Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Sobota 19. červen 2021 | Svátek má Leoš
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Data potvrzují význam betablokátorů v léčbě hypertenze

Data potvrzují význam betablokátorů v léčbě hypertenze

Medical Tribune 09/2021
10.05.2021 11:21
Zdroj: MT
Autor: kol

Problematice betablokátorů se lékaři na letošním mezinárodním kongresu European Society of Hypertension (ESH) věnovali hned v několika sympoziích. Jedním z nich bylo i sympozium podpořené společností Merck, které se zaměřilo na roli betablokátorů a jejich správné využití v klinické praxi při léčbě hypertenze.


„Potřebujeme dnes vůbec betablokátory (BB) k léčbě hypertenze?“ zeptal se v úvodu sympozia prof. Giuseppe Mancia, University of Milano‑Bicocca Interuniversity a Center for Clinical Physiology and Hypertension, Milán, Itálie. Jak připomněl, i když některé guidelines betablokátory nezahrnují, není to případ kardiologických doporučení. Aktuální evropské guidelines pro léčbu hypertenze zahrnují betablokátory mezi pět nejdůležitějších tříd léků k léčbě hypertenze, k nimž patří inhibitory angiotensin konvertujícího enzymu (ACEi), antagonisté receptoru pro angiotensin (ARB), blokátory kalciových kanálů (BKK) a diuretika (D), a to hned z několika důvodů.

Jedním z nich je schopnost BB snižovat krevní tlak, dalším pak rostoucí evidence pro těchto pět tříd léků (včetně BB), která potvrzuje, že při snížení TK za použití jakékoli třídy léků dochází k redukci kardiovaskulárních (KV) příhod. Betablokátory zde prokázaly svoji účinnost v řadě placebem kontrolovaných klinických studií.

Jednou potenciální nevýhodou BB je schopnost snižovat riziko cévní mozkové příhody (CMP), která se v řadě metaanalýz ukázala být nižší, než je tomu u jiných léků. To je bráno v úvahu i v evropských doporučeních, kde se ale zároveň upozorňuje na nejednoznačnost interpretace dat i na to, že důvodem těchto závěrů plynoucích z dat různých studií mohly být rozdíly v TK v jejich jednotlivých kohortách. Vznik cerebrovaskulární příhody je totiž velmi senzitivní i na malé rozdíly v TK.

Tato doporučení také připomínají data několika velkých metaanalýz všímajících si všech hlavních KV příhod, kde např. autoři (Thomopoulos et al., J Hypertens 2015) ukazují, že BB mají stejně protektivní účinky jako jiné léky. Navíc nedávná metaanalýza studií zaměřených na léčbu hypertenze (Thomopoulos et al., J Hypertens 2020) potvrdila, že v redukci TK u pacientů s hypertenzí mají BB také protektivní účinek proti CMP a dosahují 23% snížení KV rizika spolu s dalším snížením rizika, zejména srdečního selhání.

Za velmi důležitý označil prof. Mancia fakt, že BB se zdají být velmi užitečnými léky zejména při kontrole symptomatické anginy, srdečního rytmu, post‑myokardiálního infarktu, HFrEF, u mladších hypertenzních gravidních žen nebo žen plánujících těhotenství. „Betablokátory jsou preferovaným lékem současné klinické praxe u celé řady indikací, např. u ventrikulární arytmie, glaukomu, akutního koronárního syndromu, migrény, tyreotoxikózy, perioperační hypertenze atd. Ve světě medicíny, která se posouvá směrem k personalizované léčbě a precizní medicíně, znamenají léky, které jsou obzvláště vhodné pro určité individuální pacienty a individuální abnormální kondice, jedině výhodu,“ uvedl následující přednášky prof. Mancia.


Role sympatiku ve významu BB

Paradoxem zůstává, že přesný mechanismus účinku BB, které jsou známy již více než 60 let, nebyl zatím přesně objasněn. Jejich nejdůležitějším účinkem se jeví blokáda presynaptických β‑receptorů vedoucí ke snížení uvolňování noradrenalinu. Dále BB potlačují sekreci reninu, čímž následně snižují koncentrace angiotensinu II a aldosteronu. Při jejich užívání dochází ke zmenšení venózního návratu a plazmatického objemu a rovněž snižují presorickou odpověď katecholaminů při námaze a stresu, díky čemuž vede dlouhodobá terapie BB k poklesu periferního cévního odporu. Toto vše přispívá k pozitivnímu vlivu BB na léčbu hypertenze a ischemické choroby srdeční (ICHS). Tyto léky snižují krevní tlak v klidu i po fyzické námaze, zabraňují emočnímu zvýšení tepové frekvence a v neposlední řadě výrazně ovlivňují sympatikotonii při neurovegetativní dystonii. Na význam aktivace nervového systému sympatiku a na to, nakolik tento mechanismus ovlivňuje zařazení BB do odborných doporučení pro léčbu hypertenze, se ve své přednášce zaměřil prof. Markus Schlaich, University of Western Australia, Perth, Austrálie. Jak připomněl, autonomní nervový systém je hlavním řídícím systémem organismu, který kombinací regulačních a integračních funkcí představuje hlavní regulační mechanismus udržující integritu organismu jako celku. Znám je také svou schopností okamžité i trvalé kontroly krevního tlaku. Porušení rovnováhy autonomního nervového systému hraje klíčovou roli v patofyziologii esenciální i sekundární hypertenze a přidružených metabolických abnormalit.

Jak prof. Schlaich vysvětlil, autonomní nervový systém, který zjednodušeně dělíme na sympatikus a parasympatikus, ovlivňuje činnost hypothalamo‑hypofyzární osy a systému renin‑angiotensin‑aldosteron, ovlivňuje i metabolismus inzulinu a leptinu. Na základě dysfunkce autonomního nervového systému lze pak vysvětlit nejen zvýšení krevního tlaku, ale i přítomnost neurohumorální a metabolické poruchy, která je pro hypertenzi typická. Zejména zdůraznil význam sympatického nervového systému (SNS) v kontextu s kardiovaskulární kontrolou, zejména s orgány hrajícími zásadní roli v KV kontrole, jako jsou srdce a ledviny. „Dnes již víme, že BB jsou nejúčinnější skupinou léků pro chronickou léčbu nadměrné aktivity sympatiku. SNS je klíčovým mechanismem pro kontrolu krevního tlaku v organismu. Chronicky zvýšená aktivita SNS je úzce spojena s hypertenzí. Proto má cílení na SNS terapeutický význam,“ zdůraznil prof. Schlaich.


Co na to klinické studie?

V celých 70 procentech je výskyt hypertenze spojen s nadváhou a obezitou. Hraje tedy zvýšená aktivita SNS roli i u pacientů s obezitou a metabolickým syndromem? V tomto kontextu prof. Schlaich prezentoval data ukazující, že komplikace obezity, mezi něž patří obstrukční spánková apnoe, kardiovaskulární onemocnění, renální dysfunkce, diabetes 2. typu nebo nealkoholické ztučnění jater (NASH), souvisejí s nadměrnou aktivitou sympatiku. Potvrzuje to i práce italských autorů (J Hypertens 2007;25:909–920) porovnávající skupinu pacientů s metabolickým syndromem s hypertenzí a bez ní, kde je zřejmá zvýšená aktivita SNS ve skupině pacientů s hypertenzí. Obdobně i další studie zaměřená na mladé pacienty s obezitou ukázala, že obézní lidé měli vyšší aktivitu SNS.

„Je zřejmé, že zvýšená aktivita SNS hraje zásadní roli v metabolických změnách. Zvyšuje produkci glukózy, snižuje její využívání, má vliv na inzulinovou rezistenci, podílí se na zvýšení triglyceridů a VLDL cholesterolu a snížení HDL cholesterolu,“ uvedl prof. Schlaich s tím, že aktivace sympatiku je důležitým aspektem nejen hypertenze, ale obecně kardiovaskulárních onemocnění a řada studií potvrdila její významnou roli obzvláště u tak běžných zdravotních stavů, jakými jsou obezita, diabetes, renální onemocnění a hypertenze.

Důležitou otázkou ale zůstává, do jaké míry je srdeční frekvence (HR) – jako klinický marker zvýšené srdeční aktivity sympatiku – spojena se zvýšeným KV rizikem. Data Framinghamské studie potvrzující, že zvýšená aktivita sympatiku je klíčovým faktorem zvýšené srdeční frekvence vedoucí ke zvýšené KV mortalitě, ukazují konzistentní nárůst. Čím je tedy HR vyšší, tím je vyšší úmrtnost ze všech příčin, obzvláště u KV mortality. O tom, že aktivace sympatiku je také důležitým momentem v kardiální smrti, hovoří i data Paris Prospective Study (n = 7 079). Zde bylo zjištěno, že riziko náhlé srdeční smrti u populace středního věku je signifikantně spojeno se zvýšenou srdeční frekvencí. Obdobně lze HR jako marker predikce úmrtí z koronárních příčin použít i u starší populace, kde se rovněž potvrdilo, že čím vyšší je HR, tím vyšší je incidence koronárních příhod, přičemž se jedná o nárůst o 14 procent s každými extra pěti tepy za minutu. Na otázku, zde je HR indikátorem KV rizika v kohortě pacientů s hypertenzí, odpovídá i další práce (Julius S, Palatiny P, Kjeidsen SE et al., Am J Cardiol 2012) potvrzující, že zvýšená HR je dlouhodobým prediktorem KV příhod u pacientů s hypertenzí. Pacienti s vysokou srdeční frekvencí a nekontrolovaným TK měli o celých 53 procent více KV příhod než skupina s nejnižší HR a dobře kontrolovaným TK.

„Srdeční frekvence je kardiovaskulárním rizikovým faktorem a souvisí se skutečností, že délka života savců je nepřímo úměrná srdeční frekvenci. Rychlá HR akceleruje endoteliální dysfunkce, vaskulární ztuhlost a aterosklerózu, naopak zpomalení HR zpomaluje aterosklerotický proces. Rychlá srdeční frekvence je spojena s náhlou srdeční smrtí, zpomalení HR naopak náhlé úmrtí oddaluje. Zvýšená frekvence srdečního pulsu indukuje dysfunkce levé komory a městnavého srdečního selhání, zpomalení HR zase naopak riziko dysfunkce LK a srdečního selhání snižuje,“ shrnul vztah HR s KV rizikem prof. Schlaich.


Srdeční frekvence a léčba BB ve světle aktuálních guidelines

„Víme, že použijeme‑li farmakoterapii, jako jsou betablokátory, podaří se zpomalit HR. Při pohledu na nejnovější změny v evropských doporučeních pro léčbu hypertenze (2018) zjišťujeme, že je doporučeno (I C), že všichni pacienti s hypertenzí by měli podstoupit (v klidovém prostředí) měření pulsu, aby bylo možné určit srdeční frekvenci a odhalit případné arytmie, jako např. arteriální fibrilace,“ uvedl prof. Schlaich, který v této souvislosti zmínil i metabolické nežádoucí účinky, jako je inzulinová rezistence projevující se u neselektivních BB, i to, že některé BB snižují centrální TK méně než jiné a některé jsou podle dat z randomizovaných studií méně protektivní vůči CMP.

Určitý problém vidí v tom, že guidelines pro léčbu hypertenze pracují s BB jako jedním celkem a nedělají rozdíly mezi jednotlivými BB, což v době, kdy jsou již rozdíly mezi nimi dobře známy, není pro řadu přípravků spravedlivé. „Tento přístup by se měl změnit. Nejen evropské, ale i americké guidelines uvádějí, že při léčbě hypertenze hrají BB svoji roli, a vyjmenovávají řadu indikací vhodných pro jejich obecné užití. Ale ne všechny BB jsou stejné, což nejlépe dokládají data o jejich užívání při srdečním selhání,“ uvedl prof. Schlaich. Jak doplnil, BB by si zasloužily odstranění některých nejasností nebo chyb v současných guidelines, pro což bude možná zapotřebí dalších klinických studií, které se zaměří zejména na nové BB. Aktuální epidemiologická situace ale realizaci velkých studií zatím nepřeje.

Po období, kdy došlo v léčbě hypertenze k přechodnému útlumu užívání BB, se tyto léky do klinické praxe vrátily v okamžiku, kdy byl v rozsáhlých randomizovaných klinických studiích prokázán jejich vysoce pozitivní vliv u nemocných se srdečním selháním. „Současné guidelines doporučují zvážení použití BB v jakémkoli kroku léčby, zejména pak u pacientů se srdečním selháním, anginou pectoris, post‑IM, arteriální fibrilací nebo u mladých gravidních žen nebo žen plánujících těhotenství. Věřím ale, že pro jejich použití je mnohem více prostoru, například v indikaci hypertenze, což je potřeba změnit,“ zakončil prof. Schlaich.


Optimální kombinace v jedné pilulce

Na využití fixních kombinací v jedné tabletě v léčbě hypertenze jako možnosti multimodální léčby ve své přednášce upozornil prof. Sverre E. Kjeldsen, Oslo University Hospital, Ullevaal, Norsko. Jak v úvodu připomněl, algoritmus pro výběr léčby podle současných guidelines doporučuje (IB) zahájit antihypertenzní léčbu kombinací dvou léků, pokud možno podaných v jedné tabletě (SPC – single‑pill combination). Doporučení (IA) radí BB kombinovat s jakoukoli jinou hlavní třídou antihypertenziv, zejména ve specifických situacích, jako je angina pectoris, post‑IM, srdeční selhání nebo kontrola srdeční frekvence.

Právě kontrola HR patří podle prof. Kjeldsena k nejdůležitějším indikacím betablokátorů. Jak dodává, hodnota HR nad 80 pulsů/min je uváděna jako jeden z rizikových faktorů, které je u pacientů s hypertenzí třeba brát v úvahu, a to i proto, že HR dnes patří k nezávislým prognostickým faktorům kardiovaskulárního rizika a mortality. Např. riziko srdečního selhání je u pacientů s HR ≥ 84 pulsů/min dvojnásobné oproti skupině pacientů s normální HR. Data z dalších studií ukazují u pacientů s HR ≥ 84 pulsů/min zvýšené riziko mortality ze všech příčin, zejména KV mortality. Tyto výsledky potvrzuje i dvojitě zaslepená randomizovaná studie VALUE (přes 15 000 hypertoniků), v níž všichni pacienti s vysokou HR měli vyšší riziko srdečního selhání, mortality a KV mortality.

Fixní kombinace, která podle něho dává největší smysl, je kombinace betablokátorů s blokátory kalciových kanálů (BKK). Jak ukázaly studie, zatímco amlodipin vede k signifikantnímu snížení TK (vs. valsartan), bisoprolol je spojen se signifikantním snížením HR a zajišťuje inhibici RAAS. Tato kombinace tedy cílí hned na tři hlavní systémy – SNS, RAAS a arteriální systém. Hlavní indikací bisoprololu, který patří k selektivním BB 2. generace, je léčba hypertenze, koronárního arteriálního onemocnění, angina pectoris a chronické srdeční selhání.

Mortalitní data studie CIBIS II (pacienti s EF ≤ 35 %) ukazují 34% redukci mortality ze všech příčin u kohorty užívající bisoprolol (vs. placebo). I studie porovnávající léčbu hypertenze (Shirure PA, Tadvy NA, Bajait CS et al., Int J Med Res Health Sci 2012,1:13–19) jasně potvrzuje, že spojení bisoprololu s amlodipinem je ideální kombinací. Velká studie s 10 500 pacienty (Hostalek U et al., Cardiol Ther 2015), u nichž se nepodařilo dostat TK pod kontrolu ani při užívání tří léků, se po šesti měsících užívání fixní kombinace bisoprololu s amlodipinem dostává TK pod kontrolu (147,3/87,9 mm Hg vs. 130,9/79,1 mm Hg), obdobně to platí i pro snížení HR (75 vs 68,6 tepu/min). V této studii byl také potvrzen benefit léčby fixní kombinací, pokud jde o adherenci a perzistenci v léčbě. Celých 98 procent těchto pacientů vykázalo dobrou až excelentní adherenci.

V této souvislosti je třeba připomenout dokument Adherence to Single‑Pill Versus Free‑Equivalent Combination Therapy in Hypertension, který vyšel v lednu 2021 a je metaanalýzou dat týkajících se adherence k léčbě fixní kombinací v jedné tabletě ve srovnání s podáváním několika různých léků z celkem 44 studií. Ukázalo se, že adherence a perzistence v léčbě se ve většině zkoumaných studií v případě užívání fixní kombinace signifikantně zlepšily. Metaanalýza zaměřená na změnu systolického TK po čtyřech týdnech léčby fixní kombinací ukázala signifikantní pokles a po 12 týdnech léčby pokles vysoce signifikantní. „Potvrzuje se, že zvýšením adherence se zlepšuje kontrola systolického TK. V případě diastolického TK bylo jeho snížení vysoce signifikantní již po čtyřech týdnech léčby. Můžeme tedy říci, že zlepšení adherence jednoznačně zlepšuje kontrolu krevního tlaku,“ zdůraznil prof. Kjeldsen. Benefit této fixní kombinace jde ale ještě dál. Výsledky studie z roku 2005 (Sokol MC et al., Med Care 2005), zabývající se vlivem compliance k léčbě na riziko hospitalizace u téměř 8 000 pacientů s hypertenzí, potvrzují, že s lepší adherencí riziko hospitalizace klesá.

Jak prof. Kjeldsen shrnul, léčba pomocí fixní kombinace v jedné tabletě vede ke zvýšení adherence a zlepšení perzistence v léčbě ve srovnání s kombinací stejných léků podaných v jednotlivých tabletách a zároveň posiluje pozici betablokátorů v léčbě hypertenze. „Sympatický nervový systém je klíčovým faktorem v patologii esenciální (primární) hypertenze u pacientů v mladém a středním věku. Zvýšená srdeční frekvence je markerem zvýšené aktivity SNS u hypertenze a zvyšuje riziko výskytu ateriální fibrilace, srdečního selhání a kardiovaskulární mortality. Moderní selektivní beta1-blokáda pomocí bisoprololu patří k volbám léčby hypertoniků s vyšší srdeční frekvencí a v řadě dalších indikací, pro což hovoří i poslední evropská doporučení pro léčbu hypertenze z roku 2018. Dlouhodobě působící antagonista vápníku amlodipin je ideálním doplněním selektivního beta1-blokátoru bisoprololu v jedné tabletě fixní kombinace. Klinické studie s touto fixní kombinací jasně ukazují benefit v kontrole krevního tlaku a lékové adherenci,“ uzavřel prof. Kjeldsen.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky