Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. červen 2021 | Svátek má Milan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Na terapeutický nihilismus není prostor ani u karcinomu pankreatu

Na terapeutický nihilismus není prostor ani u karcinomu pankreatu

Medical Tribune 09/2021
10.05.2021 11:09
Zdroj: MT
Autor: red

Karcinom pankreatu stále představuje nádor s velmi špatnou prognózou. Podmínkou zlepšení je maximální úsilí o dosažení resekability u co největšího podílu nemocných. K tomu je nutná úzká mezioborová spolupráce. Těmito tématy se zabýval jeden z klinických seminářů pořádaných Masarykovým onkologickým ústavem (MOÚ). Hovořilo se zde i o nových možnostech léčby metastatického onemocnění.


Seminář zahájil MUDr. Radim Němeček, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ. Ve svém sdělení se zaměřil na standardy a možnosti léčby nemocných s méně pokročilým onemocněním.

Připomněl, že karcinom pankreatu patří mezi pět nádorů spojených s největší mortalitou. Z této skupiny malignit je přitom jediný, u kterého se predikuje rostoucí úmrtnost s tím, že by se v tomto ohledu mohl rychle posunout na druhé místo za karcinom plic. V roce 2018 bylo v České republice diagnostikováno 2 332 nových případů karcinomu slinivky břišní a 2 040 pacientů na tuto diagnózu zemřelo. „Mortalita zde tedy velmi těsně kopíruje incidenci, což znamená, že jen velmi málo pacientů se vyléčí,“ upozornil MUDr. Němeček. Pokud se vezmou všichni nemocní s touto diagnózou, tak pětileté přežití je jen mezi pěti až devíti procenty.


R0 resekce jako jediná šance na vyléčení

Z klinického hlediska má podle MUDr. Němečka smysl rozlišovat tři stadia. První představuje lokalizované operabilní onemocnění, kdy část nádorů je primárně resekabilních, část hraničně resekabilních. Druhou skupinu tvoří lokálně pokročilé onemocnění, kam patří asi třicet procent nemocných. Padesát až šedesát procent připadá na metastatické onemocnění. Medián přežití nemocných s metastatickým onemocněním je přitom bez léčby asi čtyři měsíce.

„Přibližně 80 procent nemocných je diagnostikováno s pokročilým, neresekabilním onemocněním. I z těch, kteří úspěšně absolvovali R0 resekci a adjuvantní léčbu, 85 procent zrelabuje. Po třech letech zůstává bez relapsu méně než 40 procent resekovaných nemocných,“ shrnul MUDr. Němeček.

Příčin tohoto stavu je řada. Toto onkologické onemocnění probíhá dlouho asymptomaticky, což samo o sobě vede k pozdnímu stanovení diagnózy. Častá je komplikovaná anatomická lokalizace nádorové masy, kdy i malý nádor může být inoperabilní vzhledem ke vztahu k ostatním strukturám, zvláště cévám. Navíc denzní vazivové stroma zamezuje přístupu cytostatik do nádorové buňky. „V neposlední řadě pak karcinom pankreatu představuje výrazně rezistentní onemocnění jak k chemoterapii, tak k radioterapii.“

Péče o takového nemocného je přitom mimořádně náročná. „Je to, jako by přišlo několik pacientů najednou. Primárně před sebou máme nemocného s vážnou onkologickou diagnózou. Zároveň v tomto jednom případě ale často léčíme pacienta s algickým syndromem, protože nádory pankreatu prorůstají do nervových struktur, diabetika závislého na inzulinu a pacienta s výraznou ztrátou hmotnosti s nechutenstvím, ohroženého malnutricí.“

Jedinou potenciálně kurativní terapeutickou modalitou je R0 resekce. Typ výkonu záleží na lokalizaci nádoru, nejčastěji dochází k Whippleově operaci. Ta představuje náročný mnohahodinový výkon s nezanedbatelnou operační morbiditou a mortalitou. „Bereme v úvahu i tzv. biologickou resekabilitu, danou vlastnostmi nádoru. Pokud je hodnota markeru CA19‑9 vyšší než 500 jednotek na ml, doporučuje se neoperovat, protože onemocnění již velmi pravděpodobně metastazuje. I zobrazovací metody mají omezenou senzitivitu, zvláště pokud jde o posouzení cévních struktur. Při operaci se pak často ukáže, že nádor, který byl posouzen jako resekabilní, resekabilní není.“

I kvůli nejednoznačným kritériím resekability je podle dr. Němečka nutné, aby každý nemocný s nemetastatickým karcinomem pankreatu byl posouzen multidisciplinárním týmem centra, které má s touto operativou dostatečnou zkušenost.


Adjuvance i neoadjuvance na vzestupu

Každý nemocný, který je toho schopen, by pak měl dostat adjuvantní terapii s cílem likvidace mikrometastáz. Po resekci zrelabuje 85 až 95 procent pacientů, většina do tří let. Adjuvantní léčba výsledky zásadně zlepšuje. Dnešním standardem je režim FOLFIRINOX. Jeho využití je podpořeno studií PRODIGE 24. V ní byl při využití této kombinace cytostatik medián přežití bez relapsu 22 měsíců a celkové přežití 54 měsíců. Efekt této léčby byl dokumentován u všech podskupin nemocných včetně těch s R1 resekcí.

„U nemocných, pro něž by léčba FOLFIRINOX byla příliš náročná, lze uvažovat o gemcitabinu v monoterapii nebo o gemcitabinu s kapecitabinem. Adjuvantní léčba by měla být zahájena do tří měsíců od operace,“ zdůraznil MUDr. Němeček.

Primárně resekabilních je ale jen menší část lokalizovaných karcinomů pankreatu. V současnosti se stále více preferuje neoadjuvantní léčba zaměřená na downstaging a dosažení R0 resekce. V této souvislosti MUDr. Němeček zmínil např. studii PREOPANC‑1, která prokázala efekt neoadjuvantní chemoradioterapie s gemcitabinem z hlediska celkového přežití v podskupině nemocných s hraničně resekabilním karcinomem. Rozdíl mezi nemocnými, kteří operaci podstoupili bezprostředně, a těmi, u nichž výkonu předcházela chemoterapie, byl více než čtyři měsíce. Výsledky ve skupině s neoadjuvantní léčbou byly superiorní rovněž z hlediska podílu nemocných, kteří dosáhli R0 resekcí, a z hlediska DFS. „U hraničně resekabilních nádorů je dnes neoadjuvantní terapie standardem,“ řekl MUDr. Němeček a přesunul pozornost auditoria k lokálně pokročilému onemocnění. „U něj z klinického hlediska rozlišujeme dva typy – A a B. Při typu A jsou méně zasaženy cévy, zjednodušeně řečeno, nádor je obkružuje z 180 až 270 stupňů. V tomto případě lze nemocného někdy dovést k resekci, což pro prognózu pacienta může mít značný význam. Hlavním cílem je tedy i zde dosažení resekability. V našich podmínkách podáváme FOLFIRINOX, k přešetření dochází po třech měsících. Pokud není resekce možná, v poslední době pokračujeme stereotaktickou radioterapií. Zatím jde jen o několik nemocných, ale s dobrými výsledky.“

Posun u metastatického onemocnění

S dalším sdělením navázal doc. MUDr. Igor Kiss, Ph.D., přednosta Kliniky komplexní onkologické péče MOÚ. Ten se věnoval možnostem systémové terapie metastatického karcinomu pankreatu. Cílem léčby je u těchto nemocných prodloužení přežití se zachováním kvality života a zmírnění symptomů. Mimořádně důležité je zde zohlednění celkového stavu pacienta. Od něj se odvíjejí i aktuální guidelines ESMO. V první linii léčby při PS 0 a 1 připouštějí jak režim FOLFIRINOX, tak gemcitabin plus nab‑paklitaxel. Při PS 2 a/nebo zvýšené koncentraci bilirubinu je doporučen gemcitabin v monoterapii, u PS 3–4 či u nemocných se závažnými komorbiditami je doporučena podpůrná péče (best supportive care).

Novou léčebnou možnost druhé linie nemocných s metastatickým adenokarcinomem pankreatu představuje Onivyde. Jde o léčivý přípravek obsahující účinnou látku irinotekan, který je upraven do pegylované lipozomální formy. Jak doc. Kiss vysvětlil, lipozomální irinotekan využívá technologicky inovativní nosič, který chrání účinnou látku před předčasným rozkladem v organismu. Prodlužuje cirkulaci endokapsulovaného irinotekanu v plazmě. Optimalizuje dodávku léčiva do nádoru a jeho zadržení v nádorové tkáni, snižuje tak systémovou toxicitu. Zvyšuje depozici léčiva v nádoru, a tedy jeho expozici nádorovým buňkám.

„V laboratorních podmínkách vedl tento přípravek k téměř čtyřnásobnému prodloužení efektivního poločasu SN‑38, což je vlastně aktivní metabolit irinotekanu,“ řekl doc. Kiss s tím, že důsledkem takového prodloužení je protrahovaná expozice nádorových buněk cytostatiku.

Schválení tohoto léku je založeno mimo jiné na studii NAPOLI‑1, ve které prokázal efekt na prodloužení celkového přežití (Wang‑Gillam A et al., Lancet 2016). Jednalo se o randomizovanou, multicentrickou otevřenou studii fáze III. Probíhala v 76 centrech 14 zemí a bylo do ní zařazeno 417 pacientů. Třetina z nich už absolvovala dvě a více linií léčby, šlo tedy o značně předléčené nemocné.

Ve studii byl porovnáván lipozomální pegylovaný irinotekan v kombinaci s 5‑fluorouracilem a leukovorinem oproti léčbě založené pouze na 5‑fluorouracilu a leukovorinu. Medián celkového přežití (primární cílový ukazatel) byl při přidání lipozomálního irinotekanu 6,1 měsíce, v kontrolní skupině pak 4,2 měsíce (HR = 0,67, p = 0,01). Stejně tak byl léčebný režim s inovovaným irinotekanem superiorní při hodnocení PFS (4,5 měsíce versus 3,1 měsíce), podílu léčebných odpovědí (16 procent versus 1 procento) nebo dynamiky markeru CA 19‑9. Benefit léčby lipozomálním irinotekanem se projevil napříč předem definovanými skupinami. O něco nižší účinnost tohoto režimu se projevila pouze u nemocných předléčených irinotekanem (těch bylo v celém souboru kolem 12 procent).

V rameni s lipozomálním pegylovaným irinotekanem bylo dokumentováno více nežádoucích účinků stupně tři a čtyři. Především se jednalo o neutropenii, únavu a průjem, tedy podobné spektrum komplikací, které doprovázejí léčbu běžným irinotekanem. „Šlo ale o relativně malá procenta nemocných a musíme vzít v úvahu i to, jak vysoce předléčení pacienti ve studii byli,“ komentoval doc. Kiss.

Přípravek Onivyde byl schválen FDA v roce 2015, schválení Evropské lékové agentury získal v roce 2016. V České republice je od letošního 1. února hrazen z veřejného zdravotního pojištění jako VILP, a to pro léčbu metastazujícího adenokarcinomu pankreatu v kombinaci s 5‑fluorouracilem a leukovorinem u nemocných, u nichž došlo k progresi onemocnění při terapii založené na gemcitabinu. Tato léčebná modalita je také již zmíněna v Modré knize, tedy v doporučených postupech České onkologické společnosti.

Docent Kiss uvedl, že lék se nemá podávat v monoterapii a při aplikaci léčby je třeba dodržet sekvenční podávání jednotlivých cytostatik. Doporučená dávka a režim přípravku Onivyde je 70 mg/m2 intravenózně po dobu 90 minut, následuje leukovorin 400 mg/m2 intravenózně po dobu 30 minut a poté 5‑fluorouracil 2 400 mg/m2 intravenózně po dobu 46 hodin s podáváním každé dva týdny.

V závěru své prezentace doc. Kiss zdůraznil nutnost podpůrné péče. Doporučuje se, aby pacienti dostali premedikaci standardními dávkami dexametazonu (nebo ekvivalentního kortikosteroidu) společně s antagonistou 5‑HT3 (nebo jiným antiemetikem) alespoň třicet minut před infuzí přípravku Onivyde. U pacientů, u nichž dojde k časnému nástupu průjmu, je třeba zvážit terapeutické a profylaktické podávání atropinu (pokud není kontraindikován) a pro opožděný průjem je třeba mít připraven loperamid (nebo ekvivalentní lék).



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky