Fórum: Doženou se výkony odložené kvůli covidu?
Na návrat do běžného provozu a zahájení neakutních operací se připravují např. ortopedie. S konečným rozhodnutím čekají nemocnice na pokyny MZ a zhodnocení aktuální epidemické situace. Zeptali jsme se lékařů z nemocnic: V jakých výkonech nebo onemocněních se ve vašem oboru do dnešního dne projevilo odkládání zdravotních služeb, které s různou intenzitou pozorujeme už rok? Jaké očekáváte dopady odkládání péče? Podaří se odložené výkony a vyšetření alespoň částečně dohnat, případně za jakých podmínek?
- Prof. MUDr. Jan Daneš, CSc.,
Radiodiagnostická klinika 1. LF UK a VFN v Praze, výbor Radiologické společnosti ČLS JEP
Podle analýz a zpráv z mamodiagnostických a screeningových center dochází v poslední době k zásadnímu poklesu účasti žen v preventivním mamografickém programu, a to o 15 až 20 procent. Pokračuje tak trend z minulého roku. Pokles počtu vyšetření je nerovnoměrný, výrazný zejména v centrech při lůžkových zdravotnických zařízeních.
Podle mínění lékařů řada žen chodí k vyšetření pozdě, přibývá pokročilých nádorů. Přitom drtivá většina screeningových center normálně funguje bez jakéhokoli omezení a objednací doby nebývají dlouhé. V případě omezení činnosti některého z center má navíc žena právo jít jinam, síť screeningových center je u nás velmi hustá.
Screening karcinomu prsu patřil doposud mezi nejúspěšnější preventivní programy a doslova zachraňoval životy. Úmrtnost klesla za dobu fungování screeningu o více než 31 procent (při analýze věkově standardizovaných dat z NOR/NCS a ÚZIS).
V souvislosti s trvajícím poklesem počtu vyšetření v minulém i letošním roce očekáváme v delším časovém horizontu stagnaci, ale spíše vzestup úmrtnosti na toto onemocnění. Při poklesu o 15 procent je v ČR odhadem asi 500 malých nádorů, které kvůli neúčasti na prevenci nebyly zjištěny, pravděpodobně pak přijdou později, již v pokročilejším stadiu. Malý počet vyšetřených žen přináší i další vedlejší efekt: řada pracovišť úzce zaměřených na diagnostiku a screening karcinomu prsu hlásí ekonomické problémy. Takzvaná kompenzační vyhláška, která významně pomohla v minulém roce, zatím nebyla vydána, podle zpráv z MZ se připravuje. Nikdo ale zatím neví, zda vyhláška pokles v tomto segmentu alespoň částečně vykompenzuje.
Účast na prevenci je možné zvýšit (a tím pokles zmírnit) intenzivní osvětou, nejlépe s významnou podporou ministerstva zdravotnictví. Pomohla by také větší aktivita praktických lékařů a gynekologů, kteří na vyšetření ženy posílají.
- Prof. MUDr. Jan Pirk, DrSc.,
přednosta Kardiocentra IKEM
Během covidové pandemie jsme pozorovali asi 30procentní pokles vyšetření na urgentním příjmu Kardiocentra. O 20 procent poklesl počet urgentních angioplastik při akutním infarktu myokardu. Je velice nepravděpodobné, že by ubylo infarktů, naopak lze předpokládat, že ve vystresované populaci musel být počet infarktů přinejmenším stejný. O tom, že lidé zanedbali akutní péči, svědčí i to, že se nám opět objevily ty nejzávažnější komplikace ze zanedbaného, a tudíž ne včas léčeného akutního infarktu myokardu. Jde o rupturu mezikomorové přepážky, rupturu volné stěny levé komory a akutní mitrální insuficienci v důsledku prasklého papilárního svalu. Jaké budou dlouhodobé důsledky, je obtížné říci, to ukáže teprve dlouhodobé sledování, nejméně pěti‑ až desetileté. Příčiny jsou jak ze strany pacientů, tak na tom mají svůj podíl i zdravotníci.
Pacienti se báli jet do nemocnice, protože „… tam bychom ten covid chytili“. A tak prosbu o pomoc odkládali a RZ volali jen ti, kterým bylo opravdu moc zle. A pokud se týče zdravotníků, byl jsem kontaktován pacienty, že jim není dobře, a říkali: „Víte, náš pan doktor se bojí, a tak ordinuje jen po telefonu.“ Také vím o případu, kdy pacient pro náhle vzniklou výraznou dušnost volal RZ a byl odvezen na covid‑centrum, kde došlo k fibrilaci komor, protože příčinou dušnosti bylo srdeční selhání při akutním infarktu myokardu.
Na závěr bych chtěl ještě říci, že nezanedbatelnou roli v tom celém hrály některé sdělovací prostředky, které v populaci vyvolaly stres, což je stav, který imunitu oslabuje, místo aby byli lidé uklidněni.
- MUDr. Lucie Valešová, MHA,
primářka a jednatelka Oční kliniky NeoVize
Aktuálně na naší oční klinice pozorujeme největší odkládání péče u starších pacientů s operací šedého zákalu. Mladých lidí naopak na vyšetření a operace přibylo. U pacientů s šedým zákalem očekáváme velký boom, až u těchto nemocných proběhne očkování, tím se sníží nutnost jejich separace od lidí a pacienti začnou opět na operace přicházet. Jsme připraveni tento nápor zvládnout a připravujeme pro pacienty i určité novinky v možnosti nitroočních čoček s více ohnisky, které budou vhodné i pro pacienty, u nichž to doposud nebylo možné. V České republice je úroveň zdravotní péče velice vysoká, takže věřím, že všechno dobře zvládneme.
- Prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc.,
přednosta Transplantačního centra IKEM, přednosta Kliniky nefrologie, vedoucí Transplantační laboratoře
V oblasti transplantací orgánů došlo v roce 2020 v ČR k poklesu dárcovské a transplantační aktivity o 12 procent. Za to, že počty neklesly nějak dramaticky, vděčíme intenzivistům, kteří nám potenciální dárce nadále referují. Tento pokles je srovnatelný s ostatními evropskými zeměmi. Existují ale velké rozdíly mezi transplantačními centry, kde zvláště ta malá v krajských městech musela uvolnit část své kapacity pro řešení pandemie a od listopadu významně omezila svoji činnost, na druhou stranu IKEM jako necovidová nemocnice provádí transplantace v podobných počtech jako v minulých letech. V IKEM ani letos nepozorujeme nějaký další dramatický propad v transplantacích orgánů, což je výborná zpráva, když si uvědomíme, jak hluboce zasáhla třetí vlna pandemie naši zemi. Problematické je ale vyšetřování některých nemocných před zařazením do čekacích listin k transplantacím. V případě vyšetřování nemocných na dialýzách se realizace předepsaných vyšetření znatelně zpomalila, především z důvodů omezené kapacity, což vedlo k paradoxnímu zmenšení čekací listiny na transplantaci ledviny v ČR. Podobné snížení vidíme také v indikaci některých nefrologických vyšetření, zvláště biopsií ledvin. Nemocní nejsou vyšetřováni, a proto ani biopsie nemohou být indikovány tak často jako v minulosti. To bude mít za důsledek nárůst pacientů, kteří o své nemoci nevědí, a přitom by mohli být léčeni. Projeví se pochopitelně později, kdy se zvýší počty nemocných s nezvratným selháním ledvin, což systém péče dále zatíží. Tyto trendy vidíme napříč obory.
- Doc. MUDr. Jiří Kubeš, Ph.D.,
Proton Therapy Center Czech
V klíčových výkonech pro radiační onkologii, tj. v provádění samotného ozařování, jsem odklady péče nebo její rušení nezaznamenal. Pro celkový výsledek léčby je načasování této terapie zásadní, její odložení by zhoršilo výsledky a z tohoto pohledu je nutno ji u většiny diagnóz považovat za neodkladnou. Odkládání léčby zářením by mělo časem jasný důsledek, a to více úmrtí na nádorová onemocnění. Díky důslednému dodržování hygienických opatření, vytváření personálních záloh a nasazení všech pracovníků jsme tuto zásadní část provozu udrželi bez omezení. Totéž platí pro diagnostickou péči poskytovanou naším zařízením. Omezeny byly pouze rutinní poléčebné kontroly, které postupně nahrazujeme formou telemedicíny.
Opravdu znepokojivý je však zvyšující se výskyt pacientů s pozdním záchytem onemocnění, kteří se nedostali k lékařům nejrůznějších odborností dostatečně rychle. Buď pacienti dlouho odkládali vyšetření ze strachu z epidemie, nebo se na vyšetření zkrátka nedostali z důvodu omezení provozu. Zde žádná možnost nápravy neexistuje.
- Doc. MUDr. Petr Němec, CSc., MBA,
ředitel Centra kardiovaskulární a transplantační chirurgie v Brně
Rozsah srdečních operací se kvůli omezení elektivní péče zúžil na pacienty se známkami srdečního selhání, nejčastěji z důvodu chlopenního onemocnění, pacienty se symptomatickou ICHS při těžkém postižení koronárních tepen nebo s těsnou aortální stenózou, pacienty s infekční endokarditidou a akutní disekcí. Ošetření ostatních pacientů je bohužel odkládáno, což s sebou nese řadu důsledků. Nejzávažnějším je úmrtí na čekací listině. Zejména u nemocných s ICHS nebo aortální stenózou (AS) nelze úplně přesně odhadnout jejich průběh. I když se nález na první pohled nezdá kritický, může být první synkopa při AS také poslední a infarkt myokardu při trombóze koronární tepny také tím posledním. Bohužel těchto pacientů jsme měli od podzimu loňského roku už více než dvě desítky. Dalším důsledkem je postupné zhoršování zdravotního stavu v důsledku progrese chlopenní vady a prohloubení dysfunkce levé komory. Pacienti, kteří by přišli k operaci s relativně nízkým rizikem a za pár dnů po ní by odcházeli v pořádku domů, chodí už nyní v celkově horším stavu, riziko operace je vyšší, pooperační průběh těžší, tomu odpovídá i vyšší mortalita. A s touto skutečností se budeme muset vypořádávat ještě dlouhé měsíce.
K „dohánění“ péče jsem trochu skeptický. Naše pracoviště, a nejsme jistě jediní, je nastaveno tak, že během normálního provozu fungujeme na hranici provozních možností. Rezervy ve zvyšování objemu péče jsou tak zcela minimální. Zvýšit počty srdečních operací o 20 nebo 30 procent je tedy zcela iluzorní. Z toho plyne, že výpadek péče v kardiochirurgii se bude projevovat ještě dlouhou dobu a možná si naši pacienti budou muset zvyknout na to, co je v jiných evropských státech zcela běžné – čekání na srdeční operaci se nebude počítat jako doposud ve dnech nebo týdnech, ale v měsících.
- Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,
přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK, vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP
Pandemie mění charakter péče poskytované v ordinacích praktických lékařů. Dominují distanční konzultace a výkony s tím spojené, některé ordinace testují a také očkují. Upravený provoz ordinací snižuje jejich průchodnost, a tím počet akutních ošetření, kontrol chroniků i preventivních prohlídek.
Za této situace záleží na organizaci každé praxe, do jaké míry vytvoří podmínky pro fyzickou návštěvu akutních pacientů, možnost objednání na dispenzární kontroly, preventivní prohlídky a screening. Situaci ovlivňuje také možnost zasílání elektronických receptů, případně žádanek na vyšetření. Některé praxe profitují z úrovně nastavení organizace a komunikace s pacienty, především chroniky, kterou měly již před pandemií. Výhodu mají větší/skupinové praxe, které si mohou činnosti rozdělit.
Bohužel nemáme k dispozici od plátců nebo statistiků průběžná data o trendech ve výkonech prevence, screeningu nebo dispenzarizace. Jednotlivé případy mohou ukázat negativní dopady odložené návštěvy pro akutní problém nebo zhoršené dostupnosti specializované péče. Odklad dispenzárních kontrol nebo prevencí se může projevit až po delším čase a spíše v agregovaných datech než v souborech pacientů z jedné ordinace. Mám na mysli především oddálení intervencí v primární a sekundární kardiometabolické prevenci a pokles časného záchytu nádorů, zejména karcinomů a pokročilých adenomů při screeningu. Na celostátní výstupy sledování incidence a mortality v těchto oblastech jsem zvědavý. Mohou vypovědět o efektivitě našich zavedených opatření v sekundární a terciární prevenci.
I po zklidnění pandemie bude v ordinacích přetrvávat postcovidová problematika. Uvidíme, zda s návratem k normálu dojde k rychlému návratu počtu akutních návštěv v ordinaci na čísla před pandemií. Podle toho budeme mít prostor k zavedení organizace důsledné dispenzární péče, zvýšení počtu prevencí, pokrytí screeningem. Některé ztráty se snad podaří dohnat.
- Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,
III. interní klinika 1. LF UK a VFN, vědecký sekretář České diabetologické společnosti ČLS JEP
V oboru diabetologie v České republice k dramatickému poklesu péče o pacienty v souvislosti s covidovou pandemií podle informací od plátců nejspíš nedošlo. Stejně tak se dařilo zajišťovat antidiabetickou medikaci formou elektronické preskripce. Prodlevy mohly nastat v některých screeningových vyšetřeních (laboratorní testy, oční vyšetření). Vzhledem k tomu, jak velká část zdravotní péče byla v minulém roce poskytována distančně a jak covid narušil standardní zdravotní služby, však lze určité negativní dopady očekávat. Na křivce četnosti výskytu některých komplikací diabetu (ale jistě i jiných onemocnění) budeme moci pozorovat až s odstupem, které skupiny pacientů zasáhlo narušení běžné péče nejvíce. Mělo by nám to umožnit zdravotní systém lépe nastavit pro případ, že by se podobná situace opakovala.
- Prof. MUDr. Martin Repko, Ph.D.,
přednosta Ortopedické kliniky FN Brno, děkan Lékařské fakulty MU Brno, předseda České společnosti pro ortopedii a traumatologii pohybového ústrojí
V posledním roce došlo ve všech medicínských oborech k omezení plánované péče, naši odbornost nevyjímaje. Prakticky všechny ortopedické kliniky a oddělení poskytly většinu svého personálu a prostor k zajištění péče o pacienty s COVID‑19. Došlo k zásadnímu omezení poskytované péče, především v segmentu plánovaných operací pohybového aparátu.
Z hlediska počtu operačních výkonů patří k nejvíce postiženým skupina pacientů čekajících na umělé náhrady kloubů a artroskopické ošetření zejména kolenních a ramenních kloubů. Velmi zásadní postiženou oblastí jsou i plánované operace páteře a významné postižení těchto pacientů z hlediska dlouhodobého postižení nejen páteře samotné, ale i nervových struktur.
Odložení těchto plánovaných výkonů jednoznačně negativně ovlivní zdravotní stav v naší populaci, a to i kvůli poměrně delší čekací době na tyto výkony již v době před samotnou pandemií.
Snížení mobility našich pacientů významně negativně ovlivňuje i jejich celkový zdravotní stav a zhoršuje základní interní onemocnění, kterými jsou tito pacienti postiženi. Uvědomme si i závažný socioekonomický důsledek u pacientů, kteří se kvůli omezení této péče dostanou do pracovní neschopnosti nebo v ní nadále zůstávají. Například kloubní artrózou dle statistik je postiženo 80 procent naší populace ve věku nad 50 let a bolesti zad a pohybového aparátu reprezentují více než třetinu všech pracovních neschopností.
Dohnat odložené výkony bude velmi složité a bude to vyžadovat výrazně zvýšené úsilí zdravotníků. Zásadním faktorem i otazníkem bude finanční zajištění navýšené poskytované péče ze strany zdravotních pojišťoven.
Zdroj: MT