Časná léčba hypertenze a dyslipidémie ve vztahu k cévnímu věku
Lékaři připouštějí, že v praxi někdy nedokážou svým pacientům dostatečně vysvětlit kardiovaskulární riziko. Někdy je problém v nedostatku času, jindy je obtížné najít vhodné prostředky, kterými lze pacienty dostatečně motivovat. Ukazuje se, že koncept cévního věku může významně pomoci zlepšit adherenci k dlouhodobé léčbě hypertenze a dyslipidémie. Rychlá kompenzace těchto rizikových faktorů je zásadní pro ovlivnění kardiovaskulárního rizika nemocných a prodloužení života ve zdraví.
Dva stejně staří, padesátiletí muži, dva zcela rozdílné sonografické snímky karotid – první muž je nekuřák a štíhlý sportovec, jehož krevní tlak i koncentrace LDL cholesterolu (LDL‑C) dosahují normálních hodnot. Druhý muž kouří, je obézní, má diabetes 2. typu, jeho krevní tlak se pohybuje v hodnotách 178/96 mm Hg a koncentrace LDL‑C je 3,6 mmol/l. Jeho sonografický snímek tomu odpovídá – je na něm patrná difuzní ateroskleróza, zvýšená intimo‑mediální tloušťka a aterosklerotické pláty na společné karotidě.
Rozdílné prognózy obou pacientů názorně demonstruje tzv. EVA koncept (Early Vascular Aging), tedy koncept předčasného stárnutí tepen (viz graf). Jedinec, který nemá rizikové faktory, se pohybuje po ideální životní trajektorii – jeho biologický (cévní) věk odpovídá věku kalendářnímu. U osob, u kterých dochází k akumulaci tradičních kardiovaskulárních (KV) rizikových faktorů, se budou nůžky mezi kalendářním a cévním věkem čím dál strměji rozevírat. „Společný výskyt rizikových faktorů, jako je hypertenze a dyslipidémie, lze považovat za maligní, protože se jejich škodlivé účinky navzájem potencují,“ konstatoval prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., přednosta II. interní kliniky – kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze a předseda České kardiologické společnosti, na sympoziu konaném v rámci virtuální XXXVII. konference České společnosti pro hypertenzi. Dokládá to například práce z roku 2007 (Erhardt L. et al., Vasc Health Risc Manag.), podle níž mají osoby s hypertenzí a hypercholesterolémií až 11× vyšší riziko úmrtí na ICHS než jedinci s normotenzí a normálními hodnotami krevních lipidů. Vysoká koncentrace cholesterolu v krvi ale zasahuje i do relativního rizika cévních mozkových příhod (kde je zvykem přisuzovat negativní vliv především hypertenzi) – zvyšuje je až osmkrát (Asia Pacific Cohort Studies Collab., Circulation 2005). Jak uvedl prof. Linhart, koincidence obou rizikových faktorů, tedy hypertenze a dyslipidémie, je v české populaci bohužel častá a jejich ničím nerušené dlouhodobé působení dramaticky ovlivňuje prognózu nemocných. To potvrdila například velká studie UK Biobank (Ference BA et al., JAMA 2019), která mezi lety 2006 až 2010 zařadila téměř 440 000 účastníků, u nichž během sledovaného období (do roku 2018) došlo k 25 000 KV příhod. Osoby byly stratifikovány na základě 100 exomových variant spojených s koncentrací LDL‑C a 61 exomových variant spojených s výší krevního tlaku do čtyř základních skupin. V první byli jedinci, kteří vyhráli genetický „jackpot“, tedy měli celoživotně nižší krevní tlak i hodnoty LDL‑C. V druhé a třetí skupině byli lidé, kteří měli geneticky zvýšený vždy jen jeden rizikový faktor, a v poslední skupině se nacházeli jedinci s „černým Petrem“, tedy geneticky zvýšeným krevním tlakem i LDL‑C. Rozdíl hodnot mezi těmi, kteří akumulovali pozitivní exomové varianty, a těmi, kteří akumulovali ty negativní, nebyl dramatický (Δ LDL‑C mezi oběma skupinami byla jen 0,39 mmol/l a Δ sTK 2,9 mm Hg), nicméně tyto zdánlivě malé rozdíly se dramaticky projevily v ovlivnění celkového KV rizika – jednoduše proto, že měly šanci působit dlouhodobě. „Ti, kteří měli celoživotně nižší krevní tlak i cholesterol, měli o 39 procent nižší kardiovaskulární riziko než ti, kteří měli oba rizikové faktory zvýšené. Pokud se podíváme na asociaci mezi přepočtenými rozdíly LDL‑C na 1 mmol/l a systolického krevního tlaku na 10 mm Hg ve srovnání s referenční skupinou, pokles relativního rizika je až osmdesátiprocentní,“ vysvětlil prof. Linhart a doplnil, že z tohoto zjištění lze jasně odvodit, že časná intervence vysokého LDL‑C v krvi a arteriální hypertenze přináší zdravotní benefity (viz obrázek).
Tabulky SCORE trochu jinak
Podle slov prof. Linharta bývá v běžné praxi někdy obtížné vysvětlit pacientům jejich KV riziko dostatečně názorně. Někdy k tomu přispívá nedostatek času na edukaci, jindy lékaři narážejí třeba na to, že ke komunikaci často používané tabulky SCORE nejsou u mladších rizikových pacientů dostatečně citlivé. „Abychom naše pacienty získali ke spolupráci, což je pro úspěch léčby naprosto nezbytné, musíme jim tabulky SCORE překládat jiným způsobem, z hlediska jejich cévního věku,“ doporučil prof. Linhart. Podle SCORE má pacient čtyřicátník s vysokým krevním tlakem a cholesterolem desetileté riziko KV mortality „jen“ dvoj‑ až trojnásobné. To je údaj pro pacienta jednak zpravidla abstraktní a jednak v desetiletém horizontu nepříliš alarmující. Pokud by se ale tento pacient srovnal s osobou starší, která nemá rizikové faktory, ale má stejné desetileté riziko, ukázalo by se, že čtyřicátník s rizikovými faktory má vlastně cévní věk jako šedesátiletý jedinec. A to už je podle prof. Linharta dostatečně konkrétní informace pro to, aby pacient zahájil léčbu a adheroval k dlouhodobé terapii. Aby se při edukaci nemusely používat nomogramy, byla vypracována speciální tabulka SCORE přepočtená na cévní věk (Cuende et al., Eur Heart J 2010).
Cévní věk lze samozřejmě stanovit také instrumentálně, pomocí rychlosti propagace pulsové vlny (PWV). Nejčastěji je hodnocena karotiko‑femorální rychlost (m/s) a platí, že čím starší tepny jsou, tím pomaleji se pulsová vlna propaguje (Laurent et al. Eur Heart J 2010). „V okamžiku, kdy se pacient dostane do nejvyššího stupně rigidity cévní stěny, bude jeho terapie svízelná. Inhibitory ACE nebo statiny jsou schopny do určité míry zlepšit rychlost propagace pulsové vlny, ale nejsou schopny ji normalizovat. Jinak řečeno, pokud se pacient dostane až sem, stává se jeho porucha ireverzibilní a léčebná intervence zaměřená na redukci rizikových faktorů a kardiovaskulárních příhod bude obtížnější,“ varoval prof. Linhart a doplnil, že této situaci lze nejlépe předejít aktivním screeningem arteriální hypertenze.
V praxi je potřeba vyhledávat pacienty, kteří mají vysoký normální krevní tlak (130–139/85–89 mm Hg), a pokud již mají orgánové poškození nebo vysoké KV riziko, lze už u nich zvážit farmakoterapii. „Hlavní je, aby se vyšetření opakovalo nejméně každé tři roky. Tak je možné pacienty zachytit v časných stadiích hypertenze. Podle nových evropských doporučení z roku 2018 už není nutné opírat se při diagnostice jen o měření krevního tlaku v ordinaci, ale lze plnohodnotně využít i domácího nebo ambulantního monitorování, pokud je to ekonomicky a logisticky únosné,“ připomněl prof. Linhart. Pokud je hypertenze diagnostikována, je třeba jednat, a to rychle – kompenzace by mělo být dosaženo během tří měsíců. Platí to u pacientů s hypertenzí 1. stupně, vysokým KV rizikem a přítomností poškození cílových orgánů – a samozřejmě také u pacientů s hypertenzí 2. a 3. stupně. „Studie VALUE velice dobře ukázala, že i malé rozdíly na začátku periody kompenzace mohou vést k absenci redukce kardiovaskulárního rizika.“
Dyslipidémie – tajná informace
Už bylo řečeno, že hypertenze a dyslipidémie představují u pacienta maligní kombinaci rizikových faktorů, kterou je třeba odhalit včas. Rychlost a razance léčby je sice do velké míry v rukou lékaře, ale neobejde se bez spolupráce pacienta. Pro ilustraci tíže individuálního rizika je vhodným edukačním nástrojem cévní věk. Studie EUROASPIRE IV (Kotseva K et al., Eur J Prev Cardiol. 2016) ale ukázala, že v České republice existují v komunikaci s pacientem stále ještě rezervy. „O své hypertenzi je v rámci sekundární prevence informováno asi 87 procent pacientů, což se může jevit relativně dobře, přesto nás toto číslo řadí až do spodní poloviny žebříčku 24 sledovaných evropských zemí,“ uvedl prof. Linhart. S dyslipidémií je to ovšem ještě horší, toto onemocnění je podle slov prof. Linharta „odtajněno“ jen zhruba 37 procentům pacientů. „Může to být dáno i určitou skepsí řady lékařů k ovlivňování koncentrací krevních lipidů,“ myslí si, ale dodává, že rezignace rozhodně není namístě. Teprve nízké hodnoty LDL‑C a normalizace krevního tlaku jsou spojeny s regresí aterosklerózy. Studie konzistentně dokládají, že k progresi aterosklerózy docházelo u pacientů, kteří neměli kontrolovaný krevní tlak a krevní lipidy. A vice versa, regrese aterosklerózy nastávala v případech, kde se dařilo kompenzovat oba rizikové faktory. Asi nejzásadněji to prokázala studie ASCOT (Sever P et al., Eur Heart J 2006), v níž použití metabolicky neutrální terapie amlodipinem (s perindoprilem nebo bez něj) s atorvastatinem radikálně snížilo riziko infarktu myokardu o 53 procent. Připomeňme, že druhá skupina pacientů k atorvastatinu dostávala betablokátor atenolol (s bendroflumethiazidem nebo bez něj) a riziko u nich pokleslo jen o 16 procent. Lze tedy říci, že i v primární prevenci je u vysoce rizikových pacientů možné dosáhnout současného poklesu krevního tlaku a LDL‑C, a i když se to nepodaří úplně dokonale, je podstatné, že výsledky se navzájem potencují. Jinými slovy, redukce celkového cholesterolu o deset procent a snížení krevního tlaku o deset procent, tedy o 0,6 mmol/l a o 14 mm Hg, sníží desetileté KV riziko o 45 procent (Emberson J et al., Eur Heart J 2004).
„Průměrná délka života se v České republice prodloužila, našim pacientům umíme účinně pomáhat. Výzvou ale zůstává prodloužení života stráveného ve zdraví. Měli bychom proto všichni věnovat úsilí prevenci a aktivně vyhledávat rizikové faktory. Pokud je nalezneme, měli bychom přikročit k časné kombinované léčbě a komplexní intervenci rizikových faktorů. Důležitým aspektem je pochopitelně i adekvátní financování zdravotnictví. Jsem proto rád, že Česká kardiologická společnost stála u zrodu programu VZP Plus kardiovaskulární prevence, nového komplexního bonifikačního programu pro lékaře, který ocení dobře prováděnou kardiovaskulární prevenci a screening rizikových pacientů,“ uzavřel prof. Linhart.
Zdroj: MT