Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pondělí 01. březen 2021 | Svátek má Bedřich
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Poruchy koagulace a ROTEM

foto: JupiterImages

Poruchy koagulace a ROTEM

05.01.2021 07:57
Zdroj: MT
Autor: miš
V rámci virtuálního kongresu Akutne.cz uspořádala společnost CSL Behring i online semináře o diagnostice a léčbě poruch koagulace. První seminář vedla MUDr. Kateřina Vaníčková (KARIM LF MU a FN Brno).

ROTEM patří do početné skupiny přístrojů používaných v tzv. point of care, tedy přímo na oddělení, což přináší výhodu zkrácení času od odběru k dostupnosti výsledků. Je určen k diagnostice poruch koagulace, která je důležitá u všech pacientů se závažným či život ohrožujícím krvácením. Právě u těchto pacientů hraje čas významnou roli, protože časná diagnostika umožňuje časnou cílenou terapii, při níž je pacientovi dodáváno jen to, co potřebuje. Tím se lze vyhnout zbytečnému podání transfuzních přípravků – krevních derivátů, které nesou pro pacienta určitá rizika.

„V diagnostice akutního krvácení jsme omezeni na čtyři metody,“ uvedla doktorka Vaníčková. Jde o laboratorní vyšetření, zobrazovací metody, klinické vyšetření (může být komplikováno nespecifickými příznaky odvádějícími pozornost od příčiny závažného stavu) a anamnézu (nemusí být vždy dostupná či odebratelná pro závažný stav pacienta). Zobrazovací metody pomohou, když existuje podezření na krvácení a hledá se lokalizace zdroje krvácení, které lze následně ošetřit.

Laboratorní diagnostika

Informuje nás o závažnosti krvácení a stavu koagulačního systému pacienta. V laboratorní diagnostice využíváme standardní laboratorní testy a testy viskoelastické.

K posouzení závažnosti krvácení je podle Evropských doporučených postupů (5. vydání) doporučeno brát vstupní nízkou hodnotu hemoglobinu (Hb) jako ukazatel těžkého krvácení spojeného s koagulopatií (doporučení síly 1B) a k posouzení dynamiky krvácení je doporučeno opakovaně kontrolovat hodnoty Hb. K posouzení rozsahu krvácení a závažnosti šoku se doporučuje sledovat koncentraci laktátu a/nebo deficitu bazí (1B).

K posouzení stavu koagulace jsou doporučena: opakovaná stanovení PT, aPTT, koncentrace fibrinogenu a počtu trombocytů (1C). K identifikaci koagulační poruchy je doporučeno používat viskoelastické metody (1§).

Standardním laboratorním testům je vyčítáno několik nedostatků – prodleva v časové dostupnosti (20–30 minut i za nadstandardních podmínek pro KARIM), a navíc poskytují pouze numerickou hodnotu, která v době své dostupnosti již nemusí odrážet aktuální koagulační stav. V laboratorních podmínkách se pracuje s konstantní teplotou 37 stupňů Celsia, což nezohledňuje aktuální teplotu pacienta a výsledek na ni nelze korigovat (významné u pacientů v hypotermii pod 35 oC, která ovlivňuje koagulační stav pacienta), vyšetření jsou majoritně prováděna z krevní plazmy.

Viskoelastické testy umožňují rychlou monitoraci všech fází hemostázy:

  • aktivaci koagulačního systému,
  • rychlost vzniku a stabilitu koagula,
  • rozpad koagula (rozsah fibrinolýzy).

První informace o koagulačním stavu pacienta je známa za pět minut od nasazení vzorku do přístroje (ROTEM/TEG). Jedná se o globální screeningový test používaný v point of care (POC) neboli „bed-side“ umožňující cílenou hemoterapii při korekci na aktuální teplotu pacienta. Vyšetření se provádí z plné citrátové krve. Použití viskoelastických metod je zakotveno v Česko-slovenském mezioborovém postupu Diagnostika a léčba život ohrožujícího krvácení u dospělých pacientů v intenzivní a perioperační péči a v dalších významných doporučených postupech.

ROTEM

V ČR jsou dostupné plně automatický ROTEM sigma a poloautomatický ROTEM delta. Na stejném principu pracují i ClotPro nebo TEG.

Čtyřkanálový automatický ROTEM sigma vyžaduje pouze zasunutí cartridge do přístroje a umístění zkumavky s pacientovou krví na příslušné místo, čímž se minimalizuje riziko vyplývající z kontaktu s pacientovou krví. Jako výhodu Rotem delta vidí doktorka Vaníčková pravě v minimalizaci rizika biologické kontaminace a v jednoduchosti provedení vyšetření. Naopak nedostatek tohoto přístroje vidí v tom, že jsou vždy obsazeny všechny čtyři kanály po celých 60 minut vyšetření, což postrádá flexibilitu ve volbě kanálů pro příslušné testy.

Pro obsluhu čtyřkanálového přístroje ROTEM delta jsou nezbytné alespoň základní zkušenosti. Je nutné napipetovat vzorek krve a dát jej do ampule s činidlem v přední části přístroje, která je určena k provedení konkrétního vybraného testu. Doktorka Vaníčková to považuje za výhodu, protože si vyšetřující může navolit, jaké testy, kolik testů a kdy je chce provést. To umožňuje například provést v krátké době kontrolu, jak funguje léčebná intervence. Dalším kritériem je ekonomické hledisko provozu.

Princip vyšetření: Vertikální osa zapuštěná do nádobky (cap) s činidlem a krví osciluje v rozmezí 4,75 stupně, čímž míchá krev s činidlem. Na ose je zrcátko, v němž se odráží světelný paprsek ze zdroje a odraz se zaznamenává detektorem. Jak krev mění své viskoelastické vlastnosti, mění se i pohyb vertikální osy, což je detektorem zaznamenáno. Data z detektoru se přenášejí na monitor jak v grafické, tak v numerické podobě, přičemž patologické hodnoty jsou vyznačeny (červeně).

Vyhodnocení nálezu ROTEM

Prvním parametrem je clotting time (CT), což je čas od počátku měření do vzniku prvních fibrinových vláken. Jde o obdobu koagulačního času, který vypovídá o aktivaci koagulačních faktorů, tvorbě trombinu a iniciaci srážení. Tento parametr je ovlivněn koagulačními faktory (vnitřní i zevní části koagulační kaskády), koncentrací fibrinogenu, trombocyty a faktorem XIII.

Jakmile dojde ke vzniku koagula o velikosti 2 mm, začíná se měřit tzv. clot formation time (CFT), což je čas od iniciace srážení po tvorbu koagula o velikosti 20 mm. Vypovídá o kinetice srážení, polymerizaci fibrinu, stabilizaci koagula trombocyty a faktorem XIII. Sleduje se též úhel náběhu.

Po dosažení koagula velikosti 20 mm se začne měřit maximum clot firmness (MCF), což je maximální hodnota pevnosti koagula vypovídající o kvalitě koagula další stabilizací pomocí polymerizace fibrinu. Měří se po celou dobu vyšetření (60 minut) s vyhodnocením po 5 minutách (A5, A10).

Poslední hodnotou je maximum lysis (ML), která detekuje rozpad koagula. Udává se v procentech v poměru k MCF na konci měření, fyziologicky je nižší než 15 %, hodnota nad 15 % značí urychlenou fibrinolýzu.

Podle místa poruchy v koagulační kaskádě se volí typ testu u konkrétního pacienta. U ROTEM jsou dva základní testy – EXTEM a INTEM.

EXTEM vypovídá o stavu zevní koagulační kaskády, kde je aktivátorem tkáňový faktor. Používá se při vyšetření pacientů, u nichž se tento způsob aktivace předpokládá, tedy po traumatu, při chirurgickém výkonu, u všech, kteří prodělali tkáňové poškození a došlo u nich k masivnímu uvolnění tkáňového faktoru. Patologický nález je i u nemocných léčených warfarinem (obdoba PT).

INTEM měří koagulaci po aktivaci prostřednictvím kontaktních aktivátorů a fosfolipidů. Detekuje poruchy vnitřní koagulační kaskády (obdoba APTT). Test je vysoce citlivý k heparinu. Používá se u pacientů napojených na všechny druhy mimotělního oběhu a u nemocných, u nichž je dlouhodobě prováděn jakýkoli eliminační program.

Specifické testy

HEPTEM se používá pro vyloučení vlivu heparinu. K aktivačním činidlům se přidává heparináza, která degraduje heparin. Test se používá k průkazu či vyloučení vlivu heparinu (diagnostika reziduální heparinizace a kontrola antagonizace heparinu protaminem). Typicky jde o pacienty při/po vaskulárním výkonu. V tomto případě se provádí INTEM, a je-li prodloužený koagulační čas (CT), pak je vhodné provést HEPTEM, který při doznívajícím vlivu heparinu vykáže normální nález.

FIBTEM je nejčastěji prováděným specifickým testem. Obsahuje stejný aktivátor jako u EXTEM (tkáňový faktor) a navíc blokátor trombocytů. Vypovídá o dostatečné koncentraci a funkční aktivitě fibrinogenu či polymerizaci fibrinové sítě. Umožňuje diferencovat podíl fibrinogenu a trombocytů na poruše koagulace.

APTEM obsahuje aprotinin (kromě tkáňového faktoru jako u EXTEM), což je inhibitor fibrinolýzy, v klinické praxi jde o kyselinu tranexamovou (Exacyl), který se dává pacientům v prevenci fibrinolýzy. Test se používá v případě, že EXTEM vykazuje známky předčasné fibrinolýzy k průkazu nebo vyloučení hyperfibrinolýzy.

Kdy lze viskoelastické metody využít?

Trauma

Jde o největší skupinu pacientů, u níž se viskoelastické metody používají. Základním prováděným testem je EXTEM a pro posouzení dostatku fibrinogenu FIBTEM. Nedostatek fibrinogenu, jako důsledek jeho časné konzumpce, je právě u traumatických pacientů nejčastějším typem koagulopatie. Typickým klinickým nálezem je prodloužení CT (může být porucha v počtu trombocytů, koncentraci fibrinogenu, faktoru XIII a koagulačních faktorů), prodloužení CFT (porucha v počtu trombocytů, koncentraci fibrinogenu, faktoru XIII), což znamená, že některý z uvedených substrátů chybí. K objasnění poruchy je vhodné provést FIBTEM, který prokáže absenci fibrinogenu, k níž dochází konzumpcí při masivním krvácení. O absenci/deficitu fibrinogenu vypovídá nízká hodnota A5 a A10. Často vidíme laboratorně falešně udanou vyšší koncentraci fibrinogenu, což může být důsledkem doplnění cirkulujícího objemu koloidy.

Dalším nálezem u traumatických pacientů je hyperfibrinolýza, která v současnosti není již tak častá, protože již v přednemocniční péči dostávají pacienti kyselinu tranexamovou. V diagnostice pomůže EXTEM, v diferenciální diagnostice pak APTEM.

U starších pacientů je vhodné i při traumatu vyloučit vliv antikoagulační terapie, která je ve vyšším věku častější. Pak je užitečné provést EXTEM, INTEM i FIBTEM, resp. APTEM k rozklíčování příčiny krvácení.

Gynekologické krvácení

Tuto část prezentace uvedla doktorka Vaníčková kazuistikou třicetileté ženy, u níž došlo k hemoperitoneu a k těžké diseminované intravaskulární koagulopatii při odběru oocytů. Provedené testy EXTEM, INTEM a FIBTEM prokázaly těžkou koagulopatii (absenci tvorby koagula). Pacientka dostala 4 jednotky erytrocytů, 2 jednotky mražené plazmy, 6 g fibrinogenu (Haemokomplettan) a následně byla provedena chirurgická revize.

Krvácení do zažívacího traktu

Často se vyskytuje u alkoholiků, pacientů s jaterní cirhózou nebo při předávkování perorálními antikoagulancii (Warfarin, NOACs). Na případu sedmadvacetiletého muže s hematemezou z ulcerace bulbu duodena doktorka Vaníčková demonstrovala, že i při počáteční správně nastartované tvorbě koagula (CT v normě) může chybět důležitý substrát pro koagulaci. A10 (v EXTEM) ukázalo, že se koagulum netvoří dostatečně rychle, a FIBTEM prokázal deficit fibrinogenu, který byl (kromě transfuzní terapie) substituován.

Praktické zkušenosti v kazuistikách

Význam správné volby testů a terapeutických aplikací jejich výsledků ukázala doktorka Vaníčková na kazuistikách ženy (55 let) se střelným poraněním hlavy (EXTEM a FIBTEM), muže (37 let) s bodným poraněním břicha s hyperfibrinolýzou (EXTEM, FIBTEM, APTEM, INTEM), ženy (17 let) se ztrátovým poraněním pravé dolní končetiny (EXTEM, FIBTEM), muže (27 let) s masivní hematemézou (EXTEM a FIBTEM), muže (61 let) s hemoperitoneem při ruptuře aneurysmatu břišní aorty léčeného warfarinem (EXTEM, INTEM, APTEM, FIBTEM), muže (52 let) s polytraumatem po dopravní nehodě (EXTEM a FIBTEM), dvou žen (67 a 77 let) s polytraumatem po dopravní nehodě (EXTEM, FIBTEM, INTEM a APTEM), ženy (73 let) s melenou, hematemézou a krvácením z bércového vředu předávkované warfarinem (EXTEM, INTEM, FIBTEM) a muže (61 let) s akutní koronární příhodou po kardiopulmonální resuscitaci (EXTEM, INTEM, HEPTEM).

Zajímavá byla kazuistika pacienta (57 let) – alkoholika po pádu ze schodů, který byl zaléčen dvěma jednotkami mražené plazmy v místní nemocnici. Po příjezdu na OUP FN Brno prokázaly EXTEM a FIBTEM těžký nedostatek fibrinogenu u pacienta s jaterní cirhózou, což indikovalo substituci Haemocomplettanem.

Chlapec (15 let) po pádu z výšky bez možnosti zjištění časových souvislostí úrazu s polytraumatem a maligním otokem mozku podle EXTEM, INTEM, APTEM a FIBTEM léčen nejprve substitucí fibrinogenu a následně zjištěn i deficit faktoru XIII.

Referenční hodnoty

CT (s)

Clotting time

CFT (s)

Clot formation time

MCF (mm)

Maximum clot firmness (A10)

ML (%)

Maximum lysis

EXTEM

38–79

34–159

50–72

< 15

INTEM

100–240

30–110

50–72

< 15

FIBTEM

9–25

FIBTEM MCF < 9 mm znamená nízkou koncentraci fibrinogenu nebo poškozenou polymerizaci

MCF > 25 mm zvýšená koncentrace fibrinogenu, což při normálním CFT v EXTEM nebo INTEM může znamenat trombocytopenii

HEPTEM Významně zkrácený CT vůči INTEM je známkou vlivu heparinu

APTEM Zkrácení CFT, vyšší MCF v porovnání s EXTEM je známkou fibrinolýzy



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky