Kombinační terapie – základ léčby hypertenze i v době covidové

I když se COVID‑19 promítá do našeho života, stále platí, že se dotýká jen části populace, zatímco prevalence hypertenze je značná a v posledních 25 letech se dotýká každého druhého člověka. ¹ „V praxi to znamená, že pacientů s hypertenzí je mnoho, a ať je, nebo není COVID‑19, léčbě hypertenze se musíme pečlivě věnovat,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová s tím, že kontrola hypertenze v ČR je i při množství farmak (cca 46 různých léků), které máme v současné době k dispozici, stále neuspokojivá. Podle dat z roku 2017 se kompenzace hypertenze daří jen u 30 procent mužů a 37 procent žen.²

Aktuální česká doporučení pro léčbu hypertenze, která jsou ovlivněna evropskými a světovými guidelines, přinesla řadu změn. Zatímco se nezměnilo, že za hypertenzi u nás stále považujeme TK 140/90 mm Hg a vyšší, ke změnám došlo u cílových hodnot při léčbě hypertenze. Ty podle evropských doporučení z roku 2018 u všech hypertoniků mají dosahovat 130/70 až 140/80 mm Hg. Zároveň se nedoporučuje klesat pod 120/70 mm Hg. Cílová hodnota by měla být velmi přesná a její dosažení vyžaduje poměrně razantní léčbu.

Jak rychle dosáhnout kontroly TK?

Pouze u lehké hypertenze (130–139/ /85–89 mm Hg) je čas na úpravu životosprávy a vyčkání na efekt zavedených režimových opatření. Avšak u všech pacientů s TK vyšším je třeba zahájit razantní farmakoterapii, a to tak, aby cílových hodnot TK bylo dosaženo optimálně do tří měsíců. To je cíl velmi ambiciózní, kterého bez intenzivní medikace nelze dosáhnout, a i proto bylo změněno doporučené léčebné schéma:

1. krok – u většiny pacientů zahájení léčby dvojkombinační terapií: inhibitor ACE nebo ARB + blokátor kalciových kanálů nebo diuretikum. Ideální je podávání fixní dvojkombinace.

2. krok – eskalace dvojkombinace na trojkombinaci: inhibitor ACE nebo ARB + blokátor kalciových kanálů + diuretikum.

Doporučení vyplývá ze závěrů řady klinických studií, podle nichž pro dosažení požadované hodnoty 130/70 mm Hg bylo často zapotřebí ke kontrole TK používat více než dvou nebo tří různých látek. Důvodem, proč je snahou dosáhnout tak nízkého TK, není jen léčba hypertenze, ale i to, že vysoký TK je závažným rizikovým faktorem ovlivňujícím vznik řady kardiovaskulárních onemocnění, jako je srdeční selhání, infarkt myokardu, cévní mozková příhoda nebo terminální renální selhání.

Ne vždy se však léčba daří. K nejčastějším příčinám neúspěchu patří špatná compliance pacienta, terapeutická inercie, v menšině pak sekundární hypertenze a lékové interakce. „Tím, že většina nově léčených hypertoniků léčbu přeruší, dochází nejen ke zvýšení TK, ale k závažnému zvýšení KV rizika. Snahou lékařů je nedostatečnou adherenci ovlivnit, zejména tím, že budeme dbát na důslednou edukaci pacientů se zdůrazněním rizika a maximálně zjednodušíme dávkovací schéma. Dnes všichni chtějí mít vše jednoduché a rychlé. Ideální je proto užívání léků v jedné tabletě. Studie ukázaly, že s každou přidanou tabletou klesá ochota pacientů k tomu, aby léky užívali,“ upozorňuje MUDr. Vysočanová. Jak dodává, data potvrzují i důležitost rychlosti, během níž je požadovaného cíle dosaženo. Pokud pacient nedosáhne cíle v požadovaném čase, nejenže narůstá jeho kardiální riziko, což on sám nepociťuje, ale klesá jeho adherence, přestává věřit tomu, že léčba má smysl a že mu léky pomáhají jeho TK zlepšit. Takže dostatečnou rychlostí v léčbě je ovlivněno KV riziko, ale i to, jak bude pacient spolupracovat.

Jak MUDr. Vysočanová připomněla, na vině terapeutické inercie může být skepse ke guidelines, klinická nejistota (přesnost měření), pohled a přání pacienta, nežádoucí účinky léků, vnímání adherence nemocného nebo preskripční limity a rozpočet. „Bohužel naše lhostejnost k léčbě je poměrně značná, což vidíme z dat³ ukazujících, že i hodnota krevního tlaku vyšší než 180 mm Hg, a to je již hodnota velmi vysoká, donutí pouze polovinu z nás u pacientů akcentovat antihypertenzní léčbu. Pokud má pacient tlak nižší než 160 mm Hg, pouze ve čtvrtině případů se dočká léčebného opatření. Zde je tedy určitě prostor ke zlepšení,“ uvádí MUDr. Vysočanová.

Zahájení antihypertenzní léčby

Oproti minulosti, kdy byla populární titrace, je dnes upřednostňováno okamžité nasazení kombinační terapie. Práce z roku 2013 porovnávající okamžité nasazení kombinační léčby s terapií, která začínala titrační metodou, ukázala, že během tří let sice dosáhly obě skupiny prakticky stejné kontroly TK, ale bohužel pomaleji dosažený cíl u skupiny s titrací se jednoznačně projevil na poškození KV zdraví pacientů, kteří mají vyšší riziko infarktu, cévních mozkových příhod a vyšší celkovou mortalitu, a to o více než 25 procent.

„Monoterapie je dnes tolerovanou léčbou, ale pouze u křehkých seniorů nad 80 let a velmi lehké hypertenze. V naprosté většině případů je třeba začít kombinační terapií, jinak se prodlužuje čas do dosažení kontroly TK, zvyšuje se nedůvěra pacienta k léčbě, zhoršuje jeho compliance a zvyšuje se riziko toho, že titraci vzdáme a nastoupí naše terapeutická inercie. V současné době jednoznačně platí, že kombinační terapie by měla být základem léčby pro naprostou většinu pacientů,“ zdůraznila MUDr. Vysočanová.

Zapomínat by se přitom nemělo ani na mladší věkové skupiny. Epidemiologická data totiž ukazují, že právě u mladších pacientů je podstatně vyšší závislost rizika vzniku KV onemocnění na STK. I proto by razance léčby u mladších pacientů měla být nejvyšší, což je však v rozporu se současnou praxí, která ukazuje, že čím jsou pacienti mladší, tím méně jsou kontrolováni. Recentní data publikovaná na posledním evropském kardiologickém kongresu v srpnu 2020 přitom ukazují, že v případě časné hypertenze je pacient ve vyšším KV riziku, nejvíce ohroženi jsou pacienti, kteří onemocněli před 55. rokem věku, a úplně nejhůře ti, kteří byli mladší 35 let, a to se týká nejen KV onemocnění, ale i celkové mortality.

Tam, kde jako iniciální krok nestačí dvojkombinace, je podle MUDr. Vysočanové namístě co nejdříve přejít k trojkombinaci. Ideálně k inhibitoru ACE nebo ARB + blokátor kalciových kanálů + diuretikum, přičemž žádná trojkombinace by v současnosti neměla být bez diuretika. Trojkombinace nejenže vede k efektivnější kontrole TK, ale také snižuje výskyt nejobávanějších KV komplikací, např. u cévní mozkové příhody je pokles více než o 60 procent.

Zastánci titrační léčby se sice obávají, že nasazení kombinační léčby povede k rychlé změně TK po užití ranní tablety, avšak dosavadní data říkají něco jiného. Nejrozšířenější aktuálně používaná fixní kombinace ukazuje, že účinek jednotlivých zástupců v léku zahrnutých nastupuje v jinou část dne. Nejrychleji začíná účinkovat indapamid (max. 1 hod.), následuje perindopril (max. 3–6 hod.) a amlodipin (max. 6–12 hod.). „To znamená, že je dosaženo postupného poklesu TK, který je stacionární během celých 24 hodin. Důležité je, že jde o léky s velmi dlouhým poločasem, které při pravidelném užívání dosahují velmi dobrého rovnovážného stavu a zabraňují vzestupu TK na konci dávkovacího intervalu. To je důležité, protože právě v časných ranních hodinách je riziko KV onemocnění nejvyšší,“ zdůrazňuje MUDr. Vysočanová.

Léčba hypertenze v době covidové

Ani situace spojená s onemocněním COVID‑19 by neměla změnit a ovlivnit správnou péči o hypertoniky a např. oddálit kontroly nebo nasazení léčby. Ani nyní se tedy po zahájení terapie nedoporučuje čekat déle než šest týdnů. Pokud do této doby nedojde k normalizaci TK, je třeba léčbu akcentovat a ideálním intervalem kontrol jsou tři měsíce. Vhodné ale nejsou ani příliš časté kontroly, které mohou způsobit navýšení léčby příliš brzy s následkem možné hypotenze. „Nezapomínejme, že léky používané v nejčastějších fixních kombinacích nabíhají k plnému účinku v řádu týdnů a je potřeba dát prostor nejen tomu, než všechny léky budou na plném účinku, ale i než se projeví všechny jejich léčebné mechanismy. Při uspěchání léčby pacienta ohrozíme nejen hypotenzí, ale i tím, že z onemocnění, které ho do té doby nebolelo, uděláme onemocnění, které je pro něho nepříjemné, a ohrozíme i jeho compliance,“ upozorňuje lékařka.

Jak dodává, v současné době narážejí lékaři na organizační potíže, které jsou sice menší než ty, které byly na jaře, ale řada lidí se stále bojí k lékaři přijít a léčbu hypertenze odkládá. Zde se nabízí otázka, nakolik se lze spolehnout na jejich domácí měření a kolik hodnot je zapotřebí k tomu, aby se lékař rozhodl, zda je léčba dostatečná. Podle metaanalýzy 37 studií s domácím měřením TK je ideální, pokud si pacient měří krevní tlak sedm dnů (korelace dosahuje 91 %), ale dobrá je i třídenní kontrola (korelace 82 %).

O tom, zda je bezpečné pacienty léčit na dálku, hovoří studie TASMINH_⁴ (2018), porovnávající telemonitoring nebo jiná domácí měření TK a následnou konzultaci s lékařem s dříve standardní kontrolou v ordinaci. Ukázalo se, že dálková léčba neznamená horší výsledky jak pro hodnoty TK, tak pro všechny sledované parametry. Tímto způsobem tedy lze dosáhnout slušné kontroly TK, i pomocí domácího měření je možné antihypertenzní léčbu bezpečně titrovat. Potřebné je ale stanovit si určitá pravidla pro distanční léčbu, k nimž patří:

• validizovaný tonometr mladší pěti let,
• cílový TK min. pod 135/85 mm Hg,
• vytvořit plán domácího měření, minimálně tři dny, optimálně sedm dnů dvakrát denně, hodnoty zaznamenávat,
• naplánovat typ komunikace s lékařem a její frekvenci.

Mezi nemocnými budou vždy i ti, které se do cílových hodnot nepodaří dostat. Neznamená to, že na jejich léčbu lékař rezignuje. Vždy platí, že každé snížení TK je výhodné. Byť je TK snížen jen o 10 mm Hg, dochází k dramatické redukci všech KV příhod, k největší redukci dochází u obávané cévní mozkové příhody a srdečního selhání.

„U většiny pacientů zahajujeme antihypertenzní léčbu ideálně fixní dvojkombinací, která je účinnější, dobře snášená, vede k rychlejšímu poklesu TK a pacienti mají méně KV příhod. Dalším krokem je trojkombinace, opět nejlépe fixní. Léčbu neodkládáme ani nezpomalujeme, protože tím riziko KV onemocnění u hypertoniků zvyšujeme,“ shrnula MUDr. Vysočanová s tím, že fixní kombinace je 1,5krát účinnější než kombinace volná, zlepšuje setrvání na léčbě o 12,5 procenta a zlepšení dodržování předepsaného léčebného schématu o 22 procent.

Reference

1. Cífková R et al., Atherosclerosis 2010;211(2): 676–681; J Hypertens 2019;37(10):2015–2023.

2. Cífková, přednáška Český Krumlov 2018.

3. Andrade SE, Am J Manag Care 2004;10:481–486.

4. Gradman AH, Hypertension 2013;61:309–318.

Zdroj: MT