Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. červen 2021 | Svátek má Milan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Léčba alirocumabem – klinické zkušenosti

Léčba alirocumabem – klinické zkušenosti

Medicína po promoci 01/2021
16.03.2021 10:57
Zdroj: MPP
Autor: MUDr. Barbora Nussbaumerová, Ph.D., prof. MUDr. Hana Rosolová, DrSc.

Inhibitory proproteinové konvertázy subtilisinu/kexinu typu 9 (iPCSK9) jsou novou možností léčby hypercholesterolemie. Popisujeme případ pacienta s velmi vysokým kardiovaskulárním (KV) rizikem, s anamnézou ischemické choroby srdeční (ICHS) a revaskularizace myokardu, s dalšími KV rizikovými faktory, u nějž byla v Centru preventivní kardiologie II. interní kliniky zahájena biologická léčba hypercholesterolemie. Přidání alirocumabu k vysoce intenzivní hypolipidemické léčbě vedlo k poklesu hladiny LDL‑cholesterolu (LDL‑C) o 82 % a k dosažení doporučených cílových hodnot LDL‑C.


Popisujeme případ 46letého nemocného, který byl referován do naší ambulance v srpnu 2018 ošetřujícím kardiologem ze soukromé ambulance v Plzni. V rodinné anamnéze bylo úmrtí otce v 76 letech na malignitu, již kolem 50 let věku měl otec „potíže s cévami“ a prodělal amputaci pravé dolní končetiny. Matka byla obézní, měla diabetes a zemřela na malignitu v 64 letech. Pacientův bratr i sestra jsou od svých 40 let diabetiky 2. typu. Pacient má zdravého 10letého syna. V rodině údajně nikdo neprodělal srdeční infarkt (IM) ani cévní mozkovou příhodu (CMP) a anamnéza dyslipidemie není známa.

Pacientovi byl ve 35 letech diagnostikován diabetes mellitus 2. typu, dosud je bez orgánových komplikací. Od 40 let se též léčil s arteriální hypertenzí a smíšenou dyslipidemií. V r. 2013 prodělal pacient non QIM laterálně řešený perkutánní koronární intervencí (PCI) se zavedením stentů do ramus interventricularis anterior (RIA) a ramus diagonalis (RD). V roce 2015 prodělal akutní non QIM přední stěny, který byl řešen PCI proximálního a středního RIA s implantací dvou lékových stentů (DES). V roce 2018 prodělal další akutní non QIM přední stěny, kdy byla diagnostikována těsná stenóza středního úseku RIA, významná stenóza magistrální tepny a nález nebyl technicky řešitelný PCI. Pacient časně podstoupil tepennou revaskularizaci myokardu – srdeční bypass (CABG 2×: RIA ad LIMA, „Y“ graft‑ARAD ad RIVP).

Pacient byl od střední školy kuřákem, nejvíce vykouřil 20 cigaret denně kolem 25. roku věku, po svém prvním IM ve 40 letech kouřit přestal. Při povolání řidiče se v rámci svých možností snažil o racionální a diabetickou dietu, pohyb měl při práci na zahradě a při nošení břemen v zaměstnání.

Lipidogram pacienta máme k dispozici z roku 2013 při léčbě 10 mg atorvastatinu, pět let poté z roku 2018 při terapii kombinací 40 mg rosuvastatinu a 10 mg ezetimibu. Léčbu pacient užíval pravidelně dle svého udání i dle ošetřujícího kardiologa. Diabetes byl léčen kombinací perorálních antidiabetik a intenzifikovaného inzulinového režimu. Dále užíval v sekundární prevenci ICHS kyselinu acetylsalicylovou a betablokátor.

Při první kontrole u nás měl pacient hmotnost 102 kg při výšce 185 cm, body mass index (BMI) 29,8 kg/m2 v pásmu nadváhy, krevní tlak 110/74 mm Hg, tepovou frekvenci 60/min, obvod pasu 98 cm, jinak normální fyzikální nález. Lipidogram uvádí tabulka 1, glykemie nalačno byla 7,6 mmol/l, glykovaný hemoglobin 56 mmol/mol. Hodnoty dalších laboratorních parametrů včetně kreatinkinázy a jaterních testů byly v referenčních mezích.

Celkové KV riziko pacienta bylo velmi vysoké v přítomnosti ICHS a po opakovaných revaskularizacích a v důsledku diagnózy diabetes mellitus 2. typu. Pacient byl opakovaně edukován o vhodné dietě nutriční terapeutkou. Dostupná farmakoterapie dyslipidemie byla vyčerpána, ale pacient přesto nedosahoval cílových hodnot LDL‑C pro velmi vysoké KV riziko < 1,8 mmol/l.

V srpnu 2018 byl ke stávající hypolipidemické léčbě přidán alirocumab v dávce 150 mg 1× za 14 dní podávaný subkutánní injekcí při splnění indikačních a úhradových kritérií. Tato kritéria nalezneme např. v dokumentu Společné stanovisko odborných společností k předepisování PCSK9‑inhibitorů (dostupný např. na www.atheroreview.eu). Pacient byl edukován o subkutánní aplikaci léku předplněným perem, kterou bez potíží zvládá. Vývoj lipidogramu při této intenzivní léčbě ukazuje tabulka 1. Po přidání alirocumabu ke stávající hypolipidemické léčbě došlo k postupnému poklesu hladiny LDL‑C. Nyní po půl roce léčby poklesl LDL‑C o 82 % v porovnání se samotnou vysoce intenzivní hypolipidemickou léčbou. Došlo i k významnému poklesu hladiny non‑HDL‑C o 62 % jako sekundárního cíle léčby dyslipidemie. V říjnu 2018, tzn. dva měsíce po zahájení léčby alirocumabem, prodělal pacient ischemickou CMP vpravo hemisferálně s reziduální parézou n. VII.


DISKUSE

Pacient s velmi vysokým KV rizikem, s manifestní ICHS, po opakovaných IM a tepenných revaskularizacích, s diabetem mellitem 2. typu nedosahoval na intenzivní kombinované terapii maximálních dávek indikovaných hypolipidemik (statin, ezetimib) doporučované hodnoty primárního cíle (LDL‑C) ani sekundárního cíle léčby dyslipidemií (non‑HDL‑C). Vzhledem k tomu, že bylo potřeba snížit hladinu LDL‑C o více než 60 %, byla zahájena léčba 150 mg alirocumabu. Zahájená biologická léčba iPCSK9 alirocumabem významně snížila po půl roce léčby LDL‑C o 82 % a non‑HDL‑C o 62 %. Tím došlo k významnému snížení KV rizika tohoto nemocného a ke zlepšení jeho prognózy. Lze hypotetizovat, zda by časněji zahájená hypolipidemická léčba alirocumabem snížila i riziko recentně proběhlé CMP. Je nutné dále pokračovat v maximální kombinované hypolipidemické léčbě a pacienta dále motivovat k redukci hmotnosti, zdravému životnímu stylu a pokračování v nekouření s cílem zlepšení kompenzace diabetu a udržení doporučovaných cílových hodnot lipidogramu, především LDL‑C < 1,8 mmol/l. Cílové a optimální hladiny lipidogramu u tohoto pacienta ukazuje tabulka 2.

Zvýšená hladina LDL‑C patří k nejvýznamnějším kauzálním rizikovým faktorům KVO na podkladě aterosklerózy. Intervenčními klinickými studiemi bylo opakovaně prokázáno, že snížení LDL‑C vede ke snížení KV i celkové mortality. Je jednoznačně potvrzeno, že čím nižší je hladina LDL‑C a čím dříve a déle se snižuje LDL‑C, tím více se snižuje KV riziko.

Potvrzeno to bylo i v rozsáhlém klinickém zkoumání v projektech ODYSSEY s alirocumabem a PROFICIO (Program to Reduce LDL‑C and Cardiovascular Outcomes Following Inhibition of PCSK9 In Different Populations) s evolocumabem, v nichž je zkoumána účinnost a bezpečnost léčby iPCSK9 u různých skupin pacientů s dyslipidemií v primární i sekundární prevenci KV onemocnění i vliv léčby iPCSK9 na výskyt KV příhod. Snížení incidence KV příhod bylo prokázáno jak ve studii ODYSSEY OUTCOMES (Evaluation of Cardiovascular Outcomes After an Acute Coronary Syndrome During Treatment With Alirocumab) s alirocumabem, tak i ve studii FOURIER (Further Cardiovascular Outcomes Research with PCSK9 Inhibition in Subjects with Elevated Risk) s evolocumabem. Léčba 150 mg alirocumabu podávaná 1× za 2 týdny přidaná ke stávající terapii statinem vedla u pacientů s velmi vysokým KV rizikem a hladinami LDL‑C vyššími než 1,8 mmol/l k cca 60% snížení LDL‑C po 24 týdnech léčby. Zároveň bylo v této studii prokázáno, že nízké hladiny LDL‑C okolo 1 mmol/l jsou bezpečné včetně možných obav z rozvoje neurokognitivního deficitu. Ve studii ODYSSEY OUTCOMES bylo prokázáno i snížení celkové mortality při léčbě iPCSK9, což je velmi významný závěr.

Popisovaný pacient je diabetik 2. typu léčený inzulinem a právě ze studie ODYSSEY DM‑INSULIN máme důkazy o účinnosti a bezpečnosti léčby alirocumabem u takových pacientů. Pacienti v této studii byli léčeni maximální tolerovanou dávkou statinu a nedosahovali cílových hodnot LDL‑C. Alirocumab byl iniciálně podáván v dávce 75 mg subkutánně 1× za 2 týdny. Pokud ve 12. týdnu studie nedošlo k úpravě hladiny LD‑C, byla dávka alirocumabu navýšena na 150 mg. Po 24 týdnech sledování došlo ke statisticky významnému poklesu hladin LDL‑C o cca 50 % (p < 0,0001). Cílové hodnoty LDL‑C dosáhlo 76,4 % aktivně léčených pacientů s diabetem 2. typu. Výskyt nežádoucích účinků byl minimální a bylo prokázáno, že současné podávání inzulinu a alirocumabu je bezpečné a účinné. Došlo též k významnému zlepšení dalších parametrů lipidogramu, jako jsou non‑HDL‑C a triglyceridy. Parametry glycidového metabolismu nebyly léčbou alirocumabem ovlivněny. Inhibitory PCSK9 jsou tedy účinné a bezpečné i u diabetiků léčených inzulinem.


ZÁVĚR

Přidání alirocumabu ke stávající vysoce intenzivní kombinační hypolipidemické léčbě u pacienta v sekundární prevenci KV onemocnění s velmi vysokým KV rizikem vedlo k dalšímu, velmi významnému, cca 80% snížení hladiny LDL‑C, a tím i k významnému snížení KV rizika. Pacient dosáhl cílové hladiny LDL‑C. Na snížení KV rizika se podílí také snížení a dosažení cílové hladiny non‑HDL‑C. Pacienta bude třeba stále motivovat k dodržování zavedené farmakoterapie i režimových opatření. Bude nutné zpřísnit dietní opatření a zvýšit pohybovou aktivitu, aby pacient redukoval hmotnost, i s cílem zlepšení kompenzace diabetu 2. typu.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky