Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 27. listopad 2020 | Svátek má Xenie
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Nové horizonty v léčbě psoriázy

Nové horizonty v léčbě psoriázy

Medical Tribune 22/2020
16.11.2020 11:52
Zdroj: MT
Autor: kol

Letošní 29. kongres European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) se konal virtuálně od 29. do 31. října. V rámci bohatého programu byla pozornost věnována i psoriáze. Nevratné a dlouhodobé poškození zdraví, které s sebou nekontrolovaná psoriáza přináší, vede ke kumulativnímu zhoršení kvality života nemocných. Aktuálním vývojem v oblasti léčby psoriázy a tím, čeho lze dnes díky ní u pacientů dosáhnout, a diskusí o klinickém potenciálu nejnovějších biologických léků, zejména monoklonálních protilátek proti interleukinu 23 (IL‑23), se 29. 10. zabývalo odborné sympozium podpořené společností AbbVie.


Zásadní zlom v léčbě psoriázy byl zaznamenán s nástupem biologických léků. Nejprve byla schválena anti‑TNF léčba etanerceptem, v roce 2006 přichází infliximab a o rok později adalimumab. V posledních deseti letech se objevují monoklonální protilátky cílené na interleukiny 12/23, 17 a nejnověji pak na interleukin 23. A právě ten podle všeho představuje hlavní regulační cytokin v patogenezi psoriázy, a jeho terapeutické zablokování tak zasahuje přímo v podstatě zánětlivých psoriatických procesů. „V posledních pěti letech došlo k zásadnímu rozvoji účinné léčby u biologických léků obecně, především pak u cílené léčby antagonisty interleukinu 23. Díky nim je dosahováno dlouhodobé clearance kůže jako u žádné dosud užívané terapie,“ zahájil prof. Richard Warren, University of Manchester, UK.

Psoriáza je chronické onemocnění se závažným dopadem na mnoho aspektů života pacienta. Ty jsou nejen fyzické, ale stále častěji se dnes hovoří o dopadech tohoto onemocnění na psychiku nemocného, které velmi negativně ovlivňují kvalitu jeho života. Oba tyto aspekty odrážejí současný trend clearance kůže, který se pro většinu pacientů stává tím nejdůležitějším cílem léčby.


Šance na změnu života pacientů s psoriázou

Značná fyzická zátěž onemocnění kůže vychází ze svědění, pálení, otoků i krvácení kůže vedoucího k bolesti. Tato nemoc je spojena i s řadou komorbidit, které kumulativně negativně ovlivňují kvalitu života pacientů. Mezi nejčastější patří artritida, deprese, metabolický syndrom, zánětlivé střevní onemocnění (IBD) a kardiovaskulární nemoci. „Toto vše, pokud není pod kontrolou, má obrovský dopad na fyzické zdraví pacienta. Časté zasažení rozsáhlých oblastí kůže, včetně pokožky hlavy, oblastí za ušima, na obličeji, na kolenou a dlaních nebo nehtech má ale také obrovský emocionální dopad na psychiku nemocného. Mnoho pacientů pod tíhou této zátěže trpí depresí, úzkostí a pocitem studu. Samozřejmě je zde i značný sociální dopad. Někteří pacienti žijí v kompletní izolaci, bez přátel, postupně ubývá jejich denních aktivit, včetně zájmů, sportu, a dopad se projevuje i na jejich zaměstnání nebo studiu,“ uvedl prof. Warren.

To vše má za následek kumulativní efekt řízený fyzickým a psychickým strádáním, které vede ke vzniku dalších komorbidit, fyzických i psychologických, a je navíc ovlivněno stigmatizací, nedostatečnou sociální podporou a neschopností tuto těžkou situaci zvládat. Nemocní se často uchylují ke kouření a alkoholu, aby např. zvládli svědění. To pak vede k dalšímu zvýšení rizika vzniku zejména kardiovaskulárních komorbidit spojených s tímto onemocněním.

„V případě, kdy je psoriáza neadekvátně léčena a pacient zažívá kumulativní nárůst zátěže onemocnění, bude méně odolný k tomu, aby situaci zvládal. Oproti tomu adekvátní intervence může naprosto změnit směřování pacientova života. Přitom nejde o pomalou záležitost, ale vzhledem k akumulaci všech faktorů může jít o poměrně rychlý masivní element, a pokud se nezasáhne včas, je pravděpodobné, že následky onemocnění může pacient nést po celý zbytek života,“ je přesvědčen prof. Warren, podle něhož je právě proto nezbytné pracovat s konceptem prevence a snažit se zakročit a zabránit této chronické kumulativní situaci.

Zejména u pacientů se středně závažnou a závažnou psoriázou je důležité časné zahájení léčby, aby se předešlo kumulativním následkům tohoto onemocnění, ať fyzickým, psychologickým, nebo sociálním. Jedním z prvních cílů léčby by měla být snaha o dosažení čisté nebo téměř čisté kůže. „Včasná a kvalitní intervence může změnit život pacienta a mít obrovský vliv na kvalitu jeho života. A domnívám se, že nyní se blížíme k milníkům terapie, které nám umožní dosáhnout vysněných cílů,“ dodává.

Jak se k tomu staví guidelines v průběhu času? Ještě v roce 2011 se o PASI 90/100 hovořilo pouze jako o možném dosažitelném cíli klinických studií, dnes je situace jiná. Vysoce efektivní léčba kombinovaná s léčbou k cíli, dosažení a udržení čisté kůže se staly základem k dosažení dlouhodobého zdraví s dobrou kvalitou života. Jak však odborníci připomínají, skutečně efektivní kontroly onemocnění může být dosaženo pouze správným užíváním dostupných terapií.


Jaké jsou aktuální šance k dosažení clearance kůže?

Lze dosáhnout tohoto cíle s dosud dostupnou terapií bez použití biologik? Podle dr. Melindy Gooderham, Queens University a Peterborough Regional Health Centre, Kanada, toho u některých pacientů dosáhnout lze, ale šance je mnohem nižší. Dosud používaná léčba metotrexátem, cyklosporinem, apremilastem nebo fototerapií podle ní není zdaleka tak efektivní. Hlavním problémem nebiologické léčby je míra přetrvávání terapeutických účinků léčby, která je v nejlepším případě po 12 měsících jen 50 procent.

„Problém spočívá v tom, že pokud u pacienta usilujeme o clearance kůže a trvalé zlepšení jeho stavu, musí na klasické terapii zůstat dlouhodobě, což často komplikují nežádoucí účinky (NÚ) této léčby. Právě ty bývají důvodem, proč terapii pacienti ještě v prvním roce ukončují. Fototerapie u někoho může mít výsledky lepší, ale i zde jsou limity. Tím nejpodstatnějším je dostupnost a časová náročnost při dojíždění do center (kterých je omezený počet) a absolvování léčby (viz tabulku 1).

Prezentována byla také data z reálné praxe ukazující účinnost a bezpečnost léčby spolu se spokojeností a přetrváváním efektu léčby, které jsou indikátory pro úspěšnost terapie. Křivky přetrvání efektu konvenční systémové terapie předepsané v první nebo druhé linii léčby u pacientů se středně závažnou až závažnou psoriázou ukazují rychlý pokles účinnosti terapie v prvním roce, kdy i přes 50 procent nemocných ukončuje léčbu. Nejčastějším důvodem ukončení terapie jsou nežádoucí účinky (acitretin 38,1 %, cyklosporin A 57,9 %, estery kyseliny fumarové 42,4 %, metotrexát 39,7 %). Dalším častým důvodem ukončení léčby je neúčinnost terapie (acitretin 34,9 %, cyklosporin A 26,3 %, estery kyseliny fumarové 20,9 %, metotrexát 21,3 %).

Bezpečnostní profil léčby je samozřejmě nutné sledovat i při volbě biologického léku, i když, jak dr. Gooderham uvádí, závažných NÚ je u této léčby podstatně méně:

Inhibitory TNFα: závažné infekce, malignity, reaktivace TB, neurologická onemocnění zejména demyelinizačního typu, zhoršení srdečního selhání, hematologická reakce, imunizace (živé vakcíny), autoimunitní onemocnění (lupus‑like syndrom), hypersenzitivita nebo alergické reakce.

Inhibitor IL‑12/23: infekce, reaktivace prodělané TB, malignity, imunizace (živé vakcíny), hypersenzitivita, RPLS (reversible posterior leukoencephalopathy syndrome).

Inhibitory IL‑17: infekce včetně Candida, ‚ reaktivace IBD, imunizace (živé vakcíny), alergické reakce v místě vpichu.

Inhibitory IL‑23: infekce, imunizace (živé vakcíny). Celkově jsou biologika klasifikována jako bezpečná, byť je u některých léků třeba mít na mysli určitá specifika a podle nich je pro konkrétního pacienta volit. Oproti konvenční systémové terapii mají však biologika podstatně vyšší dobu přetrvávání efektu léčby. To jednoznačně potvrzují i výsledky studie SAHARA porovnávající biologickou terapii (n = 371) s konvenční léčbou (n = 181). Data také ukazují, že nejčetnějším důvodem u pacientů, kteří přerušili léčbu biologiky, byla nedostatečná účinnost terapie (infliximab 33,3 %, adalimumab 70 %, etanercept 76 %, ustekinumab 65,4 %), ale jen velmi málo pacientů ukončilo léčbu kvůli NÚ (adalimumab 7,5 %, etanercept 8 %).

„Budeme‑li balancovat účinnost a tolerabilitu, protože ta je velmi podstatná, mnohé napoví síťová (‚network‘) metaanalýza (NMA) jedenácti aktuálně používaných léků (62 center, 44 000 pacientů), která porovnává účinnost mezi 12.–16. týdnem léčby a tolerabilitu terapie. Jako lék, který prokázal největší účinnost a zároveň byl nejlépe tolerován, se ukázal být IL‑23 risankizumab, následovaný s odstupem guselkumabem a secukinumabem. Na opačném konci spektra, tedy nejméně účinnými a zároveň i nejméně tolerovanými léky jsou etanercept a metotrexát. K lékům, které mají sice vysokou účinnost, ale nízkou tolerabilitu, patří ixekizumab a infliximab,“ vysvětlila výsledky analýzy dr. Gooderham.


Srovnávacích studií biologik přibývá

Jak se přednášející shodli, i když není dostatek klinických dat pro konvenční léčbu, ta, která jsou k dispozici, naznačují, že touto terapií nebylo nikdy dosaženo plné kontroly onemocnění s dobře tolerovanou léčbou. „Proto se budeme dívat na lépe tolerovanou a skutečně efektivní léčbu a jak stanoveného cíle dosáhnout. Data z NMA jasně ukazují, že biologika jsou lepší než klasická systémová léčba i že mezi jednotlivými biologickými léky jsou jasné rozdíly,“ uvedl prof. Warren. Právě na rozdíly mezi jednotlivými biologiky se zaměřují „head‑ ‑to‑head“ srovnávací studie, např. studie porovnávající inhibitory IL‑23 a IL‑17 (viz tabulku 2).


Bezpečnostní profil při porovnání risankizumabu se secukinumabem byl velmi obdobný, největší rozdíl byl ve výskytu NÚ vedoucích k přerušení léčby (risankizumab 1,1 % vs. secukinumab 6,7 %). Nepodstatné rozdíly týkající se bezpečnostního profilu byly i při porovnání guselkumabu se secukinumabem a ixekizumabu s guselkumabem (zde byl pouze vyšší počet reakcí v místě vpichu injekce u ixekizumabu).

„To, o co se především snažíme, je dlouhodobá kontrola onemocnění. Domnívám se, že dvě prezentované studie IMMerge a ECLIPSE ukazují velmi jasný trend a jasné výsledky léčby, minimálně v porovnání se secukinumabem, kde risankizumab i guselkumab potvrdily z dlouhodobého hlediska lepší výsledky. Je zřejmé, že inhibice IL‑23 je tou správnou cestou k úspěšné léčbě plakové psoriázy. Zajímavá jsou bezesporu i data studie IXORA, avšak bohužel nevíme, co se děje po 24. týdnu. Je zřejmé, že ixekizumab je vysoce efektivní inhibitor IL‑17, ale neznáme další data,“ dodává prof. Warren.

Prezentovány byly i výsledky síťové („network“) metaanalýzy sponzorované společností AbbVie porovnávající PASI 75, PASI 90 a PASI 100 při dlouhodobé léčbě (přibližně jeden rok) aktuálně používanými léky. I zde je zřejmá vyšší účinnost biologik, zejména látek blokujících interleukin 17 a 23, kde lze po roční léčbě dosáhnout PASI 90 u 70 až 90 procent pacientů, a dokonce PASI 100 u 40 až 60 procent léčených. Jak prof. Warren zdůrazňuje, důležité je dosažení clearance kůže, ale neméně významné je tento stav dlouhodobě udržet. Data studie LIMMitless potvrzují dlouhodobou účinnost léčby risankizumabem i po 2,5 roku (PASI 90 84 %, PASI 100 54 %) a to je pro pacienty a kvalitu jejich života velmi důležité.


Změna života pacientů: dnes a zítra

Z hlediska pacienta jsou ale klinické studie jen část úspěchu. „Z pacientských registrů víme, že na 30 procent pacientů se do klinických studií vůbec nedostane, což je smutné. Data pro antagonisty IL‑23 jsou ale tak silná, že začneme‑li sledovat, co je již nyní zřejmě a porovnávat s antagonisty IL‑17, můžeme predikovat budoucnost. Dovedu si představit, že lépe účinkující inhibitory IL‑23 bude mít pravděpodobně lepší perzistenci, tedy vyšší účinnost, vyšší tolerabilitu i dlouhodobější efekt léčby a data studie LIMMitless nám ukazují, co můžeme od léků, jako je risankizumab, v budoucnu očekávat,“ shrnul prof. Warren. V loňském roce Evropská léková agentura (EMA) schválila risankizumab pro léčbu středně těžké až těžké ložiskové psoriázy u dospělých pacientů, kteří jsou kandidáty na systémovou léčbu.

Jak připomněla dr. Gooderham, vedle volby správné léčby je třeba dbát na to, aby lékaři nepřehlíželi nejrůznější symptomy a přidružené problémy. „Vždy musíme mít na mysli, že fyzické projevy jsou jen jednou částí psoriázy. Psychologické potíže jsou často její velmi závažnou součástí a neměly by se přehlížet,“ dodala s tím, že důležitá je:

  • správně zvolená léčba;
  • pravidelná kontrola senzitivních psoriatických oblastí;
  • vyšetření rizik psychologických komorbidit;
  • používat screeningové nástroje, např. PRO, DLQI a další k odhalení jiných častých komorbidit;
  • průběžně s pacientem komunikovat a zjišťovat, jak léčbu zvládá;
  • setrvat v komunikaci s pacientem, podporovat ho v léčbě a edukovat ohledně benefitu včas zahájené léčby.

Tolik diskutovaná a stále častěji požadovaná clearance kůže hraje z psychologického hlediska obrovskou roli, dodá pocit sebejistoty a zásadně změní kvalitu života nemocného. Posledních 15 let výzkumu znamenalo přelom. „Dříve žádné léky, díky nimž by bylo možné dosáhnout kompletní clearance kůže, nebyly, mířili jsme maximálně k 30–40procentnímu zlepšení, pohybovali jsme se na PASI 75. Další rozdíl je intenzita léčby. I když cyklosporin je skvělý lék a mnoha pacientům vyhovuje, je to však lék toxický. Oproti tomu biologika, o nichž toho víme stále víc, zejména pak antagonisté IL‑23, nevykazují žádné závažné NÚ,“ uvedl prof. Warren.

V roce 2020 sice nemáme univerzální lék, který by byl vhodný absolutně pro každého, máme ale léky, které pro signifikantní většinu nemocných znamenají fantastickou změnu – dosažení clearance kůže a potenciální dlouhodobou odpověď na léčbu, což pomůže zásadně změnit dopad onemocnění na další život pacienta a významně zlepšit kvalitu jeho života.

Současnou situaci ovlivnil také COVID‑19, díky němuž došlo k rozvoji virtuálních možností sběru dat. Virtuální komunikace s pacientem se stává častější, více se využívá zasílání dotazníků pacientovi elektronickou cestou. Ten je vyplní před návštěvou ordinace, což ušetří čas, a při kontrole se lze zaměřit již na konkrétní problémy místo vyplňování formulářů. „Pacienti s psoriázou se často mají problém vyjádřit, jsou nervózní, obávají se, stydí se, nevědí, zda existuje něco, co by jim mohlo pomoci. Naše práce je použít nástroje, které dnes již máme, a většinu našich pacientů můžeme léčit velmi efektivně,“ věří dr. Gooderham. Jak se oba lékaři shodují, data dokazují, že ty nejúčinnější léky dávají dnes lékařům možnost zlepšit kvalitu života pacientů a zabránit rozvoji řady komorbidit. Pro efektivní a pokud možno včasnou intervenci je třeba se zaměřit na několik aspektů:

  • Rychle dosáhnout kompletní clearance kůže a výsledek léčby dlouhodobě udržet.
  • Edukovat další zdravotnický personál, jak může intervenovat a změnit trajektorii pacientova života.
  • Vnímat dosažení kompletní clearance kůže jako dnes již dosažitelný cíl.
  • Využívat dosavadních znalostí v oblasti patofyziologie psoriázy v pochopení rozdílu mezi různými léky a znalosti využít v edukaci pacienta k jeho informovanému rozhodování o léčbě.
  • Změny v praxi mohou být dosaženy stanovováním si ambiciózních cílů a proaktivní optimalizací léčby k jejich dosažení.
  • V praxi pomůže více sebejistoty při stanovování ambiciózních cílů, jejich pravidelné monitorování a optimalizace léčby v případě, nejsou‑li tyto cíle dosaženy.


Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky