Konziliární paliativní týmy zkracují hospitalizaci

• Co se za uplynulý více než rok fungování projektu již podařilo a co naopak oproti očekávání pokulhává?

Důležité je, že reálně funguje sedm týmů, které pomáhají pacientům, jejich rodinám a primárním ošetřujícím týmům v tom, jak se rozhodovat, jak léčit symptomy a jak péči zajistit organizačně. Co se naopak zadrhlo, a to vysloveně v souvislosti s koronavirem, je zpracování potřebných dat o tom, co týmy poskytují. To měl provést ÚZIS, který je ale kapacitně zcela vytížen a vyblokován agendou kolem COVID‑19. Nemáme tudíž průběžná, natož pak finální data o tom, co týmy dělají, kolik to stojí, kolik intervencí je potřeba atd.

• Jak se toto přerušení nebo pozdržení odrazí v praxi? Znamená to zánik fungujících týmů?

Data jsou pravidelně i nadále sbírána, jen se dostáváme do skluzu. Tato data a jejich analýza jsou pochopitelně předpokladem pro jednání se zdravotními pojišťovnami o tom, jak má být tato péče hrazena. V tomto ohledu jsme se dostali do zásadního skluzu, kdy se pilotní projekt chýlí ke konci, financování pilotních týmů z projektu skončí v únoru 2021, ale úhrada ZP pro tuto službu dojednána není.

V rámci projektu běží dvojí vykazování, jednak popis toho, co týmy dělají, který je pravidelně reportován i zdravotním pojišťovnám, a s těmi jsme se nad průběžnými daty, která byla převážně o nákladové stránce, potkali. Nemáme ale data o výstupu, tedy jak se tato péče promítla do spokojenosti, kvality života pacientů. Tato průběžná data, původně plánovaná na jaro tohoto roku, zpracována nejsou. Hlavně tedy ale nemáme potřebná data, na jejichž základě by bylo možné modelovat úhradu této péče.

• Lze alespoň odhadnout, co dosavadní data naznačují?

Určitě ukazují, že konziliární služba takovéhoto multidisciplinárního týmu má významný vliv na to, jak je následně u pacientů řešena bolest a další symptomy, a má významný vliv i na to, jak jsou komunikována některá závažná témata, jak probíhá rozhodování o tom, co by si pacienti přáli nebo naopak nepřáli. Ukazuje se, že tam, kde tento tým funguje, dochází ke zkracování hospitalizace, a to proto, že se podaří rychleji zorganizovat navazující péči, např. překlad do hospice nebo domácího prostředí. V tom vidíme velký potenciál a je to argument, u něhož předpokládáme, že by mohl být zajímavý jak pro nemocnice, tak pro plátce péče. Ukazuje se, že existuje určitá infrastruktura, která péči zefektivní tím, že s pacientem a jeho rodinou věci rozumně a efektivně vykomunikuje, a pacient se dřív dostává do domácího prostředí nebo jiné navazující péče, než by tomu bylo při standardním postupu, kdy to organizuje ošetřující lékař v rámci své rutinní činnosti.

• Jaká je tedy budoucnost existujících sedmi paliativních týmů, kterým spolu s ukončením projektu skončí i finanční podpora?

Naší snahou byla ve spolupráci s ministerstvem a pojišťovnami dostat tuto péči již do úhradové vyhlášky pro rok 2021, aby tato zdravotní služba mohla být hrazena. Ale právě pro zmíněný nedostatek dat a neprodiskutovanost systémových otázek to ZP odmítly. Domluvili jsme se však, že v následujících týdnech by mělo (v návaznosti na memorandum z roku 2019) vzniknout memorandum mezi MZ, ZP a Českou společností paliativní medicíny ČLS JEP, v němž bude deklarováno, a ZP to předběžně slíbily, že i v roce 2021 činnost sedmi pilotních týmů bude i nadále hrazena, a tyto týmy tudíž nezaniknou. Nepůjde o systémovou úhradu této péče, ale pouze o úhradu práce stávajících sedmi pilotních týmů. Příští rok nás tedy čeká promyslet a zrealizovat zařazení této péče obecně do systému. Toto nové memorandum by mělo být příslibem dalšího řešení zařazení práce konziliárních paliativních týmů do nemocnic i závazek úhrady pro sedm týmů v roce 2021.

• Co konkrétně si od tohoto projektu slibujete?

Věřím, že potřeba paliativních týmů v nemocnicích objektivně existuje, a od projektu si slibuji, že vytvoří podmínky, aby tato činnost nebyla vnímána jako něco extra, nadstandardního, dostupného jen v některých nemocnicích, kde pracují zvlášť motivovaní a „osvícení“ jedinci. Abychom se o této péči začali bavit jako o něčem, co je u závažně nemocných pacientů a pacientů v závěru života nedílnou součástí standardní péče. Jsme přesvědčeni, že integrace paliativní péče je u těchto pacientů postupem lege artis, a není‑li dostupná, jde v kontextu nemocnice o péči nedostatečnou, non lege artis. Věřím, že projekt přispěje k tomu, aby na otázku paliativní péče nemocnice začaly takto pohlížet a tato multidisciplinární týmová služba začala v nemocnicích být rozvíjena, a to s úhradou ze strany zdravotních pojišťoven.

• Co se zatím ukázalo být pro fungování konziliárních týmů největší problém? Na co budou podle vás nemocnice při budování těchto týmů nejčastěji narážet?

Rovin, kde mohou vznikat závažné problémy, je několik. Tou první je, že koncept spolupráce primárního týmu s týmem specializované paliativní péče je relativně nový, a to jak pro lékaře, tak pro sestry. A dovedu si představit, že v první fázi může vyvolat rozpaky a otázku, zda takovou péči vůbec potřebujeme, či dokonce přímo odmítavý postoj, že paliativní péči již dávno sami a dobře děláme a paliativní tým takovéhoto typu nepotřebujeme. Na toto počáteční nepochopení a nejasnost, k jakým klinickým situacím a k jakým pacientům má být paliativní tým zván, některé pilotní týmy zpočátku často narážely. Ukazuje se, že právě např. indikace k intervenci paliativního týmu nemohou být jen záležitostí ministerské vyhlášky nebo úhradových pravidel, ale výsledkem vnitronemocniční komunikace mezi konziliárním týmem a primárními týmy nemocnic, v jejímž rámci jsou dobře vyjasněny kompetence a pravidla spolupráce. Takže například to, co řeší sám ošetřující onkolog nebo internista a primární tým a k jakým agendám má zvát specializovaný paliativní tým, se může mezi jednotlivými nemocnicemi lišit. Výše zmíněné problémy ale považuji za porodní bolesti, které jsou při společné vůli o nejlepší možnou péči o pacienty řešitelné. Znamená to ale, že integrace paliativních týmů do „živého organismu“ nemocnic je postupný proces.

Druhá úroveň problému vychází z toho, v jaké situaci se naše zdravotnictví nachází při obecném nedostatku sester a lékařů a zatím stále velmi malém počtu paliativních specialistů. Je tedy pravděpodobné, že širší rozvoj těchto týmů bude narážet na kapacitní limity. Postavit takový tým znamená, že jsou k dispozici lidé, kteří se této problematice mají možnost v patřičném rozsahu věnovat. V některých nemocnicích se již o fungování těchto týmů pokoušejí i mimo pilotní projekt, ale vše funguje v režimu, že jde o nadšence, kteří na plný úvazek pracují na svém domovském oddělení a až ve svém volném čase dělají paliativní konzilia. Tento nadšenecký rozjezdový způsob je obdivuhodný, ale zároveň dlouhodobě neudržitelný. Je třeba realisticky vidět, že situace v nemocnicích je taková, že vedení nemůže lékaře najednou vyvázat, aby se mohli věnovat paliativní problematice. Totéž se týká sester, psychologů a sociálních pracovníků. Myslím, že právě nedostatek zdravotnických pracovníků bude tím největším problémem.

O třetí rovině problému jsem již hovořil. Je samozřejmé, že nemocnice budou mít zájem rozvíjet tuto činnost, pouze bude‑li hrazená. Pokud se tedy budeme ptát, co udělat pro zvýšení dostupnosti PP, úhrada je podmínka nutná, ale ne jediná, protože pak nastává limitace daná personálními možnostmi daných nemocnic.

• Do jaké míry a jak zasáhl COVID‑19 nejen do práce na projektu, ale i do běžné paliativní péče?

Vliv současné situace je několikerý. Na jednu stranu existuje v řadě nemocnic obecný záměr limitovat konzilia, aby lékaři z jednotlivých oddělení nepřecházeli na jiná, protože to může zvyšovat riziko přenosu koronavirové infekce. To se projevilo především v jarních měsících, kdy konziliární týmy byly najednou mnohem méně zvány na konzilia. Na druhou stranu tam, kde jsou tyto týmy již zavedenější, je najednou výrazně zvýšená poptávka třeba i formou telefonických konzultací, např. jak léčit symptomy pokročilého COVID‑19, jak pečovat o pacienty s těžkým průběhem, u kterých bylo rozhodnuto, že nepůjdou cestou intenzivní péče, ale jsou třeba na standardních odděleních a tam umírají. Česká společnost paliativní medicíny k tomu vydala edukační manuál pro lékaře a zdravotníky, jak řešit nejčastější symptomy pokročilého a terminálního onemocnění COVID‑19 (více na https://covid19.paliativnimedicina. cz/), který byl přijat s velkým zájmem. V praxi jsou zde tedy na jedné straně obavy, aby se konziliární tým někde vyskytoval, ale na druhé straně je po jeho práci i kvůli covidovým tématům větší poptávka. Zvýšený je i zájem o psychology v týmu, kteří by mohli být k dispozici frustrovaným rodinám pacientů. Izolace je velmi obtížná a zprostředkovaně i pro zdravotníky velmi zatěžující. Úzkostné rodiny často telefonují nejen kvůli informacím, ale potřebují až krizovou intervenci nebo podpůrnou psychologickou podporu. Psychologové konziliárních týmů jsou nyní značně vytíženi jako terapeuti a psychologičtí konzultanti právě pro rodiny pacientů, kteří aktuálně v nemocnicích leží.

Zdroj: MT