Čím je dána prognóza prognóza pacienta s ICHS?

Prognóza pacienta s ischemickou chorobou srdeční (ICHS) je určována rozsahem koronárního postižení, postižením funkce levé komory a jeho reverzibilitou, ale také kvalitou sekundární prevence, dobrou organizací péče o nemocné a kvalitní osvětou pro zlepšení primární a sekundární prevence.

Ischemickou chorobu srdeční (ICHS) lze definovat jako koronární aterosklerózu provázenou přítomností ischémie myokardu. „Velice důležité z hlediska prognózy pacienta je dělení ICHS na akutní a chronické koronární syndromy,“ uvedl doc. MUDr. Tomáš Kovárník, Ph.D., z II. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, který se ve své přednášce na XIV. jarní interaktivní konferenci Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP zadíval na problematiku ICHS nejen očima intervenčního kardiologa. Připomněl, že mezi akutní koronární syndromy (ACS) patří infarkt myokardu s elevacemi úseku ST a bez elevací úseku ST (STEMI, NSTEMI), nestabilní angina pectoris (AP) a náhlá srdeční smrt. K chronickým koronárním syndromům (CCS) se řadí stabilní AP, ischemická dysfunkce levé komory srdeční a němá ischémie myokardu. Pacienti s ACS mohou mít podle doc. Kovárníka trojnásobně až čtyřnásobně vyšší riziko mortality nebo dalšího nefatálního infarktu myokardu ve srovnání s pacienty s CCS. Uvedl také, že velkým tématem intervenční kardiologie je otázka, zda koronární příhody vznikají z původní léze, nebo z léze vzniklé nově. „Ukazuje se, že nejvíce rizikoví jsou ti nemocní, kteří mají nějaké další léze v koronárním řečišti,“ řekl doc. Kovárník (např. Varenhorst C et al., J Am Heart Assoc 2018). V této souvislosti zacílil do vlastních řad, když připustil, že někdy z propouštěcí zprávy intervenčního kardiologa nebývá zřejmé, jaké léze a jakým způsobem byly ošetřeny a jaký má být další postup. „Ambulantním lékařům musí být jasné, zda má pacient další riziko recidivy,“ uvedl. Od ischémie k psychologii Negativními prognostickými faktory jsou jednoznačně reziduální ischémie, tedy neošetřená místa, která dále způsobují koronární ischémii, dále progrese koronární aterosklerózy, riziko trombotických příhod a riziko krvácení, plynoucí z nasazené antiagregační, nebo dokonce antikoagulační léčby.

Platí, že čím větší je koronární ischémie, tím vyššímu riziku závažných nežádoucích kardiovaskulárních (KV) příhod (MACE) je pacient vystaven. „Je tedy důležité vědět, zda měl pacient jednu lézi, která se ošetřila, nebo má i další, které byly ponechány – třeba proto, že jsou aktuálně nevýznamné, nebo protože nešly ošetřit,“ doplnil doc. Kovárník. Čím větší je rozsah koronární ischémie, tím je důležitější pacienta intervenovat. Důležitější než sázet jen na konzervativní terapii, neboť při rozsáhlé ischémii revaskularizace přináší větší benefit (Hachamovitch R et al, EHJ 2011). Farmakoterapie ale samozřejmě intervenční léčbu doplňuje. Společné doporučené postupy Evropské kardiologické společnosti a Evropské společnosti pro srdeční a hrudní chirurgii (ESC/EACTS) pro revaskularizaci myokardu z roku 2018 uvádějí, že u pacientů se stabilní AP nebo němou ischémií výkony zlepšují nejen symptomatiku, ale i prognózu nemocných. Máloco je v medicíně tak dobře prokázáno jako to, že čím je nižší koncentrace aterogenních lipidů v krvi, tím nižší je progrese aterosklerózy a výskyt KV příhod. Je doloženo, že pokud se sníží koncentrace LDL‑C o 1 mmol/l, poklesne riziko nefatálního infarktu myokardu o 27 procent, koronární revaskularizace o 25 procent, MACE o 24 procent, KV mortality o 20 procent a cévních mozkových příhod o 16 procent. Dosahování cílových hodnot LDL‑C je tedy dalším významným krokem, jak příznivě ovlivnit prognózu pacientů s ICHS. Nemocní s CCS, tedy stabilní AP, by měli podle posledních doporučení z roku 2019 dosahovat koncentrací LDL‑C aspoň 1,8 mmol/l. Jde o hodnotu, od které dochází k regresi koronární aterosklerózy. „Pokud k dosažení tohoto cíle nestačí statiny v plné dávce, zvažme přidání ezetimibu, případně pošleme pacienty do centra, kde jim mohou být nasazeny inhibitory PCSK9, momentálně nejúčinnější léky na snížení LDL cholesterolu,“ doporučil doc. Kovárník. Doplnil, že se dlouho mělo za to, že regrese aterosklerózy není možná, ale ukazuje se, že je. Proces aterosklerózy lze nejen zastavit, ale i zvrátit – lze navodit proces zmenšování plátů. To je podle doc. Kovárníka velmi důležité, protože čím větší pláty jsou, tím častější jsou MACE. Jestliže dojde k navození regrese plátů, výskyt MACE se snižuje (Nicholls S et al., JACC 2010). Docent Kovárník poukázal ale i na další faktor, kterému se v poslední době dostává větší pozornosti, a to psychický stav pacienta a způsob, jakým prožívá své chronické onemocnění. Přibývají totiž poznatky propojující prožívání pacienta s reálnými patofyziologickými procesy, které ovlivňují fungování endotelu, vazokonstrikci, aktivaci krevních destiček nebo progresi aterosklerózy. „Už staří praktici, kteří dobře znali své pacienty, vypozorovali, že určité typy osobnosti inklinují k určitým onemocněním. Dnes k této empirii přidáváme vědecky měřitelné informace,“ poznamenal doc. Kovárník a doplnil, že kupříkladu u pacientů s chronickým stresem dochází k tomu, že endotelové buňky jsou snížené a prostupnější, a otevírají tak cestu cholesterolovým částicím, aby pronikaly pod endotel (Mundi S et al., Cardiovascular Research 2018).

Prognózu pacientů s ICHS významně ovlivňuje také hyperaktivace kompenzatorních systémů, jako je sympatikus nebo systém renin‑angiotensin‑aldosteron (RAAS). Dlouhodobé přetěžování sympatiku vede k poškození endotelu, důsledkem jsou tzv. civilizační nemoci jako dyslipidémie, hypertenze, diabetes 2. typu nebo ICHS. Aktivitu sympatiku lze měřit, byť komplikovaně. V klinické praxi postačí pacientovi změřit tepovou frekvenci a krevní tlak. Jejich zvýšení je indikátorem zvýšené aktivity sympatiku (Julius S et al., Am J Cardiol 2012).

Kompenzatorní systémy organismu lze ovlivňovat farmakologicky, a to jak betablokátory, tak inhibitory ACE nebo sartany. Díky této kombinační léčbě dramaticky klesá výskyt KV příhod, jak ukázala např. metaanalýza studií autora Brugts (Eur Heart J 2016). Relativní riziko kompozitního cílového ukazatele pokleslo o 20 procent a riziko KV mortality o 27 procent pro kombinaci betablokátor s perindoprilem versus betablokátor v kombinaci s placebem.

Docent Kovárník si nicméně posteskl, že tyto účinné léky jsou v praxi sice používány, ale ne vždy dostatečně tak, aby bylo dosaženo cílových hodnot tepové frekvence a krevního tlaku (TK). Dokládá to např. nedávný český průzkum (Hradec J et al., Medicína po promoci 2019). Léčba podle něj není dostatečně agresivní a pacienty pravidelně užívána – až 44 procent pacientů na kombinaci betablokátorů s inhibitory ACE má TK vyšší než 140/90 mm Hg a 33 procent má tepovou frekvenci vyšší než 80 tepů/min. Jsou tak ohroženi rizikem rekurence příhody (viz graf 1). „Průzkum poukázal i na další problém. Naši pacienti užívají spoustu léků, průměrně až šest tablet. Přitom každý další předepsaný lék snižuje compliance pacientů o 20 až 30 procent. Pokud tedy berou pět a více léků, je téměř jisté, že je neberou správně. Řešením jsou fixní kombinace, které redukují počet užívaných tablet, a zlepšují tak adherenci. A víme, že dobrá adherence k léčbě je spojená s lepší prognózou nemocných,“ konstatoval doc. Kovárník. Např. studie s betablokátory ukazuje, že je velký rozdíl v tom, zda pacienti léky užívají, nebo nikoli (Choudhry NK et al., Am Heart J 2014). Ti s nízkou adherencí k betablokátorům měli ve studii o 34 procent více KV příhod a revaskularizací (viz graf 2).

Inhibitory ACE a betablokátory by měli dostávat pacienti po infarktu myokardu, pacienti s dysfunkcí levé komory, diabetem nebo renální insuficiencí. Nemocné po infarktu myokardu je zapotřebí udržovat v normotenzi se systolickým TK pod 130 (ne však pod 120) mm Hg a přísnější jsou u nich, jakožto vysoce rizikových nemocných, i cílové hodnoty LDL cholesterolu – pod 1,4 mmol/l, a v případě opakovaných příhod během dvou let dokonce pod 1 mmol/l (tohoto efektu není prakticky možné dosáhnout bez přidání inhibitorů PCSK9). „Máme‑li pacienta s komplikovanou ICHS a víme, že má zvýšené riziko dalších trombotických komplikací, můžeme uvažovat o prodloužení antiagregace tikagrelorem,“ doplnil doc. Kovárník a na závěr shrnul, že prognóza pacienta s ICHS je určována jak rozsahem koronárního postižení a postižením funkce levé komory a jeho reverzibilitou, tak kvalitou sekundární prevence. Ta by měla zahrnovat nefarmakologické ovlivnění rizikových faktorů aterosklerózy včetně zohlednění psychického ladění pacienta a zvolení farmakoterapie s prokázaným pozitivním účinkem na mortalitu. Léčba musí být dostatečně razantní, aby vedla k dosažení přísných cílů pro sekundární prevenci, a současně natolik „přátelská“, aby ji pacienti užívali (fixní kombinace) (viz tabulku).

Zdroj: MT