Autoimunitní neuropatie

SOUHRN

Autoimunitní neuropatie jsou neuropatie vznikající na podkladě imunitní reakce vůči vlastní tkáni periferního nervového systému. Jedná se o zánětlivé postižení, kdy jsou primárně zasaženy axony, myelinová pochva nebo cévní zásobení nervu – vaskulitidy. U některých autoimunitních neuropatií je známa protilátka (např. anti‑GQ1b u Millerova–Fisherova syndromu), u jiných se protilátka předpokládá, u dalších je výraznější podíl cytokinů a různých imunitních pochodů. Mezi akutní neuropatie se řadí akutní polyradikuloneuritida s různě těžkým průběhem a závažnou prognózou, ale také akutní brachiální či akutní lumbosakrální plexopatie s výraznými bolestmi a následně těžkými atrofiemi svalů a parézami. Různé akutní i chronické formy mají neuropatie v rámci vaskulitid. Mezi chronické formy se řadí chronická zánětlivá demyelinizační polyradikuloneuritida a multifokální motorická neuropatie s perzistujícím kondukčním blokem. U autoimunitních neuropatií představuje problém nejen přesná diagnostika, ale zejména účinná terapie. V terapii akutního stadia se jedná o vysoké dávky kortikosteroidů, podání imunoglobulinů či plazmaferézu. U chronických forem se navíc také užívá celá řada kortikoidy šetřících imunosupresiv.

Klíčová slova: autoimunita · polyradikuloneuritida · plexopatie · vaskulitidy · imunoglobuliny

SUMMARY

Autoimmune neuropathies develope on the basis of immune reaction against human tissue of peripheral nervous system. There are inflammatory disorders, with primary affection of axons, myelin sheath or vascular supply of nerve – vasculitis. In some of autoimmune neuropathies the antibody is known (e.g. anti‑GQ1b in Miller‑Fisher syndroma), in some others the antibody is only suspected, in others the role of cytokines and other immune mechanisms is more prominent. Among acute neuropathies there is acute polyradiculoneuritis with different course and severe prognosis. In acute brachial or acute lumbosacral plexopathy there is prominent pain followed by prominent muscle atrophy and paresis. Neuropathies in vasculitis may have various acute or chronic forms. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuritis and multifocal motor neuropathy with persistent conduction block are chronic autoimmune neuropathies. In autoimmune neuropathies the problem is not only precise diagnosis, but especially effective therapy. In the acute stage treatment high dosis of corticosteroids, immunoglobulins are given or exchange plasmapheresis used. In chronic forms there are also used some corticosteroid‑sparing immunosuppressives.

Key words: autoimmunity · polyradiculoneuritis · plexopathy · vasculitis · immunoglobulins

ÚVOD

Neuropatie vznikající imunitním mechanismem – imunitní reakcí vůči strukturám periferního nervového systému či reagující na imunomodulační léčbu – se nazývají autoimunitní neuropatie. Jedná se o velmi heterogenní skupinu onemocnění s různě rozsáhlým a různě závažným postižením periferních nervů. Na podkladě klinické manifestace se autoimunitní neuropatie rozdělují na akutní neuropatie, kdy rozvoj trvá do čtyř týdnů, a na chronické, u kterých dochází k dalšímu zhoršení i po čtyřech týdnech. Autoimunitní neuropatie jsou léčbou ovlivnitelné, léčitelné, a proto má jejich včasná diagnostika pro nemocného velký význam.¹

Mezi akutní autoimunitní neuropatie počítáme Guillainův–Barréův syndrom (GBS), akutní brachiální a akutní lumbosakrální plexopatii a rovněž některé akutní formy neuropatií při vaskulitidách.²

AKUTNÍ POLYRADIKULONEURITIDA (GBS)

Jedná se o autoimunitní zánětlivé postižení periferních nervů, kořenů, spinálních ganglií. Rizikovými faktory jsou porucha imunity, kontakt s infekčním onemocněním, vakcinace, operace, trauma. Spouštěcím mechanismem jsou molekulární mimikry. Na povrchu buněk se nacházejí proteiny a glykoproteiny, které vytvářejí určité množství antigenů. Pokud mají některé antigeny (epitopy) na povrchu buněk periferních nervů stejnou strukturu jako antigeny na povrchu bakterií či virů, pak imunitní systém tyto antigeny vyhledá. Tím dojde k tvorbě protilátek a následně ke spuštění autoimunitního procesu.³

Klinicky se GBS nejčastěji projevuje brněním na akru dolních končetin (DK) a rychle nastupující slabostí, která se šíří ascendentně – od akra DK přes stehna, horní končetiny (HK), trup až na šíjové svaly a často i hlavové nervy (n. facialis je postižen asi v 50 %). Bývají přítomny poruchy čití s ascendentním šířením i bolesti svalů a bolesti neuropatického typu. Vyskytují se poruchy autonomních funkcí – hypertenze či hypotenze, arytmie, tachykardie. Rozvoj příznaků trvá nejčastěji 10–14 dnů a nepřesahuje délku čtyř týdnů.⁴

V Evropě je nejčastější forma demyelinizační a málo časté jsou formy axonální. Kromě generalizovaných forem existují také fokální formy (tab. 1).

Pro diagnostiku je důležitý klinický obraz, charakter rozvoje postižení, elektromyografický (EMG) nález i vyšetření likvoru. Elektromyografické vyšetření má rozhodující význam pro stanovení diagnózy GBS, rozlišení demyelinizační a axonální formy i pro stanovení tíže postižení. Vždy je nutno vyšetřit motorické i senzitivní nervy na jedné horní a jedné dolní končetině (tab. 2).⁵

V diferenciální diagnostice je nutno odlišit jiné polyneuropatie, zejména chronickou zánětlivou demyelinizační polyneuropatii s akutním začátkem, lymeskou boreliózu, toxické neuropatie, porfyrii, myastenii, myopatii, hyperkalemii, periodické paralýzy a další. Důležitá pomocná vyšetření představují EMG, magnetická rezonance (MRI) lumbosakrálního (LS) úseku (ztluštělé kořeny), vyšetření likvoru, biochemická vyšetření (tab. 3).³

Incidence GBS se udává v rozmezí 0,6–2/100 000 obyvatel za rok. Prognóza onemocnění se podstatně zlepšila. Mortalita se nyní pohybuje v rozpětí 3–8 % a příčinou úmrtí bývá embolie plic, kardiální poruchy, pneumonie. Potřeba mechanické ventilace dosahuje 25–30 %. Po jednom roce však má ještě výrazné paretické projevy 15–20 % nemocných.³ Faktory nepříznivé prognózy uvádí tabulka 4.

Nemocní jsou přijímáni na neurologickou jednotku intenzivní péče (JIP) a základem léčby je kvalitní lékařská a ošetřovatelská péče. U nemocných s poruchou ventilace je nutná úplná mechanická ventilace s časně provedenou tracheostomií. Polykání je odborně zhodnoceno pomocí testů (logoped) a při zjištěné závažnější poruše je indikováno zavedení nazogastrické sondy, při delším trvání dysfagie pak perkutánní endoskopická gastrostomie (PEG). Je nutná péče o permanentní močový katétr i o stolici – častá bývá zácpa a někdy průjmy. Je nezbytné monitorovat a korigovat oběhové funkce – krevní tlak, arytmie. Péče na JIP zahrnuje průběžnou kontrolu laboratorních hodnot včetně acidobazické rovnováhy u ventilovaných nemocných. Nutrice těchto nemocných je individuální a je stanovena nutričním odborníkem. Polohování nemocných a fyzioterapie začínají ihned po přijetí.⁴

Farmakoterapii je nutno zahájit ihned po stanovení diagnózy. Pro akutní imunoterapii jsou indikováni již nemocní se středně těžkým postižením – podle škály se jedná o stupeň 3, kdy pacient s oporou ujde méně než 5 metrů. V současné době převažuje intravenózní podání imunoglobulinů (Ig), a to v dávce 2 g/kg hmotnosti nemocného. Může se aplikovat v průběhu dvou dnů – každý den 1 g/kg – anebo v průběhu pěti dnů v dávce 0,4 g/kg denně. Rychlost podání nemá překročit 200 ml/hod. Imunoglobuliny způsobí blokádu exprese Fc‑receptorů v makrofágovém systému, zasáhnou do vazby imunitních komplexů, podpoří supresorickou funkci T lymfocytů a vedou ke snížení aktivity komplementu.¹

Léčebná plazmaferéza je další modalitou imunoterapie používanou v léčbě GBS. Odstraní autoprotilátky, imunokomplexy, cytokiny i podpoří supresorickou funkci T lymfocytů. V rámci jedné procedury se při léčebné plazmaferéze vymění 50 ml plazmy/kg. Celkem se indikuje pět procedur, vždy obden. Při jednom sezení se vymění asi 5 litrů plazmy a odstraní se 45 % Ig. Po pěti procedurách se odstraní asi 90 % imunoglobulinu G (IgG). Výhodnou alternativou je imunoadsorpce, která je vůči nemocnému výrazně šetrnější.⁶

Podání kortikoidů je kontraindikováno. Vede až ke zhoršení klinického nálezu.³

Pro snížení výrazných bolestí – neuropatických i svalových – se používají účinná analgetika (gabapentin) a často i opiáty. V akutní fázi vede polohování končetin i šetrná rehabilitace k úlevě od bolesti. U části nemocných (10–15 %) se po imunoterapii vyskytují klinická zhoršení – „na léčbě závislá fluktuace“. Pro zvládnutí tohoto zhoršení se doporučuje aplikovat další kúru původní imunoterapie – léčbu imunoglobuliny či plazmaferézou. Vlastní recidivy GBS se mohou objevit i za několik let, a to pouze u 5–8 % nemocných.²

Idiopatická neuropatie brachiálního plexu (neuralgická amyotrofie) se projevuje krutou bolestí v oblasti ramene, lopatky a krku a rychlým rozvojem paréz a atrofií svalů v této oblasti. Velké a převážně noční bolesti trvají asi dva týdny, stejně jako rozvoj nemoci. V etiologii se předpokládají imunitní vlivy. Provokačním momentem může být interkurentní zánětlivé onemocnění, infekce dýchacích cest, očkování, operace, porod. Jedná se o primárně axonální lézi především motorických vláken. Senzitivní poruchy jsou převážně pouze malého rozsahu. Asi ve 20 % je postižení oboustranné. Úprava atrofií a paréz svalů je pomalá a po roce k ní dojde jen u 40 % a po třech letech u 90 % nemocných.⁴

Postižení lumbosakrálního plexu je obdobné, avšak méně časté. Parézy a atrofie svalů jsou převážně v oblasti pletence pánevního a stehna. Problémem je jak neuralgická bolest, tak i těžší paréza s omezením chůze.

Mezi akutní autoimunitní neuropatie se řadí vaskulitidy s postižením periferních nervů. Jedná se o primární vaskulitidy (např. syndrom Churga–Straussové, polyarteriitis nodosa či gigantocelulární arteritida), kdy dochází k ischemizaci periferních nervů a tímto mechanismem ke klinické manifestaci. Důležitý je nejen klinický obraz, ale také typ protilátek v autoimunitním procesu. Léčba bývá zaměřena na vaskulitidu (imunosuprese, monoklonální protilátky) a důležitý význam má přiměřená rehabilitace. Neuropatie u vaskulitid je nutno vždy zvažovat v rámci diferenciální diagnostiky akutních i chronických neuropatií.²

CHRONICKÁ ZÁNĚTLIVÁ DEMYELINIZAČNÍ POLYRADIKULONEUROPATIE (CIDP)

Jedná se o značně heterogenní skupinu autoimunitních neuropatií, které se manifestují jako chronické zánětlivé onemocnění periferních nervů a kořenů s projevy demyelinizace a remyelinizace. U této imunitně podmíněné neuropatie však vlastní imunitní pochody vedoucí k demyelinizační lézi nebyly dosud dostatečně objasněny. Nejde jen o protilátky, důležitá je i buněčná imunita.⁷ Prevalence je udávána v rozpětí 2–8/100 000 obyvatel. Výskyt je nejčastější po 40. roce života a převažuje postižení u mužů. CIDP je asociována s celou řadou dalších nemocí a poruch – krevní choroby, diabetes mellitus, tyreopatie, závažné infekce a další.⁴

V klinickém obraze se CIDP projevuje nejčastější klasickou formou s distální i proximální slabostí svalů končetin a poruchou čití s chronicko‑progresivním či atakovitým průběhem. Distální symetrická forma (DADS) se manifestuje poruchou čití na akrech končetin i parézami a atrofiemi svalů akrálně. Tento klinický obraz se velmi podobá distální axonální neuropatii, avšak EMG nález svědčí pro demyelinizaci. Na rozdíl od axonální neuropatie reaguje DADS dobře na imunoterapii. Multifokální získaná demyelinizační forma (MADSAM) se projevuje kondukčními bloky motorických i senzitivních vláken, parézami svalů a poruchami čití. Intravenózní podání imunoglobulinů je u této formy velmi účinné. Čistě motorická forma je poměrně vzácná. Projevuje se parézami svalů při demyelinizačním postižení více nervů. Preferuje se podání imunoglobulinů. Čistě senzitivní forma CIDP má podobu poruchy čití s převahou v areálu postižených nervů. V některých souborech tvoří až 35 % všech nemocných s CIDP.⁸ Zřídka se vyskytují fokální formy s postižením brachiálního či lumbosakrálního plexu. CIDP s IgG₄ protilátkami proti paranodálním bílkovinám (neurofascinu 155 či CTNT1) se projevuje senzitivní ataxií, výrazným až zneschopňujícím tremorem, výraznou hyperproteinorachií a brzkým rozvojem sekundární axonopatie.⁹

Diagnostika CIDP je založena na zhodnocení klinického obrazu, kondukčních studií, vyšetření likvoru a na výsledku zobrazovacích vyšetření (MRI neurografie, ultrasonografie) (tab. 5).

Diferenciální diagnostika je rozsáhlá a je třeba vyloučit celou řadu neuropatií. Z tohoto důvodu je nutno počítat s tím, že alespoň 20 % nemocných s CIDP má jinou diagnózu. Podezření na chybu v diagnostickém procesu se zvyšuje jak klinickým nálezem atypickým pro CIDP, tak i chyběním terapeutické odpovědi po imunoterapii.³ U nemocných s CIDP se vyskytuje celá řada dalších nemocí (tab. 6).

Terapie Cílem léčby CIDP je redukce příznaků (paréz, poruchy čití, bolestí, nejistoty při chůzi), dále zlepšení funkčního stavu a navození remise. Lehké formy bez jasné progrese není třeba léčit.

Problematiku terapie je možno rozdělit na indukční léčbu, udržovací léčbu, nežádoucí účinky léčby a na ukončení terapie.

Úkolem indukční léčby je razantní potlačení autoimunitních zánětlivých pochodů a podstatná redukce klinických příznaků. Kortikoidy, imunoglobuliny a plazmaferéza představují tři modality indukční terapie. Léčba kortikoidy vede k remisi u 50–80 % nemocných. Na intravenózní podání 3–5 g methylprednisolonu v průběhu 5–10 dnů je nutno navázat perorální medikací. Kuwabara doporučuje 100 mg prednisonu obden a snižovat dávku o 5–10 mg za měsíc. Délka léčby kortikoidy by měla být asi 20 měsíců.¹⁰

Při pouze perorálním podávání kortikoidů se dávka prednisonu postupně zvýší až na 60–100 mg denně a po dvou měsících se při podstatné úpravě klinického nálezu podává prednison obden a pak postupně s redukcí o 5 mg týdně až na 20 mg udržovací dávky obden.¹ Iniciálního zlepšení po léčbě kortikoidy se docílí v průměru za 2,9 měsíce s limitem pět měsíců. Při změně léčby kortikoidy na léčbu imunoglobuliny se pozitivní odpověď může zvýšit až o 10 %.³ Vysoká dávka dlouhodobě podávaných kortikoidů však vede k závažným nežádoucím účinkům – ulcerace sliznic zažívacího traktu, hypertenze, osteoporóza, katarakta, hypertenze, hypokalcemie, hyperglykemie, diabetes, steroidní myopatie, nekróza hlavice stehenní kosti. Z toho důvodu je účelné kombinovat chronickou léčbu kortikoidy s podáváním dalšího imunosupresivního léku („kortikoidy šetřícího“).¹¹

Azathioprin se používá v dávce 2–3 mg/kg hmotnosti. Působí inhibici proliferace T a B lymfocytů. K nežádoucím vedlejším účinkům patří nauzea, zvracení, anémie, hepatopatie. Léčebný efekt se projeví po 2–3 měsících. Je však nezbytné pravidelně kontrolovat biochemické a hematologické parametry.

Cyklofosfamid je doporučen v pulzním podávání v dávce 750–1 000 mg/m². Pomocí alkylačního efektu indukuje útlum T a B lymfocytů. Mezi časté nežádoucí účinky náleží hemoragická cystitida, dřeňový útlum, zvracení, alopecie, teratogenita. Podává se intravenózně současně se zvýšeným příjmem tekutin per os, a to ke snížení rizika vzniku hemoragické cystitidy. Nezbytné je pravidelně sledovat biochemické a hematologické parametry (lymfopenie). Rovněž existuje riziko pozdního vzniku hematologických malignit či karcinomu močového měchýře.¹²

Léčba intravenózními imunoglobuliny (IVIG) se používá u všech forem CIDP, přednostně však u dětí, u nemocných s MADSAM nebo u čistě motorických forem. Dávku 2 g/kg hmotnosti je možno podat v průběhu dvou dnů, avšak výhodnější je podání v průběhu pěti dnů – 0,4 g/kg. Intravenózní podání imunoglobulinů je spojeno s nežádoucími reakcemi, jako jsou bolesti hlavy, chřipkovité příznaky, akutní alergické reakce, avšak také hluboká žilní trombóza s možnou embolií plicnice (0,65 %), infarkt myokardu (0,65 %). Léčba IVIG je nákladná a pro pacienty dosti nepohodlná – aplikace ve zdravotnickém zařízení, žilní přístup, nežádoucí vedlejší účinky. Zejména z těchto důvodů se stále více preferuje subkutánní podání imunoglobulinů. Po podrobném poučení a následně po nácviku subkutánní aplikace imunoglobulinu specializovanou sestrou je možno u většiny nemocných s CIDP (70 %) tuto léčbu použít.¹³ Jedná se o subkutánní aplikaci jednou týdně, celkově je dávka imunoglobulinů zvýšena asi o 30 % ve srovnání s intravenózním podáním. Nemocný je doma, v pohodlné situaci, nejsou potíže s dojezdem do nemocnice, určitý stres s intravenózním přístupem ani typické nežádoucí účinky – bolesti hlavy, chřipkovité příznaky.¹⁴

Terapeutická plazmaferéza se u CIDP používá pouze zřídka. Je nutno vyměnit 3–5 litrů objemu plazmy na jedno sezení. Plazmaferéza se provádí obden, celkem 5–7krát. Je náročná technicky (i.v. přístup, přístroj), má nežádoucí vedlejší účinky. A zejména efekt plazmaferézy přetrvává u nemocných s CIDP pouze 7–14 dnů. Je proto indikována jen u těžkých forem k potlačení aktivity choroby. V současnosti se stále rozšiřuje použití imunoadsorpce, při které se selektivně odstraní protilátky vysoce aktivním adsorbentem. Ve srovnání s plazmaferézou má menší nežádoucí účinky a může výrazně zlepšit léčbu i prognózu nemocných s CIDP (Piťha, 2018).

U nemocných s CIDP s IgG₄ protilátkami proti paranodálním bílkovinám (neurofascinu 155 či CTNT1) jsou IVIG i kortikoidy bez efektu. V léčbě se používá i.v. podání rituximabu s následnou deplecí B buněk. Rituximab je chimérická monoklonální protilátka namířená proti transmembránovému proteinu CD20, který se nachází na B lymfocytech.¹²

V případě chronické léčby se nejčastěji používají kortikoidy podávané per os, často v kombinaci s imunosupresivy (kortikoidy či imunoglobulin šetřící). U žádného imunosupresiva nebyl prokázán samostatný efekt na potlačení aktivity CIDP. Kromě azathioprinu a cyklofosfamidu se pro chronickou léčbu CIDP používá mykofenolát mofetil. Působí útlum T a B lymfocytů. Má výrazné nežádoucí účinky (nauzea, zvracení, toxický efekt).

Cyklosporin A a takrolimus jsou inhibitory kalcineurinu a jejich účinek je podmíněn potlačením transkripce zánětlivých cytokinů. Z nežádoucích vedlejších účinků jsou to systémové infekce, alergie, vznik malignit. Etanercept je humánní protein tumor nekrotizujícího faktoru. Je popsáno několik kazuistik nemocných refrakterních na léčbu, u kterých měl etanercept léčebný efekt.

Rituximab se používal nejprve pro CIDP s IgM anti‑MAG a nyní rovněž pro CIDP s IgG₄ s protilátkami proti paranodálním proteinům. Alemtuzumab a natalizumab se užívají u nemocných refrakterních na léčbu. Ekulizumab se užívá v léčbě CIDP u dětí s efektem snížení výskytu relapsů.¹²

V rámci chronické léčby CIDP je nezbytné omezit nežádoucí vedlejší účinky léčby. Kromě klinického a laboratorního monitorování pak nemocní preventivně užívají blokátory protonové pumpy (prevence změny sliznice GIT), kalcium, vitamin D (kostní změny – např. v rámci kortikoterapie), pravidelně jsou vyšetřováni oftalmologem (možný vznik katarakty), je vhodná úprava diety (redukce hodnot glycidů i prevence vzniku nadváhy).

Ukončení terapie CIDP je problémem. Doporučuje se nejprve snížit dávku léku – kortikoidů či imunoglobulinů – na nejmenší účinnou a při dosažení klinické stability při této minimální léčbě po dobu jednoho roku se léčba kompletně vysadí. Po přerušení léčby dochází přesto u některých nemocných léčených imunoglobuliny k relapsu v průměru za 4,5 měsíce a při přerušení léčby kortikoidy za 14 měsíců. Remise navozená kortikoidy je delší.¹²

MULTIFOKÁLNÍ MOTORICKÁ NEUROPATIE S KONDUKČNÍM BLOKEM (MMN)

Multifokální motorická neuropatie s kondukčním blokem je zřídka se vyskytující autoimunitní neuropatie s postižením výhradně motorických vláken. Klinicky se projevuje pomalu progredující motorickou lézí v inervační oblasti jednotlivých nervů. Nejčastěji jsou postiženy nervy horních končetin – nejčastěji n. radialis, pak n. medianus, n. ulnaris, posléze n. peroneus a n. musculocutaneus. Parézy a atrofie svalů začínají častěji akrálně a méně často proximálně. Často jsou provázeny fascikulacemi a krampy, takže může vzniknout podezření na amyotrofickou laterální sklerózu (ALS). Prevalence se udává 1–2/100 000 obyvatel a častěji jsou postiženi muži.²

Pro stanovení diagnózy je rozhodující EMG vyšetření s nálezem jak postižení myelinu, tak v další fázi také axonu. Je charakterizován perzistujícím blokem vedení motorickými vlákny (pokles arey o více než 50 %), a to mimo oblasti typických kompresí nervů či úžinových syndromů. Časté jsou známky probíhající denervace (fibrilace, pozitivní vlny, fascikulace) a následně i neurogenní změny motorických jednotek a jejich potenciálů (zvýšená amplituda, polyfazie).¹

Nález v mozkomíšním moku je normální či ukazuje na jen mírnou proteino‑cytologickou disociaci. Na MRI brachiálního plexu a periferních nervů bývá nalézáno ztluštění nervových kmenů, které se zvýrazňují po podání gadolinia (enhancement). Až u 80 % nemocných bývá nalézána zvýšená koncentrace protilátek třídy IgM proti gangliosidu GM1.

V patofyziologii MMN se předpokládá, že protilátky proti GM1 se naváží do oblasti Ranvierových zářezů motorických nervů. Protilátky mohou ovlivnit sodíkové (Na⁺) a draslíkové (K⁺) kanály myelinizovaných vláken. Není však jednoznačně dokázáno, zda je nejprve postižena myelinová pochva a sekundárně axon, či se jedná o různé postižení různých vláken (některá s postižením myelinové pochvy a jiná primárně axonální).³

Stanovení diagnózy MMN je poměrně náročný proces (tab. 7).

V diferenciální diagnostice je důležité vyloučit ALS, jinak motorické neuropatie, některé formy CIDP (např. MADSAM, čistě motorickou formu).⁴

Léčba MMN se podstatně liší od CIDP a dalších autoimunitních neuropatií. Chybí příznivý efekt plazmaferézy i kortikoidů a nemocní se naopak mohou po této léčbě dále zhoršit. Až 90 % nemocných reaguje příznivě na podání imunoglobulinu. Je doporučeno podat 2 g/kg imunoglobulinu intravenózně v průběhu pěti dnů. Efekt IVIG však trvá pouze několik týdnů a je nutno podání dávek opakovat. V těchto případech je vhodné pokusit se o redukci dávky a rovněž o prodloužení intervalu mezi jednotlivým podáním. Většinou se jako dlouhodobá udržovací dávka udává 30 g imunoglobulinu podávaného v intervalech 4–6 týdnů. Rovněž u nemocných s MMN je výhodné subkutánní podání imunoglobulinu, a to jednou týdně. Celkem se dávka proti intravenózním podání zvýší pouze o 30 %. Při subkutánním podání není nutno hledat a udržovat žilní vstup, je méně nežádoucích reakcí (bolesti hlavy, chřipkovité příznaky) a pro nemocného je podání imunoglobulinu v domácím prostředí výhodné.¹⁴

Pokud je léčba imunoglobuliny neúspěšná, přicházejí v úvahu imunosupresiva. Z nich se používá cyklofosfamid intravenózně. Má sice poměrně dobrou klinickou odpověď, avšak léčbu provázejí výrazné a časté nežádoucí vedlejší účinky. Proto je jeho podávání vždy časově omezeno.

LITERATURA

1. Amato AA, Russell JA. Neuromuscular disorders. New York: McGraw Hill, 2008.

2. Pourmand R. Immune‑mediated neuromuscular diseases. Basel: Karger, 2009.

3. Ambler Z. Poruchy periferních nervů. Praha: Triton, 2013.

4. Štětkářová I a kol. Moderní farmakoterapie v neurologii. Praha: Maxdorf Jessenius, 2015.

5. Uncini A, Kuwabara S. The electrodiagnosis of Guillain‑Barré syndrome subtypes: Where do we stand? Clin Neurophysiol 2018;129:2586–2593.

6. Piťha J. Imunoadsorpce v terapii neurologických onemocnění. Neurol praxi 2018;19:37–40.

7. Shimizu F, Sawai S, Sano Y, et al. Severity and Patterns of Blood‑Nerve Barrier Breakdown in Patients with Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy: Correlations with Clinical Subtypes. PLoS ONE 2014;9:e104205.

8. Viala K. Diagnosis of atypical forms of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a practical overview based on some case studies. Int J Neurosci 2016;126:777–785.

9. Bunschoten C, Jacobs BC, Van den Bergh PYK, et al. Progress in diagnosis and treatment of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Lancet Neurol 2019;18:784–794.

10. Kuwabara S, Misawa S. Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy. Adv Exp Med Biol 2019;1190:333–343.

11. Dyck PHB, Tracy JA. History, diagnosis, and management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Mayo Clin Proc 2018;93:777–793.

12. Mathis S, Vallat JM, Magy L. Novel immunotherapeutic strategies in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. Immunotherapy 2016;8:165–178.

13. Dalakas MC. Mechanistic effect of IVIG on neuroinflammtory disorders: conclusion based on clinicopathologic correlations. J Clin Immunol 2014;34(Suppl.1):S120–S126.

14. van Schaik IN, Bril V, van Geloven N, et al.; PATH study group. Subcutaneous immunoglobulin for maintenance treatment in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy (PATH): a randomised, double‑blind, placebo‑controlled, phase 3 trial. Lancet Neurol 2018;17:35–46.

Zdroj: MT