Fórum: Co čeká novelu zákona o zdravotním pojištění?

Platí to i pro novelu zákona o zdravotním pojištění. Na jejím návrhu se pracovalo řadu let, kromě jiného by měla usnadnit přístup pacientů k inovativní léčbě, např. genové terapii, a zajistit systémové řešení úhrady i u léčby vzácných onemocnění. I u ní ale hrozí, že ji poslanci nestihnou do voleb přijmout. Proto jsme se ptali zainteresovaných odborníků: S jakými pocity sledujete vývoj kolem novely zákona o zdravotním pojištění? Co by podle vás znamenalo, kdyby „spadla pod stůl“? V případě neschválení novely je pravděpodobné, že budou s ohledem na nákladnost léčivých přípravků rozhodovat o jejich osudu zdravotní pojišťovny, jak tomu bylo doposud, nebo bude navrženo jiné systémové řešení?

•  Prof. MUDr. Věra Adámková, CSc.,

přednosta Pracoviště preventivní kardiologie IKEM, předsedkyně Výboru pro zdravotnictví PSP ČR a správní rady VZP

Projednání zákona považuji za důležité a pevně věřím, že jej v co nejlepší podobě projednáme.

• Prof. MUDr. Milan Macek ml., DrSc., MHA,

přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN v Motole, Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění

Je jednoznačně zapotřebí, aby systém stanovování cen a úhrad byl nastaven odpovídajícím způsobem také pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění. Současné řešení prostřednictvím § 16 znamená jen zbytečnou administrativní zátěž, a především pak nejistotu pro pacienty i lékaře. Pokud navržená úprava zákona o veřejném zdravotním pojištění nebude schválena, je pravděpodobné, že budeme pokračovat v provizorním a nesystémovém procesu „sériových výjimek“. Bohužel není většinou možné uplatnit u §16 případné slevy od výrobce či distributora, což znamená, že naši plátci jsou nuceni uhradit v podstatě nejvyšší nabídkovou cenu. Navíc v současné době byla ukončena druhá vlna rozšíření Evropských referenčních sítí pro vzácná onemocnění, kde naše týmy opět byly mimořádně úspěšné, a to na základě mezinárodních auditů. Z 24 diagnostických skupin vzácných onemocnění pokrýváme 22, a tak jsme nejlepší z nových členských zemí EU, což svědčí o vynikající kvalitě diagnostiky a léčby této skupiny onemocnění! Zatím naše „evropsky uznané“ Evropské referenční sítě nemají oficiální statut, doufáme, že se vše upraví v související novele zákona č. 372/2011 Sb. Novelou této normy by pak centra uznaná na evropské úrovni získala statut „center vysoce specializované péče“, a mohla tak ve spolupráci s plátci kompetentně indikovat léčbu příslušnými léčivými přípravky pro vzácná onemocnění (tj. „orphany“). Jedná se tedy o „spojené legislativní nádoby“.

• Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Novela zákona o zdravotním pojištění, která by měla upravit nároky pojištěnců na vysoce inovativní nákladné léky a léky na vzácná onemocnění, vstupuje do diskuse v Poslanecké sněmovně. Je však nepochybné, že případná změna zákona se v praxi nemůže projevit ihned, a neočekávám ani zásadní faktický obrat. Mělo by dojít k významné změně, jak formálně tyto přípravky zařadit nebo nezařadit do úhrad, a určitě by to mělo přispět i ke kvalitnější odborné diskusi.

Zhruba od roku 2010 rostou náklady na léčbu ve specializovaných centrech, kde jsou tyto léky obvykle používány a schvalovány. Ve většině případů už dnes nedochází k zásadním sporům mezi doporučeními odborných společností a názory revizních lékařů pojišťoven. Schvalování léčby s použitím § 16 vede k velmi dobré dostupnosti většiny účinných, ale i mimořádně nákladných léčiv jinak nehrazených. V praxi se schvalování nijak významně nebrzdí ani nárok pojištěnce neomezuje.

Tzv. správní část novely zákona o veřejném zdravotním pojištění nově zavádí stejný schvalovací proces na všech zdravotních pojišťovnách, každá pojišťovna tak bude muset hledat mechanismy, jak se s novým procesem vyrovnat, aby nedocházelo k prodlužování schvalování.

Pokud by se nové novelou předpokládané procesy stanovování úhrad léků na vzácná onemocnění zavedly do rutinní praxe, část schvalování ze strany revizních lékařů by odpadla a byla nahrazena zákonem stanovenou procedurou. Nedá se však předpokládat, že by to ovlivnilo faktickou dostupnost těchto přípravků anebo snížilo celkový růst nákladů. I nadále by v praxi platilo, že stanovení nebo nestanovení úhrady nového přípravku pro vzácná onemocnění neomezí právo ošetřujícího pracoviště navrhovat a žádat o úhradu prakticky čehokoliv, co považují lékaři v daném případě z hlediska moderní medicíny za nezbytné a pro léčbu konkrétního pacienta za jedině možné.

Pokud tedy bude novela v části vysoce inovativních léčiv a léčiv pro vzácná onemocnění schválena, posuzování části nároků bude komplexnější, budou se do něj moci přímo zapojit i odborníci z MZ, lékaři a zástupci pacientů a část nynějších nároků bude poskytována s lepší zákonnou oporou.

Zdravotní pojišťovny měly možnost se k navržené novele vyjadřovat. V hlavních rysech návrh podporují, přestože některým důležitým připomínkám z naší strany vyhověno nebylo. Rychlost schvalování novely podle našeho názoru v současné době nehraje tak kritickou roli. Bohužel však novela současně neřeší stanovení jasné a nepřekročitelné hranice, na co je z veřejného zdravotního pojištění nárok z hlediska ještě obhajitelné výše nákladů a na co již ne. U extrémně nákladné léčby tak zřejmě zůstane pro rozhodnutí opět jen stávající paragraf 16.

• Ing. Zdeněk Kabátek,

ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny VZP

se v posledních několika letech velmi intenzivně snaží zajistit i tu nejnákladnější léčbu pro co největší množství svých klientů. Novelu zákona vnímáme jako snahu o nastavení jasných pravidel. Nicméně její případné nepřijetí rozhodně neohrozí přístup pojištěnců VZP k té nejmodernější léčbě. Náklady na centrovou péči jen od ledna do září roku 2020 ve srovnání se stejným obdobím roku 2019 vzrostly o 11 procent, ovšem počet léčených pacientů stoupl o 16 procent. Ke zvýšení dostupnosti superspecializované péče rovněž vede systém, kdy VZP spolu s odbornými lékařskými společnostmi vydává na základě identifikace medicínské potřeby léčby společná stanoviska pro dosud nehrazené léčivé přípravky. Schvalování těchto přípravků pro léčbu konkrétních pacientů pak díky formulaci odborného doporučení probíhá velmi rychle a efektivně.

• JUDr. Jakub Král, Ph.D.,

vzdělávací a poradenská společnost Porta Medica

Zákon o veřejném zdravotním pojištění toho pamatuje již hodně. Novelizován bývá velmi často, mnohdy i několikrát do roka. V současné době je natolik slepovaný, že by si zasloužil komplexní nahrazení novým, přehledným a dobře strukturovaným moderním právním předpisem pro 21. století. Toho se však v tomto volebním období, které končí v roce 2021, zajisté nedočkáme. Právě proto, že zákon obsahuje velké množství nedostatků, a to na více místech, upínají všichni zasvěcení své naděje k tzv. velké novele, tedy ke sněmovnímu tisku 992, který představuje po mnoha letech komplexní řešení celé řady dílčích problémů.

Svým významem pro nejzranitelnější část populace je nejdůležitější vyřešení otázky rychlého vstupu léčivých přípravků pro vzácná onemocnění do systému úhrad z veřejného zdravotního pojištění. Tato nosná část zákona vznikala velmi dlouho a v úzké součinnosti ministerstva zdravotnictví, pacientských organizací, odborných společností, zdravotních pojišťoven, profesních komor i zástupů dodavatelů. Zúžení pohledu na celou novelu perspektivou pouze této její části by bylo naprosto chybné, neboť i další její části mají velký význam a stojí za nimi neskutečná práce všech dotčených stakeholderů. V tomto kontextu je nezbytné zmínit především aktualizaci kategorizačního stromu obsahujícího výše a podmínky úhrad zdravotnických prostředků předepisovaných na poukaz. Opomenout nelze ani zakomponování nového systému úhrad ve vazbě na péči o pacienty s vážnými ortodontickými vadami. I tato část je konsensuální, přičemž vznikla v úzké součinnosti mj. s Českou stomatologickou komorou. Nově jsou rozumně ošetřeny dosud problematické procesy, jako je mimořádná úhrada prostřednictvím tzv. § 16, jakož i různá schvalování revizními lékaři zdravotních pojišťoven. V neposlední řadě novela řeší i úpravu dohodovacího řízení či zvýšené kompetence zdravotních sester, např. těch, které pomáhají pacientům prostřednictvím agentur domácí péče. Celkově tak jde o největší novelizaci problematiky veřejného zdravotního pojištění za posledních 15 let.

Novela do Sněmovny doputovala již 2. 9. 2020, avšak zákonodárci ji zatím zjevně jako prioritní nevnímají. Jinak si ani nelze vysvětlit ostudný fakt, že doposud neproběhlo ani první čtení. Zpravodajem tisku je paní profesorka Adámková, předsedkyně výboru pro zdravotnictví, a tak pevně doufám, že se osobně zasadí, aby tento pro mnoho pacientů naprosto zásadní materiál byl projednán a schválen v dohledné době. Možnost, že by celý návrh skončil u ledu, si vůbec nepřipouštím, protože to by byla facka všem stakeholderům, kteří strávili více než rok života tvrdou prací, aby novela vznikla, byla konsensuální a funkční. Neznám žádnou dotčenou stranu či instituci, která by si přála, aby novela byla dále zdržována, nebo dokonce neschválena. Pro pacienty se vzácnými chorobami by to byla osobní tragédie, protože v současném systému se povětšinou včasné úhrady vůbec nedožijí. Pro všechny ostatní by to byla ztráta iluzí a velká frustrace. Nikdo nechce žít dlouhodobě v provizoriu. I pro zdravotní pojišťovny je současný stav nepříjemný, prakticky neřešitelný a trvale poškozující jejich image. Radost by tak mělo jen několik málo právníků, kteří vidí obchodní příležitost v agendě soudních sporů mezi pojištěnci na hranici života a smrti a jejich zdravotními pojišťovnami.

Stále však věřím, že se v Poslanecké sněmovně najde nadpoloviční většina rozumných zákonodárců, kteří pochopí, že tato novela je prospěšná a nikomu neubližuje, tudíž není důvod kolem ní rozehrávat politické divadlo.

• Ing. René Břečťan,

místopředseda České asociace pro vzácná onemocnění

Neschválení novely by znamenalo znehodnocení práce mnoha lidí, kteří se na přípravě nového mechanismu stanovování úhrad pro léky na vzácná onemocnění od roku 2018 podíleli. Bylo by to opětovné prodlužování nejistoty. V současné době je prakticky jedinou možností pro léčivé přípravky na vzácná onemocnění § 16, tedy výjimečná a individuálně schvalovaná úhrada. Tento stav je dále neudržitelný. Z hlediska pacientů je nejisté, kdy a jak lék dostanou. Žádosti o výjimečnou úhradu administrativně zatěžují lékaře i pojišťovny. Tento režim je navíc v mnoha případech pro stát ekonomicky nevýhodný. Myslím, že všichni, kterých se to týká, si přejí změnit současný stav a nastavit systém úhrad takovým způsobem, aby s léčivými přípravky na vzácná onemocnění uměl pracovat. Co se stane v případě neschválení nebo neprojednání zákona, není jasné. Pravděpodobně by se prodlužoval současný stav.

• JUDr. Lenka Teska Arnoštová, Ph.D.,

předsedkyně Společnosti medicínského práva ČLS JEP

Novela zákona upravuje novou, „třetí“ cestu úhrady léčivých přípravků mimo stávající režim trvalé či dočasné úhrady. Stanovuje tak nově pravidla ohledně úhrady u léčivých přípravků na vzácná onemocnění, které jsou doposud hrazeny mimořádným nástrojem § 16. Tyto léčivé přípravky totiž nejsou většinou nákladově efektivní s ohledem na nízký počet pacientů a cenu, do níž jsou zahrnuty náklady na výzkum a klinické hodnocení. U většiny z nich tak není požádáno o trvalou nebo dočasnou úhradu, a i kdyby bylo, nedošlo by ke splnění podmínek. Lze tak doufat, že do budoucna se smutné příběhy lidí z mediálního prostoru přesunou za účasti pacientské a odborné veřejnosti k věcnému řešení. Za velmi důležité považuji to, že jsou do procesu zapojeny pacientské organizace jako plnohodnotný účastník řízení a že se budou hodnotit další kritéria (např. hodnocení dopadů na sociální systém). Ačkoli ohledně některých nově hodnocených kritérií může panovat nejistota, byla by škoda, kdyby se novela zákona nestihla v legislativním procesu projednat. Zejména kvůli času pacientů, kteří se na uvedeném zákonu významně podíleli.

Zdroj: MT