Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 29. listopad 2020 | Svátek má Zina
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Data z reálné klinické praxe posilují jistotu v léčbě roztroušené sklerózy

Foto: shutterstock.com

Data z reálné klinické praxe posilují jistotu v léčbě roztroušené sklerózy

20.11.2020 13:31
Zdroj: MT
Autor: red
Randomizované klinické studie nabízejí základní účinnostní a bezpečnostní data o léku, pohříchu však jen u limitované, zpravidla vysoce selektované populace. Postmarketingové studie už poskytují poznatky z reálné klinické praxe, ale opět jen o jedné konkrétní molekule. Ty nejcennější poznatky ve správných souvislostech lze vytěžit až z registrů.

Český registr pacientů s roztroušenou sklerózou ReMuS patří v Evropě k těm nejlepším – vedle dánského (sbírajícího data již od 50. let minulého století), francouzského, švédského a italského registru se ReMuS řadí do evropské „BigMS 5“.

Odborná garantka registru doc. MUDr. Dana Horáková, Ph.D., z RS centra Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze, u příležitosti sympozia Dlouhodobá data léků modifikujících chorobu u pacientů s roztroušenou sklerózou (19. října t. r.) připomněla, že zřizovatelem ReMuS, který vznikl v r. 2013, je Nadační fond IMPULS. K 31. prosinci 2019 registr obsahoval záznamy o 16 300 pacientech, z nichž téměř 12 500 užívalo či užívá biologickou léčbu. Na základě uzavřených smluv do registru zapisuje data všech 15 RS center v ČR.

Podle jednotné metodiky se sbírají data, z jejichž správného vyhodnocení a interpretace mohou současní i budoucí pacienti nejvíce profitovat. Tedy základní demografické údaje,

klinická data o charakteru nemoci, zejména o stupni postižení, paraklinické markery, např. nálezy z magnetické rezonance, údaje o komorbiditách, užívané léčbě a jejích nežádoucích účincích. Nesmírně důležité jsou záznamy o těhotenství, protože mezi pacienty s RS převažují v poměru 3 : 1 ženy, u kterých nemoc zpravidla začíná v době, kdy plánují založení rodiny, a nezbytná jsou samozřejmě i farmakoekonomická data. „Léčba roztroušené sklerózy je nákladná, a chceme-li odůvodnit alokaci prostředků, musíme plátcům i regulátorovi doložit, že léčba pomáhá – a já jsem přesvědčená, že opravdu pomáhá,“ zdůraznila doc. Horáková

Deset let zkušeností s dimethyl fumarátem – setrvalá účinnost, ověřená bezpečnost

MUDr. Jana Lízrová Preiningerová, Ph.D., z RS centra Neurologické kliniky a Centra klinických neurověd 1. LF UK a VFN v Praze, se v průběhu již zmíněného sympozia věnovala poznatkům o dlouhodobé účinnosti a bezpečnosti dimethyl fumarátu (Tecfidera/Biogen) v reálném světě léčby RS.

Ačkoli mechanismus terapeutického účinku dimethyl fumarátu u pacientů s RS není plně objasněn, předpokládá se, že je primárně vyvolán aktivací transkripční dráhy nukleárního faktoru Nrf2. Dimethyl fumarát prokazatelně u pacientů vyvolává up-regulaci Nrf2-dependentních antioxidačních genů, výsledkem je jeho protizánětlivý a imunomodulační účinek na aktivaci imunitních buněk a následné uvolňování prozánětlivých cytokinů.

Dimethyl fumarát byl v Evropě pro léčbu RS registrován v r. 2013, klinické zkušenosti s tímto přípravkem jsou v ČR přibližně pětileté, ovšem celosvětově již léčbou prošlo, resp. prochází více než 475 000 pacientů, 6 335 z nich v rámci klinických studií, z nichž mj. vzešla i kohorta dlouhodobého sledování.

MUDr. Lízrová Preiningerová zrekapitulovala, že ve studiích DEFINE a CONFIRM se ověřovaly dávky dimethyl fumarátu 240 mg dvakrát, nebo třikrát denně proti placebu i proti komparátoru, kterým byl glatiramer acetát. Z obou jmenovaných studií vzešla extenze ENDORSE, ve které byli pacienti z původního placebového a komparátorového ramene re-randomizováni k podávání dimethyl fumarátu 240 mg opět buď dvakrát, nebo třikrát denně. V průběhu prodlouženého sledování navíc došlo k registraci dimethyl fumarátu ve schválené dávce 240 mg dvakrát denně, na kterou byli všichni pacienti sjednoceni. To znamená, že v extenzi se nakonec sešla velmi pestrá populace, pokud jde o délku expozice léku i výši jeho dávek.

Průměrný věk pacientů v ENDORSE byl 40 let, s délkou trvání onemocnění kolem 10 let, podle očekávání 70 % z nich byly ženy – což, jak se zdá i podle jiných studií, reprezentuje typickou populaci pro léčbu dimethyl fumarátem.

Účinnost byla v ENDORSE hodnocena pouze u pacientů, kteří užívali 240 mg dimethyl fumarátu dvakrát denně kontinuálně po celou dobu trvání některé z původních studií i jejich extenze, a také z placebových ramen re-randomizovaných k výše uvedené dávce. Pacienti ze zbývajících ramen a jiných dávek k nim byli přiřazeni pro hodnocení bezpečnosti.

Pokud jde o dlouhodobou účinnost, roční míra relapsů byla po celou dobu 10letého sledování (2 roky v klinické studii a 8 let v extenzi) při užívání dimethyl fumarátu nízká a postupně se ještě snižovala (v prvním roce 0,2, v 9.–10. roce 0,11).

Analýza výskytu relapsů u pacientů, kteří k aktivní léčbě přešli po dvou letech užívání placeba, vyšla podobně – v prvním roce byla podle očekávání vyšší, 0,33, do desátého roku se ustálila na 0,15.

Nějaký nežádoucí účinek zaznamenalo 95 % pacientů, zpravidla se jednalo o mírné, známé a očekávatelné bolesti břicha a nevolnosti. Výskyt byl častější ve skupině přecházející na léčbu z placebového ramene – což podle MUDr. Lízrové Preiningerové odpovídá i klinické zkušenosti, že na začátku léčby bývá výskyt těchto nežádoucích účinků častější, po čase se snižuje a nečiní další potíže. Výskyt infekcí horních cest dýchacích i močových cest rovněž nepřekročil obvyklou očekávatelnou míru. Ani ve výskytu malignit se nevyskytl žádný nový bezpečnostní signál.

Evidence o správném managementu pacientů s rizikem lymfopenie

Pokud jde o závažné nežádoucí účinky, v ENDORSE byl zaznamenán jeden případ progresivní multifokální leukoencefalopatie. V důsledku toho byli pacienti s těžkou lymfopenií z dalšího podávání léku preventivně vyřazeni.

Jak vysvětlila MUDr. Lízrová Preiningerová, během prvního roku léčby dimethyl fumarátem dochází k poměrně významnému poklesu množství lymfocytů přibližně o 30 %, poté se jejich hladina ustálí. Čím strmější je pokles na počátku léčby, tím vyšší je riziko vzniku závažnější lymfopenie, protože počet lymfocytů se ustálí na nižší hladině. Dochází k tomu cca u 2 % pacientů.

Na důležité otázky klinické praxe, jaké může být riziko lymfopenie u pacientů nasazených na léčbu dimethyl fumarátem ve vyšším věku, než je onen typický průměr 40 let, a také jak je to s rekonstitucí lymfocytů po vysazení léčby, odpověděla studie PROCLAIM.

Účastnili se jí pacienti širokého věkového spektra od 18 do 65 let. Míra poklesu lymfocytů na začátku léčby dimethyl fumarátem u nich neměl vztah ani k roční míře relapsů, ani k disabilitě podle změn na škále EDSS, a neodrazil se ani na změnách koncentrace neurofilament v séru. Pokles lymfocytů tedy není mechanismem účinku léku a nelze podle něj usuzovat na terapeutickou odpověď.

U pacientů starších 50 let byl pokles hladin lymfocytů na začátku léčby vyšší (o 51 %) oproti mladším nemocným (o 38 %), ale i po 96 týdnech sledování stále zůstával nad dolním limitem normy 0,91 × 109/l. Přesto MUDr. Lízrová Preiningerová doporučuje mít tento rychlejší pokles lymfocytů u pacientů, kteří se k dimethyl fumarátu propracují třeba až po 55. roce věku, na paměti.

Po vysazení dimethyl fumarátu se pacienti i s těžší lymfopenií k normálním hladinám vraceli po 4–8 měsících. Zároveň se ukázalo, že nezáleží až tak na tíži lymfopenie jako na době, po kterou byli pacienti nižším hladinám lymfocytů exponováni. Netrvala-li u nich lymfopenie déle než 6 měsíců, k rekonstituce počtu lymfocytů u nich došlo během 2–3 měsíců. To je důležité zjištění pro plánování zahájení jiné léčby RS.

TECGISTRY – data o bezpečném těhotenství pacientek léčených dimethyl fumarátem

Podle SPC přípravku Tecfidera jsou údaje o podávání dimethyl fumarátu těhotným ženám omezené nebo nejsou k dispozici. V těhotenství a u žen v reprodukčním věku, které nepoužívají vhodnou antikoncepci, se tedy podávání nedoporučuje. Dimethyl fumarát lze v těhotenství použít pouze v nevyhnutelných případech a tehdy, převažují-li potenciální přínosy pro pacientku nad potenciálními riziky pro plod.

Více než 260 pacientek s RS exponovaných v průběhu těhotenství dimethyl fumarátu je aktuálně zařazeno v těhotenském registru TECGISTRY. Medián délky expozice léku v těhotenství u nich činí 5 týdnů, některé ženy ale užívaly lék prakticky po celou dobu těhotenství (40 týdnů).

U žen sledovaných v registru proběhlo 91 % porodů v termínu a 82 % narozených dětí mělo normální porodní hmotnost, což podle sdělení MUDr. Lízrové Preiningerové prakticky odráží realitu běžné populace.

Ke spontánním potratům došlo u 7 % pacientek v registru (pro srovnání: v běžné populaci jde o 12–16 % a v klinických studiích s dimethyl fumarátem bylo dokumentováno 8 %). Vrozené vývojové vady plodu se v registru vyskytly ve 4 % těhotenství (v běžné populaci to bývá 2–5 %, ve studiích 4 %).

Jak závěrem zdůraznila MUDr. Lízrová Preiningerová, další nábor pacientek do registru pomůže získat ucelené informace o bezpečnosti užívání dimethyl fumarátu v těhotenství v podmínkách reálného světa.



Copyright © 2000-2020 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky