Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Středa 28. říjen 2020 | Dnes je Státní svátek
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Cévní věk: ověřený nástroj pro zlepšení adherence

foto: shutterstock.com

Cévní věk: ověřený nástroj pro zlepšení adherence

Medical Tribune 19/2020
12.10.2020 12:42
Zdroj: MT
Autor: čil
V České republice je prevalence kardiovaskulárních rizikových faktorů stále jedna z nejvyšších v Evropě. Problém se netýká jen starší populace, ale bohužel i mužů čtyřicátníků a žen do padesátky. Právě u těchto jedinců má velký význam intervenovat rizika včas, aby mohli strávit budoucí dekády života ve zdraví. Získat mladší pacienty pro spolupráci ale může být oříšek.

Čtrnáctý ročník Jarní interaktivní konference Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP se konal až koncem září, což opět připomíná, jakým komplikacím letos v důsledku epidemie COVID‑19 čelí postgraduální vzdělávání lékařů. S ohledem na stoupající počet nakažených se organizátoři na poslední chvíli rozhodli zpřístupnit kongres také virtuálně. V programu nemohla chybět problematika, která je každodenním chlebem praktických lékařů, tedy diagnostika a léčba pacientů s kardiovaskulárními (KV) rizikovými faktory, jako je hypertenze a dyslipidémie. Prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, předseda České společnosti pro aterosklerózu a předseda České asociace preventivní kardiologie ČKS, se ve své přednášce zaměřil na intervenci KV rizika u mladých dospělých (do 40 let u mužů a do 50 let u žen) a zabýval se rovněž aspektem adherence těchto pacientů k léčebným opatřením. Zdůraznil, že určení cévního (vaskulárního) věku pacienta, které se v edukaci začalo prosazovat relativně nedávno, představuje účinný nástroj podpory compliance, podporovaný také recentními evropskými doporučenými postupy pro management dyslipidémií.


Boření mýtů o mladých dospělých

Správná intervence KV rizika je taková, která je správně načasovaná, účinně ovlivňuje rizikové faktory (vede k dosažení cílových hodnot), má další pozitivní účinky, např. na cirkulaci a metabolismus, je vhodná do kombinace a je dobře tolerovaná pacientem. Profesor Vrablík poznamenal, že v souvislosti s načasováním léčby je třeba bořit mýty, které v klinické praxi stále přetrvávají a týkají se mladých dospělých: „Neplatí, že kardiovaskulární riziko mladých je vždy nízké, že statiny nemá smysl dávat v kontextu nízkého rizika nebo že u mladších pacientů není dosažení nízké koncentrace LDL cholesterolu nutné,“ uvedl a dodal, že Česko patří z pohledu prevalence KV rizikových faktorů bohužel stále k vedoucím evropským zemím a rizikové jsou u nás zhusta i osoby mladší čtyřiceti let. Praktickým problémem je, že tradiční tabulky SCORE nerozlišují u těchto jedinců KV riziko dostatečně citlivě. Může se tak zdát, že například čtyřicetiletý kuřák s dyslipidémií a hypertenzí významně vyššímu desetiletému riziku nečelí. „My ale chceme, aby se dnešní čtyřicátníci a padesátníci dožívali vyššího věku v dobré kondici a prožili většinu svého života ve zdraví. Zdá se, že toho zatím nedokážeme dosáhnout tím, že by tito lidé adherovali od mladšího věku k dietním a režimovým opatřením,“ konstatoval prof. Vrablík. Bohužel u velké části české populace navíc dochází ke kumulaci rizikových faktorů, která násobí KV riziko – česká epidemiologická studie post‑MONICA ukázala, že až 85 procent hypertoniků má také dyslipidémii. Ví se přitom, např. ze studie ASCOT Legacy, že simultánní intervence hypertenze a dyslipidémie násobně snižuje KV riziko, a bylo také prokázáno, že současná intervence více rizikových faktorů zlepšuje adherenci nemocných.

Co tedy podle prof. Vrablíka dělat? Zásadními prvními kroky jsou časná identifikace rizik a časné zahájení léčby, ideálně fixními kombinacemi, pokud je třeba ovlivnit více diagnóz najednou. „Všímejme si rizikových faktorů i u mladších. Jejich tlak každým rokem zničí část cévního systému. Důsledkem je progrese aterosklerózy, která je tím rychlejší, čím vyšší jsou koncentrace aterogenních lipoproteinů a hodnoty krevního tlaku, čím více je vykouřených cigaret a čím horší je inzulinová senzitivita,“ zdůraznil prof. Vrablík a svá slova ilustroval známým grafem kumulativního působení vysokého LDL cholesterolu (LDL‑C) během lidského života na riziko vzniku ischemické choroby srdeční (Nordestgaard BG et al., Eur Heart J 2013). Toto riziko stoupá významně při dosažení kumulativní expozice LDL‑C ve výši 150 mmol/l. Běžná populace této expozice dosahuje kolem 55. roku věku, proto je nutné působit už na mladší jedince.


Jak a kdy využít cévní věk?

„Hodnocení cévního věku je velice dobrým nástrojem, jak našim pacientům, a právě i těm mladším, ukázat, jak na tom jejich cévy biologicky jsou ve vztahu ke kalendářnímu věku. Můžeme na něm ale také demonstrovat možnost návratu v čase, pokud se podaří eliminovat rozhodující rizikové faktory,“ řekl prof. Vrablík.

Cévní věk lze posuzovat pomocí několika neinvazivních metod. Osvědčeným postupem je hodnocení arteriální tuhosti, při níž se měří rychlost karoticko‑femorální pulsní vlny (PWV, v m/s), jež hodnotí časové zpoždění mezi začátkem systolické vlny v oblasti karotické a femorální vlny a vzdálenost obou míst. Čím tužší a méně elastická je stěna tepen, tím rychlejší je vedení vlny. Pružnost tepen klesá s věkem a s věkem naopak stoupá rychlost pulsní vlny. „Je to metoda, kterou mnohé ambulance disponují, nicméně zdaleka ne všechny, a také to není metoda, kterou bychom chtěli a mohli nabízet úplně všem pacientům. Toto vyšetření navíc trvá dlouho a musí být v zájmu co nejpřesnějšího výsledku standardizováno,“ popsal limitace PWV prof. Vrablík. Další metodou hodnocení cévního věku je měření intimo‑mediální tloušťky – IMT (> 0,9 mm) a ABI (indexu kotník–paže), tedy poměru systolického TK na kotníku a paži (< 0,9).

Dobrým nástrojem odhadu cévního věku, který doporučila Evropská kardiologická společnost (ESC) už roku 2011, mohou ale být i tabulky SCORE. Ty navíc dokáží velmi dobře demonstrovat, že desetileté KV riziko již zmíněného čtyřicetiletého kuřáka s rizikovým faktorem hypertenze a hypercholesterolémie je stejné, čtyřprocentní, jako riziko šedesátiletého muže bez rizikových faktorů – cévní věk čtyřicetiletého kuřáka je tedy 60 let. To už je podle prof. Vrablíka informace pro pacienta názorná a zvyšuje se šance, že se zamyslí nad svým zdravotním stavem a svými rizikovými faktory. Cuende JI et al. (Rev Esp Cardiol 2016) testoval na kohortě nemocných s rizikovými faktory dyslipidémie a hypertenze, jakým způsobem budou mít kontrolované rizikové faktory v závislosti na tom, zda jim bude poskytnuta standardní edukace, edukace pomocí tabulek SCORE, nebo edukace pomocí konceptu cévního věku. Strategie cévního věku měla dvojnásobně lepší efekt na klinické výsledky než standardní edukace. Ukázalo se, že tento koncept je mnohem stravitelnější, srozumitelnější a ze všech použitých strategií nejlépe demonstruje naléhavost potřeby něco s rizikovým profilem udělat.

Stanovení cévního věku se provádí tak, že lékař srovná věk vyšetřovaného s věkem osoby se stejným vypočteným rizikem dle SCORE při optimální konstelaci rizikových faktorů. Ještě lepší variantou je ale kombinace tabulek SCORE s grafem, který má křivku cévního věku na vodorovné ose a na svislé ose pak absolutní riziko dle SCORE v procentech (Cuende JI et al., Eur Heart J 2010). Do grafu lze názorně zanést současný cévní věk pacienta a při dalších kontrolách pak jeho změny v závislosti na snižování KV rizika. Nejpraktičtější jsou ovšem tabulky, které připomínají SCORE, ale jsou adaptovány na cévní věk, který je v nich už rovnou odečtený (Cuende JI, Rev Esp Cardiol 2016).


Neztrácet čas

Pacienti často lékaře přemlouvají, že svůj životní styl zaručeně změní do příští návštěvy. „Takové slibování může trvat dlouhé měsíce, pokud na ně lékaři přistoupí. My ale nemáme čas ztrácet čas. Pokud se efekt režimových opatření nedostaví do tří až šesti měsíců, nemá se dál čekat, ale jednat. Včasná intervence hypertenze a dyslipidémie je zásadní pro ovlivnění cévního stáří. Faktor času akcentují ostatně i nová evropská doporučení,“ zdůraznil prof. Vrablík. Z genetických studií je totiž známo, že osoby, které mají na genetickém podkladě celoživotně nižší koncentrace aterogenních lipidů a hodnoty krevního tlaku, mají významně nižší riziko cévních příhod a dostávají se na pouhých 20 procent rizika těch, kteří tyto genetické výhody nemají. Je však možné stejného benefitu dosáhnout léčbou? „Zdá se, že ano. Čím déle intervenujeme, tím markantnější a více prohlubující se je efekt. A naopak, čím déle odkládáme rozhodnutí o farmakoterapii, tím menšího účinku můžeme v důsledku dosáhnout,“ odpovídá prof. Vrablík. Velice zajímavé informace v tomto směru nabízejí výsledky sledování pacientů z intervenčních studií (např. WOSCOPS a ASCOT Legacy) s odstupem 15–20 let. Po skončení těchto studií dostali i ti, kteří byli na placebu, aktivní studijní léčbu, aby se zdokumentoval jejich pohyb po trajektorii nemocných, kteří tuto terapii dostávali už od začátku. Ukázalo se, že osoby původně na placebu už nikdy své souputníky na aktivní léčbě v redukci KV rizika nedohnali. Jinými slovy, odložení zahájení terapie vede každým dalším rokem ke ztrátě, kterou se už nepodaří vykompenzovat.


Agrese není nutná, důslednost ano

U mladších rizikových osob je tedy jednoznačně důležité intervenovat včas. Zvyšují se tak šance na delší život ve zdraví více, než kdyby se začalo později. „Výhodou intervenování v tomto věku je, že nemusíme být úplně agresivní. U mladších jedinců neaspirujeme na dosažení nejtěsnější kontroly dyslipidémie, bude stačit dosažení konzervativních hodnot LDL cholesterolu pod 3,0 nebo pod 2,5 mmol/l. Přesto, bude‑li to dlouhodobé, můžeme počítat s dramatickým ovlivněním prognózy,“ zdůraznil prof. Vrablík. U osob v kategorii nízkého a středního rizika tedy není nutná přísnost, na druhou stranu ale není správné mávnout rukou nad hodnotami LDL‑C 4 a více mmol/l u člověka, který má třeba konkomitantní arteriální hypertenzi. Prof. Vrablík poznamenal, že hypertenzi si lékaři zvykli léčit poměrně agresivně už od iniciálních fází, ale u dyslipidémie mnohdy ještě váhají: „Přitom víme, že když hypolipidemickou léčbu zahájíme současně s léčbou hypertenze, pomůžeme pacientovi zlepšit adherenci o 30 procent, než když budeme zahajovat léčbu sekvenčně. Navíc tím naplníme nové postuláty doporučených postupů, abychom ke kontrole rizikových faktorů dospěli už v tříměsíčním časovém intervalu.“

Současná léčba dyslipidémie a hypertenze otevírá ideální prostor pro využití fixní kombinace. Obsahuje velmi dobře kombinovatelné léky na snížení krevního tlaku a cholesterolu s dlouhým poločasem, které lze podávat v kteroukoli denní dobu a pouze jednou denně. „Změny lipidového spektra jsou srovnatelné bez ohledu na dobu užití léku, lze tedy přihlížet k preferencím pacientů – u mladších a rizikových nemocných je velmi podstatné, aby jim léčba vyhovovala, a adherence tak byla co nejlepší,“ uzavřel prof. Vrablík.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky