Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Čtvrtek 03. prosinec 2020 | Svátek má Svatoslav
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Diabetici ho zkrátka mají rádi!

Diabetici ho zkrátka mají rádi!

Medical Tribune 22/2020
16.11.2020 14:56
Zdroj: MT
Autor: jat

Koho? Herce, zpěváka, sportovce…? Možná – ale tentokrát bude řeč o senzoru, který nemocným s diabetem 1. typu pomáhá nejen s kompenzací jejich onemocnění, ale výrazně jim zlepšuje i kvalitu života. Především o jeho využití v klinické praxi debatovali účastníci satelitního sympozia společnosti Abbott Laboratories, jež bylo součástí odborného programu 56. diabetologických dnů online.


„Jedná se o systém pro intermitentní skenování kontinuální monitorace glukózy FreeStyle Libre, který ačkoli nebyl na českém trhu mezi prvními, získal si u našich pacientů – troufám si říci –, asi největší oblibu a rozšířil se způsobem opravdu explozivním. Jeho indikaci podporují i naše odborná doporučení,“ konstatoval úvodem sympozia prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl, že FreeStyle Libre je založen na metodě „flash glucose monitoring“ (FGM) a pracuje s předem kalibrovaným senzorem o malé velikosti, který může diabetik nosit až 14 dní a jenž komunikuje se čtečkou (případně s chytrým telefonem) na principu technologií krátkého dosahu, tedy prostřednictvím zhruba sekundových skenů na dotek nebo přiblížení.

Následně se prof. Prázný podrobněji věnoval klinickým doporučeným postupům České diabetologické společnosti ČLS JEP, jejichž je garantem, a to s ohledem na využití systémů pro kontinuální monitoraci glukózy v reálném čase (rt‑CGM) a pro FGM. Doporučení s názvem Použití inzulinové pumpy a glukózových senzorů u pacientů s diabetem léčených inzulinem, která byla ve finální verzi publikována loni v červnu, se mj. zaměřují na to, zda lze díky rt‑CGM nebo FGM zlepšit efektivitu a bezpečnost terapie diabetiků 1. typu – v porovnání se selfmonitoringem pomocí osobních glukometrů.

Co se týká rt‑CGM, aktuálně je doporučena u dospělých jedinců, kteří mají glykovaný hemoglobin (HbA1c) nad cílovou hodnotou a jsou ochotni a schopni takové přístroje používat téměř denně. „Prospěšné jsou taktéž u diabetiků s výbornou kompenzací, přičemž už dnes víme, že dominantním parametrem pro hodnocení nemusí být jen zlepšení HbA1c, ale i prodloužení času stráveného v cílovém rozmezí nebo redukce výskytu hypoglykémií,“ upřesnil. Aby nemocní s diabetem 1. typu profitovali ze systémů pro rt‑CGM, vyžadují trpělivou a kontinuální podporu diabetologů. „Měli bychom je neustále edukovat a školit, aby dosáhli individuálních glykemických cílů – což v tom nejtvrdším případě může znamenat normoglykémii – a udrželi si je,“ zdůraznil prof. Prázný. V této souvislosti upozornil na studii COMISAIR (Šoupal et al., Diabetes Care 2019), která probíhala na jeho pracovišti a jež mj. potvrdila dlouhodobý přínos kontinuální monitorace u diabetiků.


Praxe potvrzuje doporučení pro FGM

Tuzemské guidelines dále navrhují, aby pacienti s diabetem 1. typu mohli používat také technologie FGM, neboť jsou v prevenci hypoglykemických příhod lepší než klasický selfmonitoring glukometrem. U jedinců s anamnézou závažných hypoglykémií anebo s poruchou jejich rozpoznávání jsou však výhodnější systémy rt‑CGM, které mají integrovanou funkci alarmů. Na druhé straně je dobře známo, že mnoho diabetiků alarmy z psychologických důvodů netoleruje.

„Doporučené postupy pro využití FGM jsme z větší části postavili na expertním konsenzu, protože jsme tehdy neměli dostatek klinické erudice a validních dat ze studií, abychom se mohli rozhodovat na základě evidence‑based medicine. Nicméně tato naše doporučení se velmi dobře odrazila v praxi, což ostatně potvrzují i naše současné zkušenosti, které jsou jednoznačně pozitivní. Diabetici FreeStyle Libre oceňují a chtějí ho, protože jim ulehčuje život s cukrovkou,“ komentoval prof. Prázný. Jak dále uvedl, z dostupných zdrojů vyplývá, že FGM je oproti hodnocení glykémie glukometrem na úplně jiné úrovni a může vést k redukci výskytu hypoglykémií, aniž by došlo ke zhoršení dalších parametrů kompenzace. V doporučeních je dále uvedeno, že motivované pacienty s diabetem 1. typu léčené intenzifikovaným inzulinovým režimem, kteří z FGM profitují, je rovněž nutno povzbuzovat v dalším pravidelném používání této technologie a častějším skenování.

Následně se přednášející zmínil o jiné nedávné randomizované studii z jeho pracoviště – CORRIDA (Hásková et al., Diabetes Care 2020), která poukázala na to, že z hlediska času stráveného v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l (time in range, TIR) je vhodnější indikace rt‑CGM než FGM. „Víme však, že spousta našich pacientů tuto technologii nechce nebo není ochotna ji rutinně využívat a sáhne raději po FreeStyle Libre,“ konstatoval. Ze studie CORRIDA vyplynulo, že i u jedinců monitorovaných prostřednictvím FGM bylo zjištěno výrazné zlepšení kompenzace diabetu 1. typu. Ukázalo se totiž, že oproti vstupním hodnotám došlo k navýšení TIR jak celkově (61,4 vs. 67,9 procenta), tak během cvičení (61,4 vs. 69,7 procenta) či klidové fáze navazující na cvičení (61,4 vs. 67,4 procenta). „De facto bylo dosaženo doporučení pro TIR na úrovni 70 procent, přičemž pozitivní data byla zaznamenána i v průběhu noci,“ podotkl prof. Prázný.


Co víme o FreeStyle Libre nyní?

Jak dále shrnul, pokud jde o aktuální poznatky ohledně FreeStyle Libre, omezené množství studií trvá stále, nicméně systém je ochotně přijímán diabetiky i zdravotníky. Ukazuje se taktéž, že většina nemocných se na FGM v některých parametrech zlepšuje – nemusí to být nutně jen HbA1c, ale i průměrná glykémie, TIR nebo čas strávený v hypoglykémii. „Prakticky všichni pacienti nám spontánně hlásí zvýšenou kvalitu života. Jsou totiž bez vpichů do prstu, mají lepší přehled o glykémii i trendech a pozorují zlepšení kompenzace, protože mohou sledovat čas strávený v cílovém rozmezí. Naším úkolem je tyto jedince nadále podporovat a motivovat je k tomu, aby systém FGM používali trvale a rutinně. Máme však i data pro diabetiky 2. typu, a osobně jsem přesvědčen, že je pouze otázkou času, kdy se i tito nemocní začnou měřit pohodlněji než glukometrem, tj. senzorem,“ nastínil prof. Prázný.

Využití technologie FGM u pacientů s diabetem 2. typu pak demonstroval na zahraničních datech. Konkrétně na randomizované studii Yaronové et al., zveřejněné v Diabetes Care 2019, která prokázala, že po deseti týdnech došlo k průměrnému poklesu HbA1c o 0,82 procenta ve skupině s FGM, zatímco ve skupině kontrolní činila průměrná redukce 0,33 procenta (p = 0,005). Z post hoc analýzy pak vyplynulo, že změna HbA1c alespoň o –0,5, resp. –1 procento byla evidována u 68,6, resp. 39,2 procenta versus 30,2, resp. 18,6 procenta diabetiků 2. typu ve prospěch FGM.


Prodloužit „time in range“ je základ

„Jeden z důležitých ukazatelů, který musíme u našich pacientů sledovat, představuje již několikrát skloňovaný čas v cílovém rozmezí. Právě technologie, jako jsou rt‑CGM nebo FGM, napomáhají tomu, aby byl co nejdelší a aby se optimálně pohyboval nad úrovní 70 procent,“ upozornil prof. Prázný. Zvýšit TIR lze podle něj také eliminací hypoglykémií, tj. indikací bazálních inzulinů 2. generace, zlepšením postprandiální hyperglykémie pomocí rychlejších analog a správně načasované aplikace inzulinu před jídlem, flexibilním dávkováním, použitím inzulinových pump s automatickými funkcemi či bolusových kalkulátorů. Pro malé množství diabetiků je k dispozici adjuvantní léčba, do budoucna by se pak mohla uplatnit umělá slinivka.

Závěrem ještě ukázal kazuistiku mladé diabetičky, která měla špatně kompenzované onemocnění s průměrnou glykémií 10,6 ± 5,3 mmol/l a HbA1c okolo 70 mmol/mol, ačkoli si poctivě aplikovala inzulin, 47 j. denně, a často si podávala bolusy. „V loňském roce začala používat systém FGM, přičemž došlo ke zlepšení glykemických výstupů – průměrná glykémie měla hodnotu 9,4 mmol/l a TIR 56 procent, což odpovídá HbA1c cca 58 mmol/mol. Jedná se přesně o ten případ ‚pacientky z ulice‘, které monitoring se senzorem jednoznačně pomáhá,“ komentoval prof. Prázný.


Kazuistika #1: diabetes společně s COVID‑19

Dvěma klinickými případy diabetiků 1. typu, kteří úspěšně využívají systém FreeStyle Libre, navázal v další přednášce MUDr. Jan Šoupal, Ph.D., z III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze.

První kazuistika se týkala 22letého pacienta s HbA1c 59 mmol/mol, bez komplikací diabetu, jenž je léčen intenzifikovanou terapií inzulinovými analogy s flexibilním dávkováním a je na monitoraci FGM. Letos v březnu se nakazil novým typem koronaviru SARS‑CoV‑2 a měl opravdu vysoké horečky, okolo 39 °C, s výraznou dekompenzací diabetu a rizikem vzniku diabetické ketoacidózy. „V průběhu tří týdnů podstoupil několik distančních kontrol – první probíhala jako videorozhovor v aplikaci Zoom, kdy jsme hodnotili záznam z FGM, který si pacient stáhnul díky softwaru pro analýzu FreeStyle Libre a poslal mi ho e‑mailem. Z výsledků průměrných glykémií a glykemických křivek bylo zřejmé, že je velmi výrazně dekompenzovaný. Jeho koncentrace glukózy v krvi mnohdy přesahovala 21 mmol/l, což skutečně poukazovalo na možnost rozvoje většího problému,“ komentoval MUDr. Šoupal. Požádal proto pacienta, aby si nainstaloval cloudovou aplikaci LibreView, další distanční kontroly se pak konaly v podobném duchu, akorát s analýzou záznamu FGM z tohoto programu.

Poslední pátá kontrola ukázala, že pacient má již dramaticky lepší glykemické výsledky. „Jak jsme toho docílili?“ položil řečnickou otázku přednášející a odpověděl, že klíčovým prvkem bylo významné navýšení celkové denní dávky bazálního inzulinu v době nemoci COVID‑19 – konkrétně z 24 j.

na 52 j., tedy o více než 100 procent. „Jak postupně přibývají zkušenosti s tímto horečnatým onemocněním, vídáme u našich diabetiků, kteří jsou více symptomatičtí, potřebu výrazné eskalace dávky stále častěji. A to i přes fakt, že mnohdy trpí nechutenstvím, tudíž ani moc nejedí,“ popsal své zkušenosti s léčbou diabetu 1. typu při souběžné nákaze koronavirem MUDr. Šoupal. Upozornil dále, že pomocí záznamu z LibreView lze rovněž hodnotit „in range“ parametry, kam patří čas strávený v hypoglykémii, čas strávený v hyperglykémii a TIR. „Prostřednictvím této cloudové aplikace tak máme k dispozici i primární ukazatel kompenzace diabetu u pacientů, kteří glukózové senzory používají trvale (!). Pokud by je využívali jen občas, pak je TIR pochopitelně irelevantní z hlediska odhadu rizika komplikací,“ vysvětlil.

Z prvního klinického případu podle MUDr. Šoupala plyne jasné poučení, a sice nutnost výrazného navýšení dávky inzulinu při onemocnění COVID‑19. „Téměř jistě si troufám tvrdit, že díky FreeStyle Libre se pacient vyhnul hospitalizaci a rozvoji diabetické ketoacidózy. Protože pokud by senzor neměl, neměli bychom ani relevantní data a možnost jednoduché analýzy,“ shrnul přednášející s tím, že nezanedbatelnou výhodou dálkových kontrol bylo i nulové riziko přenosu COVID‑19 na zdravotníky či jiné nemocné.


Kazuistika #2: psychologie na úkor technologie

Ve druhé kazuistice se MUDr. Šoupal věnoval 44leté diabetičce 1. typu, u které se hodnota HbA1c dlouhodobě pohybovala okolo 80 mmol/mol. Neměla však žádné komplikace diabetu, provázela ji nicméně „problémová pověst“, neboť veškeré snahy o zlepšení kompenzace u ní opakovaně selhávaly. „V roce 2011, kdy jsme ještě nic netušili o FreeStyle Libre ani hybridních uzavřených okruzích, podstoupila zaslepenou kontinuální monitoraci dnes už neexistujícím CGM systémem Dexcom Seven Plus. Z výsledků vyplynulo, že její záznamy byly většinou v hyperglykemickém rozmezí, měla jen minimum hypoglykémií, a průměrná koncentrace glukózy v krvi 13,1 mmol/l odpovídala vysokým hodnotám HbA1c. Na základě dat z inzulinové pumpy jsme zjistili, že celková denní dávka inzulinu činila asi 25 j. S pacientkou jsme se proto domluvili na navýšení bazálu i bolusu s cílem, aby trávila méně času v hyperglykémii,“ objasnil přednášející.

Po změně léčby byla provedena kontrolní zaslepená monitorace. I nadále však byly záznamy především v hyperglykemickém rozmezí, průměrná glykémie dokonce vzrostla na 13,8 mmol/l. „Byl jsem tehdy frustrován a přemýšlel jsem, jak bychom mohli pacientce pomoci. Opět jsem se podíval na údaje z pumpy, abych zjistil, že celková denní dávka inzulinu se vůbec nezměnila a že se vrátila k původnímu nastavení terapie. Důvodem byla její – řekl bych –, až patologická obava z hypoglykémie,“ upřesnil MUDr. Šoupal. Následně nemocná absolvovala reedukaci a dostala „real‑time“ senzor ve snaze, že když hodnoty glukózy uvidí kontinuálně, mohla by se hypoglykémií obávat méně. Údaje z rt‑CGM byly opět spíše v hyperglykemickém rozmezí, nicméně došlo ke zlepšení průměrné glykémie na 11 mmol/l. „Byl jsem tedy spokojený s alespoň dílčím úspěchem. Následně mi však přišel e‑mail od pacientky, ve kterém se omlouvala, že senzor už nechce, protože ji zařízení celý týden upozorňovalo na vysokou hodnotu cukru a byla z alarmů ve stresu. Moje frustrace se prohloubila a řešil jsem, co udělat dál,“ konstatoval MUDr. Šoupal s tím, že roky ubíhaly, nemocná postupně přestala používat inzulinovou pumpu a dospěla až do stavu, kdy už se u ní projevily komplikace diabetu v podobě retinopatie a neuropatie. Absolvovala mnoho edukací, a docházela dokonce k psychologovi.

„Nakonec jsme se na začátku letošního roku rozhodli, že to zkusíme ještě s FreeStyle Libre. Zářijový záznam ukazuje, že hyperglykémie jsou poměrně časté, hypoglykémií je minimum a TIR činí pouze 30 procent, průměrná koncentrace glukózy se ale pohybuje okolo 12 mmol/l a odhadovaný HbA1c na úrovni 70 mmol/mol. Tato hodnota byla potvrzena i biochemicky, takže skutečně došlo ke zlepšení o zhruba 10–15 mmol/mol. Velmi zajímavé ovšem je, že mi nedávno přišel od pacientky další e‑mail, ve kterém píše, že by ráda pokračovala v kompenzaci se senzory a programem LibreView a že věří v lepší zítřky. Mluvil jsem s ní i telefonicky, přičemž mi potvrdila, že se jí dramaticky mění kvalita života, neboť může vidět hodnoty glykémie a není obtěžována alarmy,“ uzavřel MUDr. Šoupal. Z této kazuistiky je podle něj zřejmé, že rozhodně není snadné léčit psychologii technologií. Cílem terapie by měla být nejen snaha o zlepšení glykemických výstupů, ale i kvality života diabetiků 1. typu, která je pro mnohé z nich na prvním místě.


FGM bude mít nový výkon

Nakonec MUDr. Šoupal ještě připomněl, že od 1. ledna 2021 by měl i pro systémy FGM platit výkon 13077 – Opakované kontinuální monitorování glykémie pomocí senzoru –, který doposud zahrnoval pouze rt‑CGM. „Kontinuální monitorace však může být skenována i intermitentně, proto si myslíme, že by měl být výkon dostupný také v případě FGM. Nyní probíhá externí připomínkové řízení, ale nepředpokládáme, že by neměl být schválen,“ konstatoval s tím, že v současnosti jsou glukózové senzory u diabetiků 1. typu standardem péče a nemělo by se stát, že by některému z nich tato možnost nebyla nabídnuta.

„Zpětná vazba od pacientů je možná tím nejlepším poděkováním za to, že systém FreeStyle Libre existuje a že ho máme v ČR k dispozici. Diabetici ho zkrátka mají rádi,“ podotknul na závěr sympozia prof. Prázný.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky