V to, že je očkování důležité, věří podle průzkumu 96 procent praktických lékařů. Že je očkování přeceňováno, se domnívá jen 15 procent z nich, o tom, že je bezpečné, je přesvědčeno 88 procent praktiků. O zkušenostech s očkováním v ordinaci praktického lékaře hovořil MUDr. Michal Holásek, všeobecný praktický lékař z Polikliniky Vyškov. Jak předeslal, s primární prevencí začínají již dětští praktičtí lékaři, kteří s prevencí zejména infekčních nemocí pracují desítky let. „Umějí velmi dobře oslovit rodiče a vysvětlit benefity očkování. Jejich know‑how bychom si od nich mohli půjčit a naši situaci si ulehčit. Jako praktici pro dospělé se spíše zajímáme o sekundární prevenci, snažíme se diagnostikovat rané stadium onemocnění, léčit je a snažit se o zpomalení jeho progrese. Ještě nedávno téměř jediné vakcíny, které PL pravidelně očkoval, byl tetanus, občas nějaká vakcína na vyžádání pacienta. Doba se zásadně změnila a práce PL začíná být výrazně komplexnější právě i díky možnosti primární prevence a díky novým studiím prováděným i na starších rizikových pacientech,“ uvedl MUDr. Holásek.

Všeobecně vnímanou rizikovou skupinou jsou malé děti, zejména do jednoho roku. V ordinaci PL jsou však v jistých směrech daleko rizikovější skupiny pacientů. Jedná se především o pacienty starší 75 let a chronicky nemocné pacienty. Jak MUDr. Holásek připomněl, u těchto skupin, na rozdíl od dětí, nelze při očkování příliš spoléhat na kolektivní imunitu. Takže očkujeme‑li pneumokoka nebo chřipku, děláme to pro konkrétního pacienta.

U pacienta s komorbiditami mohou infekční onemocnění probíhat daleko komplikovaněji než u zdravého mladého člověka. Navíc infekční onemocnění velmi často dekompenzuje základní chronické onemocnění. Očkovací kalendář pro dospělé, který vznikl před zhruba deseti lety, přispěl ke zvýšení zájmu o očkování u dospělé populace. Proti pneumokokovým infekcím máme k dispozici vakcínu, která reflektuje moderní vývoj. „Prevenar 13, který byl k dispozici u dětí, nyní rozšířil možnost hrazeného očkování i ve věkové skupině nad 65 let. K dispozici máme i čtyřvalentní vakcíny proti chřipce. Díky dobrým vlastnostem těchto vakcín mají lékaři v ruce nástroj, jak s pacienty o důležitosti vakcinace hovořit. Očkování v ordinacích všeobecného praktického lékaře je kromě tetanu samozřejmě dobrovolné, a to je kámen úrazu. Cokoli je dobrovolné, nebude dostatečné, dostat se na doporučená čísla proočkovanosti bude velmi dlouhá práce praktických lékařů,“ je přesvědčen MUDr. Holásek.

Riziko setkání chřipky s COVID‑19

V sezóně 2020/2021 se očekává současná cirkulace virů SARS‑CoV‑2, chřipky i dalších respiračních infekcí. Rizikové skupiny pro tato onemocnění jsou podobné. Podobné jsou i příznaky, proto bude podle MUDr. Holáska diferenciální diagnostika složitější. Navíc lze očekávat nápor na zdravotnická zařízení. „Určitě není žádoucí prodělat opakované, nasedající, nebo dokonce současně probíhající závažné onemocnění dýchacích cest. Proto je tento rok specifický a je třeba se snažit zabránit preventabilním respiračním nákazám. Rozhodně je vhodné chránit zejména rizikové pacienty před onemocněními, kterým lze předcházet, což v tuto chvíli můžeme prostřednictvím očkování proti chřipce a proti pneumokoku,“ dodává.

Vakcínu proti chřipce mají hrazenu lidé nad 65 let a pacienti s vybraným chronickým onemocněním. Doporučena je ale i těhotným ženám a malým dětem. U těhotných žen jde o jedno ze dvou očkování doporučených těhotným, sloužící jak k ochraně ženy, tak i dítěte (druhou doporučenou vakcinací je očkování proti pertusi, chránící zejména dítě do doby, než bude moci být očkováno hexavalentní vakcínou). Dále je vakcinace samozřejmě doporučena zdravotnickým pracovníkům, kde zejména v této době bude mít obrovský význam kvůli ochraně pracovníků samotných, ale i jejich pacientů.

Data o proočkovanosti proti chřipce v ČR potvrzují, že realita výrazně zaostává za doporučeními Světové zdravotnické organizace. Zatímco doporučená proočkovanost je 30 procent, v ČR nedosahuje ani sedmi procent. Senioři a rizikové skupiny (kardiaci, diabetici, nemocní s CHOPN nebo chronickým onemocněním ledvin), u nichž je vakcinace hrazena, by měli dosahovat 75 procent, avšak ve skutečnosti je jich očkováno jen málo přes 22 procent. Právě zde je podle odborníků třeba proočkovanost zvýšit. Nové složení tetravalentní vakcíny proti chřipce letos obsahuje podle doporučení WHO oproti loňsku hned tři nové kmeny (A/H1N1, A/H3N2 a BVictoria), a je proto důležité, aby si lékaři pro své ordinace zajistili dostatek této nové očkovací látky.

Nebezpečí pneumokokových infekcí

Další důležitou nákazou, před níž by lékaři měli ve svých ordinacích pacienty v nadcházejícím období varovat, jsou invazivní pneumokoková onemocnění. Vakcinace je dobrovolná a státem hrazená u dětí v definovaném věku a v posledních letech i u dospělých starších 65 let. Pneumokok způsobuje nejčastěji slizniční onemocnění, jako je zánět středního ucha či zánět vedlejších dutin nosních, ale může způsobit i závažné invazivní onemocnění (sepse, meningitida). Zatímco v dětském věku převládají meningitidy, u starších pacientů výrazně převyšují bakteriální pneumonie. Riziko pneumokokových onemocnění se u dospělých osob zvyšuje s věkem. „Jestliže v dětském věku jsou rizikovou skupinou děti do pěti let věku, významně vyšší riziko je u pacientů starších,“ varoval MUDr. Holásek. Jak ukazují data z let 2010–2019, zatímco u dětí bylo v posledním uvedeném roce 31 případů invazivních pneumokokových onemocnění (IPO), u starší populace to bylo minimálně 269 případů. Smrtnost tohoto onemocnění je přitom poměrně překvapující, u pacientů nad 65 let činí 21,3 procenta, což je velmi vysoké číslo, např. smrtnost u meningokoků je kolem 12 procent.

Spojení chřipky a Streptococus pneumoniae je častou příčinou komunitně získaných pneumonií, výrazně zatěžujících jak postižené osoby, tak i zdravotní systém. Jak MUDr. Holásek připomněl, až 35 procent případů chřipky vyústí ve virovou, častěji však v bakteriálními superinfekci, která je často způsobena právě pneumokokem. Takovéto pneumonie výrazně zvyšují mortalitu a morbiditu pacientů s chřipkou. „Očkování proti chřipce i pneumokokovým onemocněním může samozřejmě proběhnout zároveň, ale vakcinace proti pneumokokovým onemocněním je možná v průběhu celého roku. A je určitě dobře očkovat v měsících, kdy ještě nemáme respirační nákazy,“ doporučil lékař.

Ve své ordinaci, která má cca 1 800 pacientů, velmi dbá právě na očkování, celkově naočkoval 13valentní konjugovanou vakcínou Prevenar 13 již 367 pacientů starších 65 let. Jak ze zkušeností uvedl, úspěšnost intervence na očkování proti pneumokokovi má 90procentní. „S touto vakcínou se pracuje velmi dobře, jedná se o jednu dávku a je jednoduché pacientovi vše vysvětlit,“ dodal s tím, že v nastávající sezoně lze v kontextu s koronavirem COVID‑19 očekávat zvýšený zájem o očkování a s tím související zvýšené nároky na organizaci péče.

„Lze‑li najít na infekci COVID‑19 něco dobrého, pak je to, že mi kvůli chřipce volají lidé, kteří se nikdy nechtěli očkovat, a to i mladší. Je to možnost, jak právě těmto lidem ukázat, že očkování není žádný démon, a následně je další roky přesvědčit k dalšímu očkování,“ popsal MUDr. Holásek. Jak doplnil, již nyní má vyčleněné hodiny pouze pro očkování, které jsou jeho pacienty využívány. „Z jara jsme se již mohli poučit, že v době zvýšeného výskytu COVID‑19 je špatně zastavit prevence, např. kardiologickou nebo onkologickou. Tehdy jsem v ordinaci neměl nikoho a fungoval jen jako telefonní ústředna. Dnes vím, že tento čas mohu bezpečně využít právě na prevenci a očkování,“ uzavřel.

Proč očkovat proti klíšťové encefalitidě v dospělosti

Klíšťová encefalitida nám poskytuje nechvalné prvenství mezi všemi státy EU. Česká republika je totiž státem s nejvyšším počtem případů klíšťové encefalitidy, ale současně s nejnižší proočkovaností ze všech endemických zemí.

Jak uvedla prim. MUDr. Hana Roháčová, Ph.D., z Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí Nemocnice Na Bulovce, v záplavě informací o koronaviru se nyní ztrácí to, že máme i řadu jiných závažných onemocnění. Jedním z těch skutečně závažných, která mohou mít velmi vážné, nezřídka invalidizující následky, je klíšťová encefalitida (KE). Odpověď na otázku, proč očkovat v dospělosti právě proti tomuto onemocnění, je podle ní zřejmá. Jedná se o těžké virové onemocnění, v našich oblastech velmi časté, které se pojí s dlouhou pracovní neschopností a možnými celoživotními následky. Přesto lze této infekci očkováním předejít.

Původcem KE je flavivirus, u nás se jedná o evropský subtyp. Vakcína, která je k dispozici, chrání proti všem subtypům viru. K přenosu dochází nejčastěji infikovaným klíštětem (i jeho vývojovými formami), přitom na rozdíl od lymeské boreliózy (LB) nerozhoduje doba přisátí. Dalším zdrojem nákazy mohou být potraviny, zejména nepasterizované mléko a mléčné produkty vyrobené z mléka infikovaných zvířat. Zatímco dříve se klíšťata vyskytovala jen v některých oblastech, dnes je nalezneme všude a jejich výskyt se neustále zvyšuje.

Jak prim. Roháčová upozornila, i když máme v ČR nejvyšší počet případů KE v zemích EU, proočkovanost je zde pouze 29 procent. Přitom např. v sousedním Rakousku je proočkovanost 79procentní. Regionálně jsou u nás v míře proočkovanosti značné rozdíly, nejvíce očkovaných je např. v Jihočeském kraji nebo v Praze. Rozdíly jsou i ve věkových skupinách. Nejvíce se nechávají očkovat mladí lidé (18–24 let), nad 35 let věku pak proočkovanost klesá, přitom právě senioři mohou mít průběh onemocnění poměrně těžký. Navíc procento komplikací je zde velmi vysoké.

Jak prim. Roháčová upozornila, KE se lze nakazit i na podzim. V roce 2019 bylo za období září až prosinec hlášeno340 případů, což je 44 procent z celého roku (774). Výskyt KE má v ČR stoupající tendenci. V roce 2017 bylo hlášeno 687 onemocnění KE, v 2018 již 715 a následující rok 774. Letos jen za prvních osm měsíců bylo již 588 případů tohoto onemocnění.

Léčba KE je na rozdíl od LB pouze symptomatická. „Nemáme žádný lék, kterým bychom zabránili replikaci viru nebo snížili množství následků. Proto je důležité očkování. Vakcína, která je v ČR k dispozici, je inaktivovaná očkovací látka, je dobře snášená s velmi omezenými kontraindikacemi. Základní očkování jsou tři dávky, možné je i zrychlené schéma. Zhruba 14 dní po druhé dávce je již člověk chráněn. U dětí má očkovací látka snížený obsah antigenu, očkuje se od jednoho roku dítěte, nejčastěji mezi druhým a třetím rokem. Přeočkování probíhá po třech až pěti letech. Očkovat lze v období celého roku, nejlépe v období inaktivity klíšťat,“ popsala prim. Roháčová.

Výběr kazuistik KE

Jednou z častých komplikací, jak lékařka upozornila, jsou obrny, a to nejen obrna pažního pletence, která je nejčastější. Může se jednat o obrnu hlavových nervů, končetinové obrny nebo obrny břišních svalů, může dojít k postižení smyslových funkcí, hluchotě a poruchám řeči. Na několika kazuistikách z nedávné praxe prim. Roháčová přiblížila široké spektrum komplikací a možných následků tohoto onemocnění.

Kazuistika č. 1

Žena 41 let, zdravá, zdravotní sestra, od 10. 10. 2019 měla bolesti hlavy, brnění šíje, horečku. Po přijetí k hospitalizaci provedená LP prokázala KE. Po dvou dnech byla přeložena pro rychle se zhoršující nález do Nemocnice Na Bulovce s kvadruparézou a bulbárním syndromem. Od 19. 10. hypakuse, postupně hluchota, 2. 11. byla přeložena na intenzivní oddělení, kde se dlouho léčila. Nyní je pacientka dlouhodobě sledována, zůstala těžká oboustranná hypakuse, těžká percepční nedoslýchavost, kvadruparéza, především šíjového svalstva. Žena pokračuje v rehabilitaci a výsledkem prodělaného onemocnění je plný invalidní důchod.

Kazuistika č. 2

Žena 29 let, léčena pro revmatoidní artritidu, měla klíště přisáté tři týdny před začátkem potíží. Přijata 29. 9. 2017 pro silné bolesti hlavy, zvracení, zimnici a třesavku. Vyšetřena pro suspektní LB na jiném pracovišti a 24. 9. byla nasazena antibiotika. 25. 9 matka popisuje i mírnou zmatenost, při příjmu do Nemocnice Na Bulovce měla horečku 39 °C, chůze s oporou pro slabost, nepřesná taxe, pozitivní meningeální příznaky. Po přijetí LP s nálezem nehnisavého zánětu, sérologicky potvrzena klíšťová meningoencefalitida. Začalo docházet k rozvoji obrny, nejprve k rozvoji parézy brachiálního plexu vlevo, postupně celková slabost, porucha vědomí a prohlubování bulbárního syndromu. To vedlo k nutnosti UPV. 1. 10. nastaly klonické křeče, neurologické postižení progredovalo do kvadruparézy, porucha polykání a nutnosti zavedení PEG, hospitalizace do 13. 11. Při propuštění byla kvadruparetická, dolní končetiny plegické. Přeložena do RÚ Kladruby, kde po intenzivní rehabilitaci došlo ke zlepšení HK, plegie DK přešla v parézu, nicméně stále se pohybuje pouze na invalidním vozíku a výsledkem je plná invalidita.

Kazuistika č. 3 a 4

V současné době jsou na oddělení intenzivní péče Nemocnice Na Bulovce léčeni dva muži. Muž 75 let hospitalizovaný 22. 6. s bulbární formou KE, respiračním selháním a na dlouhodobé ventilaci. Situaci ustál, již byl dekanylován a v současné době se zlepšuje, bude následovat rehabilitace atd. Muž 55 let s těžkým průběhem bulbární formy KE, nutnost ventilace, dosud v těžkém stavu na UPV, došlo sekundárně ke krvácení do mozku; jeho stav je v současné době apalický a jeho prognóza velmi špatná.

„Z 800 pacientů, které každý rok KE postihne, ne všichni dopadnou takto. Avšak uvědomíme‑li si, že se často jedná o lidi v produktivním věku, a i když se jedná o seniory, kteří do té doby byli zdraví a plně hodnotní ve svém životě, takovéto onemocnění, kterému se přitom dá snadno předcházet, jejich život významně omezí a změní. Je to škoda, protože stačí věnovat této problematice trochu pozornosti a nevelké finanční prostředky a takovýmto dramatům je možno předejít,“ uzavřela prim. Roháčová.

Zdroj: MT