V hlavní roli hypertenze - Statiny a krevní tlak
Statiny jsou dobře známou lékovou skupinou, jejímž hlavním účinkem je významné snížené hodnot LDL cholesterolu, menší snížení triglyceridů a mírný vzestup hodnot HDL cholesterolu. K dalším (mimolipidovým) účinkům statinů patří ovlivnění TK, zlepšení endoteliální funkce, snížení oxidačního stresu, ale i snížení exprese receptorů AT1 nebo snížení koncentrace aldosteronu v plazmě. Pozitivně ovlivňují renální funkce a zlepšují průtok krve ledvinami.
Po uvedení statinů do praxe v 90. letech se začaly objevovat práce zaměřené na vliv statinů na krevní tlak. Zpočátku se jednalo o menší klinické studie zahrnující pacienty s normálním TK i hypertoniky a často se jednalo o pacienty s normálními hodnotami lipidů, zahrnuti ale byli i pacienti s dyslipidémiemi nebo diabetem. Poznatky ze studií realizovaných do roku 2000 ukazují, že vliv statinů na TK byl buď neutrální, nebo velmi příznivý. Průměrný pokles hodnot TK se pohyboval u systolického tlaku (STK) mezi 5–8 mm Hg, u diastolického tlaku (DTK) mezi 3–5 mm Hg. Řada studií však měla závažná omezení týkající se jejich designu, šlo o malé soubory nemocných, chyběly kontrolní skupiny a u většiny z nich nebyl TK tím hlavním sledovaným parametrem.
První velká metaanalýza z roku 2007 zahrnovala 20 randomizovaných studií (přes 800 pacientů) a ukázala významný pokles hodnot TK, ten byl výrazně vyšší pro STK než pro DTK, a významnější byl zejména u hodnot STK převyšujících 130 mm Hg, pro DTK byl pokles významnější, byl‑li nad 80 mm Hg. Výsledky další metaanalýzy o několik let později poznatky potvrdily (STK pokles o cca 3 mm Hg, DTK o 1 mm Hg). Překvapivá byla polská analýza zahrnující přes 5 500 pacientů z 18 randomizovaných klinických studií, která pokles TK neprokázala.
Vliv statinů na TK hodnotí především tři velké klinické studie: ASCOT‑LLA, kde bylo randomizováno 19 000 pacientů ke dvěma různým způsobům léčby hypertenze. Jedna byla založena na amlodipinu, druhá na atenololu, v obou skupinách bylo poté randomizovaně přidáno placebo nebo 10 mg atorvastatinu. Ve skupině s atorvastatinem došlo k významnému snížení incidence fatálního i nefatálního infarktu myokardu o 36 procent. Efekt byl pozorován především ve skupině, která měla léčbu založenou na amlodipinu a perindoprilu, zatímco ve skupině atenololové příznivý účinek atorvastatinu pozorován nebyl. Potvrdilo se, že po přidání atorvastatinu nebo placeba k lékům na hypertenzi byly hodnoty TK identické, tedy že atorvastatin hodnoty TK neovlivnil.
Přesvědčivým důkazem o tom, že statiny velký vliv na TK nemají, jsou výsledky studie HOPE 3, kde probíhala léčba fixní kombinací antihypertenziv (candesartanu a hydrochlorothiazidu) a statiny (rosuvastatinu) nebo placebem. Ani zde nebyl po přidání rosuvastatinu nebo placeba zaznamenán žádný rozdíl v hodnotách TK.
Třetí studie PHYLLIS byla sice menší, avšak její výhodou bylo měření TK prováděné pomocí 24hodinové monitorace. Měřen byl i TK v ambulanci. Data ukazují, že přidání pravastatinu k antihypertenzní medikaci nemělo žádný signifikantní vliv. Výsledky několika menších studií, které pro hodnocení účinků statinů na TK používaly výhradně 24hodinovou monitoraci, se zdají impresivní. Je to však dáno tím, že většině z nich chybí kontrolní skupina. Studie z roku 2020 si všímá 1 800 hypertoniků, z nichž 400 bylo léčeno statiny, a pomocí tzv. propensity skóre ukázala, že pacienti, kteří byli léčeni statiny, měli lepší kontrolu TK po dobu 24hodinové monitorace, což platilo zejména pro DTK.
„Není pochyb o tom, že statiny u hypertoniků mají příznivý vliv z hlediska prognózy a ovlivnění kardiovaskulárních komplikací. Na základě uvedených dat se domnívám, že synergický účinek statinů a antihypertenziv na krevní tlak zatím není jednoznačně prokázán, i když máme k dispozici řadu studií, kde se tento vliv zdál být velmi příznivý, ale tyto studie neměly vhodný design a metodika měření TK nebyla řádně standardizována. Naproti tomu řádně provedené klinické studie, zejména studie HOPE‑3 účinek statinů na TK neprokázaly. Platí ale, že statiny mají příznivý účinek u hypertoniků, jejich podávání se řídí současnými doporučeními a vychází z odhadu celkového KV rizika. Naprostá většina hypertoniků v ČR se nakonec dříve či později kvalifikuje na léčbu statiny,“ shrnula prof. Cífková.
Zdroj: MT