Brněnské onkologické dny virtuálně. Paliativní péče v době covidové

Zásadní podle něho je si uvědomit, že onemocnění COVID‑19 vytvořilo jak na jaře, tak nyní v podzimních měsících nový kontext pro zvažování poměru riziko/ benefit protinádorové léčby u pokročilých nádorů, čemuž odpovídají i nejnovější doporučení European Society for Medical Oncology (ESMO) 2020. Zvláště u vyšších linií léčby již na jaře lékaři často vyhodnotili, že u rizika došlo k jeho navýšení kvůli možné nákaze koronavirovou infekcí hrozící při potřebě častého docházení do nemocnice. To vedlo k tomu, že u většího počtu pacientů v této fázi léčby byla protinádorová paliativní léčba onkology dočasně přerušena nebo ukončena a pacienti byli převedeni do režimu symptomatické paliativní péče. Ta byla následně zajištěna z velké části formou distanční komunikace a se zvýšenými nároky zejména na primární a komunitní péči.

„Je třeba si uvědomit, že mluvíme o skupině pacientů, kteří v pandemii COVID‑19, kdy je dostupnost některých služeb omezená, jsou klinicky nestabilní a trpí řadou akutních symptomů, které vyžadují včasné kvalifikované zhodnocení a léčbu. To, že jim byla ukončena léčba, se často dozvěděli telefonicky, pro většinu z nich to znamenalo psychicky frustrující a náročnou situaci. Ukázalo se, že právě v takovýchto situacích je potřeba komunikační a psychosociální podpory pacientů i jejich blízkých velmi výrazná,“ popisuje MUDr. Sláma.

K nejčastějším akutním problémům a klinickým situacím v onkologické paliativní péči, a to nejen v situaci koronavirové pandemie, patří:

• syndrom míšního útlaku,
• hrozící patologické fraktury,
• silná bolest (7–10/10) při nastavené analgetické medikaci,
• silná a narůstající dušnost (7–10/10),
• symptomy maligní střevní obstrukce,
• silná nauzea a zvracení,
• symptomy naznačující možnou přítomnost mozkových metastáz,
• závažná krvácení,
• biliární obstrukce,
• symptomy suspektní hluboké žilní trombózy,
• nově vzniklé agitované delirium, stavy zmatenosti,
• těžký emoční distres pacienta s aktivní suicidiální ideací,
• těžký emoční distres pečující rodiny.

„Jde o stavy, které jsou pro pacienty a rodiny zdrojem velkého utrpení. Přicházejí akutně a vyžadují rychlé kvalifikované zhodnocení a intervenci. To, jak k těmto problémům bude přistupovat, má velký vliv na délku a kvalitu života pacientů, protože i pacienti na symptomatické péči mohou zemřít předčasně,“ uvedl MUDr. Sláma.

Se zvláštní naléhavostí se proto podle něho v této nelehké době otevírá otázka, kdo je ten, kdo by měl tyto potíže řešit, na koho by se pacienti, u nichž byla ukončena protinádorová léčba, mají obracet? Je to jejich onkolog, praktický lékař nebo hospicové zařízení či někdo jiný? Další otázkou je, kde by měla tato péče probíhat. „Samozřejmě v covidovém čase je naše maximální snaha řešit problémy telefonicky nebo ambulantně, nejlépe v domácím prostředí. Tak, aby pokud možno pacienti nemuseli do zdravotnických zařízení a nemuseli ani cestovat,“ dodává.

Využití telemedicíny v onkologické paliativní péči

Již v jarním náročném období došlo k rozvoji a ke zintenzivnění využívání možností telemedicíny. Běžnou se stala telefonická, někde i skypová komunikace a konference s pacienty a jejich rodinami. Takováto komunikace má řadu výhod, distančně formou videokonference lze hodnotit symptomy, lze upravovat medikaci, je možné pacientovi pomáhat s vysvětlením celkové situace atd. Zároveň se však jako velký problém ukázalo, jak složité je, když o stavu pacienta referují jeho rodinní příslušníci, kteří často promítají do reportování i svoji frustraci a úzkost z celé situace. Právě tyto nepřekvapivé a již dříve známé limity distanční komunikace se v covidovém čase ukázaly jako velmi významné.

Plně se prokázal i potenciál elektronických receptů, kterých se začalo hojně využívat. I když i zde je zřejmý zádrhel, který odborníci chtějí řešit co nejdříve. Doposud totiž nelze formou e‑receptů posílat recepty na opioidy, které však právě v onkologické paliativní péči patří ke klíčovým lékům.

Lékaři by i nyní ocenili vstřícný krok zdravotních pojišťoven, které v jarní vlně onemocnění COVID‑19 umožnily telefonické konzultace vykazovat jako cílené vyšetření. Jak MUDr. Sláma uvedl, pro podzimní měsíce již VZP vytvořila tři nové výkony, které právě tuto distanční komunikaci umožňují. Nově např. distanční komunikaci specialisty nebo psychologa a psychiatra hodnotí bodově, takže není problém tuto ambulantní činnost vykazovat.

Dalším pokrokem, k němuž v době covidové krize došlo, je intenzivnější spolupráce s komunitní péčí, zejména s mobilními a lůžkovými hospici. „Zde bych rád pochválil hospice, které v jarních měsících byly snad jediným zdravotnickým zařízením, které opravdu umožňovalo rodinám pacientů v terminálním stadiu onemocnění návštěvy. Hodně jsme v té době také komunikovali s praktickými lékaři, na které byl naložen velký díl paliativní agendy, a s regionálními zdravotnickými zařízeními, kde řada pacientů na symptomatické paliativní péči končila,“ hodnotí uplynulé období MUDr. Sláma.

Jak dodává, důležitým krokem v této nelehké době bylo i vytvoření Klinických doporučení k paliativní péči a péči o pacienty s COVID‑19 (www.paliativnimedicina. cz). Najít zde lze stručné „evidence based“ symptomatické manuály, které ukazují, jak řešit nejčastější symptomy pokročilého onemocnění právě v kontextu onemocnění COVID‑19. Jedná se např. o symptomatickou léčbu kašle, symptomatickou léčbu dušnosti, léčbu úzkosti u pacientů v paliativním režimu péče, o zásady telefonické krizové intervence nebo kontrolovanou terminální sedaci pro refrakterní symptomy atd.

„Vytvořili jsme také instruktážní videa, která pracovala i s modelem, že by některé činnosti, které jinak vykonávají zdravotní sestry, museli v domácím prostředí provádět i laici. Jedná se např. o instruktážní videa o tom, jak zavádět subkutánní kanylu, jak aplikovat léky, měnit opiátovou náplast, ale i o tom, jak vypadá úmrtí a co v takové situaci dělat,“ popisuje MUDr. Sláma s tím, že vysoký počet zhlédnutí těchto videí určitě svědčí o jejich potřebnosti.

Výzvy a poučení z jarních měsíců

Z jarních měsíců jsou do současné obtížné situace určitě přínosem zkušenosti s využíváním telemedicíny a výzvou je další rozvoj např. reportování symptomů nebo rozvoj možností videokonferencí. Zapotřebí je také zapracovat na rozšíření možnosti e‑receptů i na opioidy. „Určitě je také potřeba edukovat zdravotníky, kteří budou nyní např. v regionálních zdravotnických zařízeních častěji přicházet do kontaktu s onkologickými pacienty, o krizové intervenci, o komunikaci a managementu symptomů. Domníváme se, že bude potřeba i systematicky pracovat na tom, aby zde byla funkční síť mobilní specializované paliativní péče v každém okrese, která bude schopna i ty klinicky nestabilní pacienty udržet doma bez nutnosti přecházet do zdravotnického zařízení. Podobně by v každé nemocnici měla být vytvořena konziliární paliativní služba s tímto záměrem,“ uzavřel MUDr. Sláma.

Zdroj: MT