Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 28. únor 2021 | Svátek má Lumír
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Příloha - Pokroky v léčbě virové hepatitidy C. Vývoj u hepatitidy C je až neuvěřitelný

Příloha - Pokroky v léčbě virové hepatitidy C. Vývoj u hepatitidy C je až neuvěřitelný

Medical Tribune 26/2020
21.12.2020 09:46
Zdroj: MT
Autor: lon

„Vždycky jsou velice smutné ty okamžiky, kdy je diagnostikován člověk v sedmdesáti letech s cirhózou jater nebo s hepatocelulárním karcinomem na podkladě chronické hepatitidy C, a my víme, že infekce mohla být třeba dvacet let vyléčena a ke vzniku tak závažného stavu vůbec nemuselo dojít,“ říká prof. MUDr. Petr Husa, CSc., z Kliniky infekčních chorob LF MU a FN Brno.

  • S jakým pocitem jste přijal zprávu, že letošní Nobelova cena za medicínu byla udělena vědcům, kteří stáli u objevu viru hepatitidy C?

Samozřejmě mě toto rozhodnutí komise velice potěšilo, protože celý svůj profesionální život se věnuji diagnostice a léčbě virových hepatitid. První takové pacienty jsem léčil v době, kdy virus HCV ještě objeven nebyl. Onemocnění, o kterém hovoříme, se říkalo non‑A a non‑B hepatitida. Naplňuje mě určitou hrdostí, že jsem si vybral perspektivní část medicíny. Mohl jsem v průběhu jedné profesionální kariéry sledovat neuvěřitelný vývoj. Na jeho začátku stály metody léčby, které ze současného pohledu vypadají až primitivně. Na konci pak máme vysoce sofistikované postupy, které jsou schopny vyléčit naprostou většinu pacientů s tímto potenciálně závažným onemocněním. Mám také dobrý pocit z toho, že jsme k této obrovské změně přispěli. Zúčastnil jsem se mnoha desítek klinických studií zaměřených na výzkum nových léků na léčbu chronické hepatitidy C, takže jsem svou malou dávkou pomohl tomu, že se tyto přípravky dostaly do klinické praxe.

  • Jaké tedy byly léčebné postupy u tohoto onemocnění před, řekněme, třiceti lety?

Touto problematikou jsem se začal intenzivněji zabývat začátkem devadesátých let. Tehdy jsme měli k dispozici pouze interferon alfa. Říkalo se mu konvenční nebo standardní nebo také klasický interferon alfa. Měl krátký biologický poločas, takže se musel dávat třikrát týdně nebo obden, v podstatě šlo o určitou analogii s léčbou chronické hepatitidy B.

  • Jaké se tehdy daly očekávat výsledky?

Dá se shrnout, že špatné. Po půl roce jsme vyléčili zhruba pět procent pacientů za cenu řady nežádoucích účinků léčby, především chřipkových příznaků, anémie, padání vlasů, hubnutí či gastroenterologických symptomů – tedy typických doprovodných projevů léčby interferonem alfa. Někdy v roce 1996 se objevil ribavirin, což je perorálně podávaný nukleosidový analog, který se přidal k subkutánně aplikovanému interferonu alfa. Úspěšnost léčby se výrazně zlepšila. Dostali jsme se na třicet až třicet pět procent vyléčených nemocných. Na začátku tohoto tisíciletí se objevila depotní forma interferonu, takzvaný pegylovaný interferon alfa, i ten se podával s ribavirinem. S touto kombinací jsme u genotypu 1, který v té době v České republice jednoznačně převládal, dosáhli úspěšnosti léčby padesát až padesát pět procent, u genotypu 2 a 3 pak nějakých osmdesát až osmdesát pět procent úspěšnosti.

  • A jak vypadá současná situace?

Posledních asi pět let léčíme výhradně perorálními léky, které se označují jako přímo působící virostatika. Úspěšnost léčby se v současnosti blíží sto procentům. Můžeme říci, že když lidé tyto léky užívají, a to po krátkou dobu, zpravidla osmi nebo dvanácti týdnů, tak jsou až na výjimky trvale vyléčeni. Léčba je přitom téměř nezatěžuje nějakými nežádoucími účinky. U chronické hepatitidy C dnes můžeme pacienty definitivně zbavit virové infekce, což je velký rozdíl proti chronické hepatitidě B nebo HIV infekci, kde je efekt terapie limitován pouze po dobu podávání léku. Jakmile léčba skončí, obnovuje se množení viru a je potřeba terapii znovu nasadit. U hepatitidy C, když je pacient dvanáct týdnů po skončení léčby negativní, nemá tedy prokazatelnou nukleovou kyselinu viru v periferní krvi, tak je definitivně vyléčen. Může se sice reinfikovat, protože protilátky nejsou protektivní, ale k tomu dochází docela vzácně a prakticky výhradně u injekčních uživatelů drog, kteří pokračují ve svém rizikovém chování.

  • Jak se v průběhu doby, o které hovoříte, měnilo spektrum pacientů s diagnostikovanou HCV?

Významně. V devadesátých letech jsme se setkávali prakticky výhradně s lidmi, kteří se infikovali krevními transfuzemi nebo vzácně i přenosem orgánu při transplantaci. S testováním dárců krve na přítomnost protilátek anti‑HCV se začalo kolem roku 1992. Pak postupně začalo přibývat injekčních uživatelů drog. V současnosti jsou to v drtivé většině právě lidé, kteří mají v anamnéze rizikovou aplikaci drog, třeba i jednorázovou, a jenom občas jsme schopni diagnostikovat infekci u člověka, který se infikoval při transfuzi před rokem 1992.

  • Kolik může být v České republice lidí s HCV, kteří o svém onemocnění nevědí?

Odhadujeme, že asi 0,4 až 0,5 procenta naší populace může mít chronickou infekci virem hepatitidy C, tedy zhruba čtyřicet až padesát tisíc lidí. Jde ale o hrubý odhad, mimo jiné proto, že se již dlouho nedělala žádná séroprevalenční studie. Infekce mezi injekčními uživateli drog je z velké části zmapována, o těchto nemocných se do značné míry ví a jde spíše o zajištění jejich spolupráce při léčbě, případně o prevenci reinfekce po vyléčení. Bohužel se obávám, že naprostá většina těch, kteří se infikovali z krevních transfuzí, již zůstane nediagnostikována po celou dobu svého života.

  • Co to pro daného člověka znamená, že jeho onemocnění není diagnostikováno?

Pokud nikoho nenakazí a pokud se nedostane do stadia jaterní cirhózy, tak se prakticky nic neděje. Vždycky jsou ale velice smutné ty okamžiky, kdy je diagnostikován člověk v sedmdesáti, osmdesáti letech s cirhózou nebo s hepatocelulárním karcinomem na podkladě chronické hepatitidy C, a my víme, že mohl být třeba dvacet let vyléčen, a mohla se tak výrazně snížit pravděpodobnost vzniku zhoubného nádoru nebo konečného stadia cirhózy. Dnes je hlavním úkolem správně vytipovat rizikové skupiny a diagnostikovat co největší počet lidí. Léčba už v podstatě není problém, protože naprostá většina těchto pacientů je relativně jednoduše vyléčitelná.

Antivirotika – přelom v léčbě HCV
Dřívější léčba hepatitidy C interferonem trvala mnoho měsíců a měla úspěšnost jen okolo 50 procent. Oproti tomu u přímo působících antivirotik lze během osmi až dvanácti týdnů dosáhnout úspěšnosti vyléčení ve více než 95 procentech. Přínos těchto nových léčiv tkví zejména v jejich vysoké účinnosti (registrační studie uvádějí 90–100 %, což dokládají i data z praxe), zkrácení léčby, plně perorálním režimu, vynikající snášenlivosti i bezpečnosti této léčby. Navíc je zde i možnost jejího podávání pacientům s jinými závažnými chorobami a nemocným po orgánových transplantacích. Velmi podstatným efektem úspěšné léčby je prokazatelný ústup jaterní fibrózy, tedy vaziva, které v jaterní tkáni vzniká v důsledku zánětu. Velkou část osob takto úspěšně vyléčených je možné dokonce po určité době uvolnit z péče. K léčbě HCV bylo schváleno několik nejnovějších přímo působících antivirotik. Čtyři třídy DAA (directly acting antivirals) zahrnují nukleotidové inhibitory NS5B, nenukleosidové inhibitory NS5B, inhibitory replikačního komplexu NS5A a inhibitory proteázy NS3/4A. Strategie nové léčby spočívá v kombinaci dvou až tří léků s rozdílným mechanismem účinku, resp. místem zásahu do replikačního cyklu HCV, dále v rychlém zastavení replikace viru v játrech a definitivní likvidaci zbylých virových partikulí, které obstará imunitní reakce. Harvoni (ledipasvir/sofosuvir), Viekira Pak (ombitasvir/paritaprevir/ritonavir, dasabuvir) a Zepatier (elbasvir/grazoprevir) jsou DAA schválená pro různé genotypy HCV. Pangenotypová léčba je vhodná pro všechny genotypy HCV. Tyto léky mohou zjednodušit terapii odstraněním nutnosti testování genotypu. Pangenotypové režimy se doporučují jako léčba první linie u lidí s chronickou infekcí hepatitidy C. Patří mezi ně Mavyret (glecaprevir/pibrentasvir), Epclusa (sofosbuvir/velpatasvir) a Vosevi (sofosbuvir/ velpatasvir/voxilapresvir).
Význam screeningu
Zatímco výzkum a vývoj minulých let přispěly k tomu, že u HCV je téměř stoprocentně vyřešena léčba, problém se přesouvá z roviny terapie do roviny hledání pacientů. Proto aktuální dokumenty WHO cílí na dramatickou redukci morbidity, mortality a další parametry v oblasti veřejného zdraví spojené s hepatitidou C. V řadě zemí se dnes uvažuje o různých formách populačního screeningu, což je problémem i České republiky. Globálním cílem je radikální zvýšení záchytu nemocných a snížení incidence a mortality. K tomu vedou dvě hlavní cesty, jednak zvyšování počtu diagnostikovaných případů, dále pak zvyšování počtu léčených pacientů. V ČR by proto určitě mělo smysl zavádět screening u specialistů, kteří se s HCV pozitivními pacienty setkávají. To jsou například revmatologové, nefrologové či hematologové. Uplatnit by se mohl také u gynekologů v rámci těhotenských prohlídek a v primární péči. Screening byl dosud součástí běžné praxe jen u transfuzní služby, u pacientů v dialyzačním léčení, před orgánovými transplantacemi a po nich, u pacientů s nemocemi krvetvorby a vrozenými poruchami srážlivosti krve a u HIV pozitivních pacientů. Jsou zde ale i další skupiny populace, které by z něj určitě benefitovaly:
  • Pacienti v riziku HCV, kteří jsou již v systému zdravotní péče, ale screening je nesystematický a nerovnoměrný. Jde o nemocné v péči jiných oborů než hepatogastroenterologie.
  • Vysoce riziková populace s limitovaným vstupem do systematické péče a léčby. Jde zejména o osoby ve výkonu trestu odnětí svobody, aktivní i bývalé uživatele drog a uživatele rizikových orientálních technik (tetování, piercing, baňkování či akupunktura).
  • Nízce riziková populace s nedostatečným screeningem. Jedná se o osoby bez zjevného rizika přenosu, které si možného nakažení v minulosti nejsou vědomy nebo se stanovení diagnózy obávají zejména z důvodů společenské stigmatizace.


Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky