400 endarterektomií plicnice v jediném českém centru – a nejen pro české pacienty

Lékaři Centra pro plicní hypertenzi Všeobecné fakultní nemocnice v Praze nedávno provedli již čtyřstou operaci chronické tromboembolické plicní hypertenze.

• Vaše pracoviště je v ČR jediné, které poskytuje operační léčbu chronické tromboembolické plicní hypertenze. Je jedno centrum pro naši populaci dostačující?

Domnívám se, že ano, ačkoli se dá předpokládat, že stále existuje řada pacientů, u kterých není tato choroba správně diagnostikována, tudíž ani léčena. V současnosti provedeme v průměru okolo třiceti plicních endarterektomií ročně, v Evropě se tak řadíme ke středně velkým centrům. Ta největší – v Cambridge, Paříži a německém Bad Nauheimu – operují přes padesát pacientů pro plicní hypertenzi za rok, ta nejmenší naopak udělají méně než deset operací. Tato pracoviště pak mají více než dvojnásobně horší krátkodobé i dlouhodobé výsledky. V našem centru navíc zajišťujeme chirurgickou péči i pro nemocné ze Slovenska a z Rumunska, takže v některých letech se dostáváme až k bezmála čtyřem desítkám výkonů.

• V průběhu téměř dvaceti let fungování centra jste nasbírali bohaté zkušenosti. Co považujete z pohledu chirurga za nejdůležitější?

Velkým přínosem našeho centra je fakt, že poskytuje opravdu komplexní péči. Tedy nejen chirurgickou léčbu, ale u těch jedinců, kteří nejsou k operaci vhodní nebo již nemohou podstoupit reoperaci, máme k dispozici také terapii farmakologickou a intervenční pomocí balonkové plicní angioplastiky. S tou jsou sice u nás i ve světě kratší zkušenosti než s plicní endarterektomií, rozhodně však pacientům s chronickou tromboembolickou plicní hypertenzí dokáže prodloužit život a zlepšit jeho kvalitu.

Náš tým ve VFN se skládá ze skutečně erudovaných specialistů. Podařilo se mimo jiné vychovat skvělý tým anesteziologů a intenzivistů pod vedením docenta Kuntýře, kteří jsou schopni bezpečně zvládnout jak tuto náročnou operaci, tak i ostatní typy výkonů u nemocných s plicní hypertenzí. Ta je totiž z obecného hlediska významným rizikovým faktorem jakéhokoli zákroku. Stejně skvěle zvládá náš tým perfuziologů dlouhé operace s mimotělním oběhem a bezpečné hluboké hypotermie, po kterých jsme za celou dobu neměli žádné trvalé neurologické komplikace. Díky danému chirurgickému programu a koncentraci nejsložitějších případů s chronickou obstrukcí plicnice v důsledku embolie jsme rozběhli i několik dalších klinických a výzkumných projektů. Například máme velmi zkušený ECMO tým, takže jsme schopni ošetřovat nejen rizikové pacienty s tromboembolickou plicní hypertenzí, ale dokážeme rovněž připravovat pacienty indikované třeba k transplantaci plic. Zavedený program autotransfuzí u těchto operací šetří krevní deriváty, snižuje pooperační krvácení a krevní ztráty. A tak bych mohl pokračovat…

• U kterých nemocných s tromboembolickou plicní hypertenzí je tedy plicní endarterektomie indikována?

V převážné většině případů se jedná o těžce symptomatické jedince, kteří trpí zpravidla dušností, u závažnějších forem pak synkopami nebo projevy pravostranného srdečního selhání. Výjimečně jsou k této operaci indikováni také pacienti oligosymptomatičtí, kteří mají obtíže pouze při zátěži – typicky se může jednat o mladší nemocné, kteří mají sice velký rozsah tromboembolického postižení plic, ale v klidu jsou bez obtíží. Díky operaci u nich chceme předejít vzniku remodelačních a jiných změn, jež v plicích probíhají při dlouhodobé plicní hypertenzi.

Podmínkou operability je, aby krevní sraženiny byly lokalizovány centrálně, to znamená v hlavních kmenech plicnice, chirurgicky dosažitelné jsou nicméně všechny plicní segmenty. U některých pacientů je možné odstranit i obstrukce umístěné periferně, obvykle však musí postižení začínat segmentárně. Právě u takto nemocných, s rozsáhlým tromboembolickým poškozením, je provedení plicní endarterektomie nejobtížnější. Pacienti jsou často značně symptomatičtí, avšak jejich CT angiografie plic nemusí na první pohled vypadat až tak dramaticky, pokud nejsou přítomny uzávěry, ale pouze zúžení plicních cév. Proto je poměrně snadné periferní postižení přehlédnout.

• Mohl byste přiblížit, jak výkon probíhá a zda ho doprovázejí nějaká speciální opatření?

Jedná se o poměrně složitý výkon, který probíhá při zástavě srdce a v mimotělním oběhu. Musíme si přitom uvědomit, že u tromboembolické plicní hypertenze postupně vzniká a postupně se rozvíjí řada kolaterál, které obcházejí uzávěr plicnice – nejčastěji prostřednictvím dilatovaných bronchiálních tepen, ale také cév koronárního řečiště, mezižeberních nebo bráničních – a díky nimž je většina plicní tkáně vyživována i nadále, takže zůstává vitální. Na jedné straně tyto kolaterály pacientovi vlastně zachrání plíci na počátku jeho onemocnění, na straně druhé nám přinášejí komplikace v průběhu výkonu. Protože jsou oproti fyziologickému stavu značně rozšířené, dochází k tomu, že se operační pole často zalévá krví a je nepřehledné.

Jedinou možností, jak tento problém vyřešit, je zastavit mimotělní oběh, a tím i průtok krve celým tělem. Abychom to mohli udělat, musíme pacienta nejprve ochladit na teplotu 18–20 °C, při které je mozek schopen vydržet dvacet minut bez přísunu kyslíku, a během tohoto krátkého časového úseku můžeme bezpečně provést zprůchodnění plicních tepen.

• Jak dlouho celá operace i s přípravou trvá?

Když jsme s ní začínali, trvala samotná operace sedm hodin, v současnosti je to přibližně pět až šest hodin. Vlastní plicní endarterektomie zabere zmíněných asi dvacet minut na každé straně – pochopitelně v mezičase musíme pacienta okysličit mimotělním oběhem. Průměrná doba celkové zástavy je kolem 33 minut na obě strany. Ochlazování nemocného trvá asi 60–90 minut, jeho ohřívání pak o něco déle. Důležité je přitom dbát na to, aby teplotní gradient nepřesahoval 10 °C a aby teplotní změny nebyly příliš rychlé. Proto musí celý operační výkon trvat poměrně dlouho, aby byla zachována jeho bezpečnost. Obecně u všech nemocných záleží i na důsledném dodržování pooperační péče. Zpočátku jsme na našem pracovišti měli třeba vyšší výskyt zánětlivých komplikací nebo jsme častěji museli používat dočasnou dialýzu. Díky dlouholetým zkušenostem a získané erudici celého týmu už tyto komplikace dnes umíme včasně a dobře monitorovat, dokážeme jim předcházet a máme jich mnohem méně.

• Pokud se týká srovnání se stejně velkými zahraničními centry, jaká je vaše úspěšnost plicních endarterektomií?

Z hlediska mortality jsou naše data naprosto srovnatelná. Přestože v současnosti operujeme komplikovanější jedince, díky tomu, že máme možnost je dobře připravit na výkon, časná mortalita se neustále snižuje a pohybuje se nyní okolo čtyř procent. Dlouhodobé výsledky záležejí na tom, zda je pacient úplně vyléčený, nebo zda má reziduální plicní hypertenzi, která je nejdůležitějším prognostickým faktorem dlouhodobého přežití. Víme, že u nemocných bez zbytkové hypertenze se pětileté přežití pohybuje okolo 90 procent a desetileté je vyšší než 85 procent. To jsou údaje obdobné jako u jiných pacientů stejného věku bez přítomnosti plicní hypertenze. U osob se zbytkovou plicní hypertenzí se pak přežívání dlouhodobě snižuje a je ovlivněno především tíží onemocnění a dalšími komorbiditami. Nicméně i těmto pacientům jsme aktuálně schopni nabídnout farmakologickou nebo intervenční léčbu, a prodloužit tak jejich život oproti situaci před patnácti lety. Přežívání našich nemocných se tedy jednoznačně prodlužuje, takže cesta, na kterou jsme se vydali, je správná, jen se obtížněji vyjadřuje prostými čísly bez dalšího komentáře.

• Podepsala se pandemie COVID‑19 na chodu vašeho pracoviště?

Určitě ano, a to hned v několika aspektech. Je nepochybné, že řada pacientů s tromboembolickou plicní hypertenzí se k nám nedostala, protože příznaky dušnosti a kašle má dnes – s trochou nadsázky – prakticky každý, proto mohou být při diagnostice bagatelizovány. Dalším faktem je, že během pandemie nebylo možné zachovat úplně ideální dostupnost péče, ačkoli jsme operativu nikdy zcela nezastavili. Pacienty, které operujeme nyní, jsme měli původně zvládnout do konce minulého roku. A nakonec si musíme uvědomit, že COVID‑19 je doprovázen tromboembolickými komplikacemi, proto se dá předpokládat, že chronických následků po embolii včetně plicní hypertenze bude přibývat.

Zdroj: MT