Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Pátek 18. červen 2021 | Svátek má Milan
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Optimální přístup k léčbě chronického žilního onemocnění

Optimální přístup k léčbě chronického žilního onemocnění

Medical Tribune 09/2021
10.05.2021 13:47
Zdroj: MT
Autor: kol

Na pravidelném webináři Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP praktickylekar.online vystoupila 6. dubna se svojí přednáškou zaměřenou na optimální přístup k léčbě u pacientů s chronickým žilním onemocněním předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze. Prezentována zde byla i nová laboratorní analýza venofarmaka Diozen, která potvrdila jeho složení z flavonoidní směsi diosminu, hesperidinu a dalších flavonoidů.


Chronické žilní onemocnění (CVD) je onemocnění časté, ale zároveň, jak v úvodu upozornila doc. Karetová, i podceňované. Zatímco některé rizikové faktory jsou ve většině případů neovlivnitelné, např. genetika, povolání, hormonální změny, jsou zde i ty ovlivnitelné, k nimž patří především obezita. Ačkoli CVD má benigní charakter, jde o recidivující nemoc se zřejmým dopadem na kvalitu života pacientů. Zatímco chronické žilní onemocnění je stav, kdy z různých důvodů dochází ke zhoršení nebo selhání funkce chlopní hlubokých nebo povrchových žil, o žilní insuficienci (CVI) hovoříme tehdy, když poškozené žíly dolních končetin nejsou schopny plnit svoji funkci a dochází k jejich morfologickému i funkčnímu poškození. Chronická žilní insuficience je civilizační onemocnění postihující žilní systém dolních končetin. Je to onemocnění s vysokou morbiditou v populaci hlavně západního světa, celoživotně progredující, které může velmi významně snižovat kvalitu života pacientů.

Pro zabránění progresi onemocnění a rozvoji komplikací je velmi důležité správné vyhodnocení časných příznaků lékařem prvního kontaktu a zahájení optimální léčby. V pokročilých fázích již totiž dochází k převážně nevratným změnám, dlouhodobým komplikacím a obtížně léčitelnému stavu. Změny jsou vázány zejména na dolní končetiny. Pozitivní zprávou je, že ta nejjednodušší forma onemocnění – varixy – je tou nejrozšířenější. K chronické žilní insuficienci dochází u 10–15 procent jedinců v populaci s CVD. Nejdramatičtějším projevem je ulcerace, která často bývá handicapující.

Jak doc. Karetová vysvětlila, žilní návrat je souhrou dobré funkce hned tří složek: chlopní, žilní svalové podpory a průchodnosti hlubokých žil. Při chronické žilní nedostatečnosti se proud obrací a tím, co způsobuje největší problém a je třeba léčit, je žilní hypertenze. Ta může být zpočátku jen přechodná a cílem léčby by v tuto chvíli mělo být zabránění její progresi. „Ačkoli často mluvíme o arteriální hypertenzi, poměrně málo se zabýváme žilní hypertenzí, která je svým způsobem mnohem obtížněji léčitelná. Má negativní dopady na mikrocirkulaci a je příčinou zánětu a poškození kapilár, což vede k následným komplikacím, včetně otoků a otevřených bércových vředů,“ dodala.

Do problematiky chronického žilního onemocnění patří především varixy a žilní insuficience, komplikace varixů a dále pak např. posttrombotický syndrom (PTS), k němuž může dojít po rozsáhlé žilní trombóze.

Nejběžnější manifestací CVD jsou primární varixy, které činí 70–90 procent všech stavů. Zde se silně uplatňují dědičné vlivy: měli‑li oba rodiče varixy, je 90procentní riziko vzniku, pokud se vyskytly u jednoho z rodičů, je riziko jejich vzniku 25procentní pro muže a 62procentní pro ženu. Manifestace varixů, zejména u žen, začíná poměrně brzy (cca od 20 let věku), zejména ve spojitosti s opakovaným těhotenstvím. Oproti tomu sekundární varixy bývají následkem prodělané a nedostatečně rekanalizované trombózy. Bývají závažnější a častěji vedou k CVI a k ulceraci. K nejčastějším komplikacím varixů patří akutní tromboflebitida (trombóza povrchové žíly), kde je novodobě namístě krátkodobá (cca 4–6týdenní) antikoagulační léčba, případně kombinovaná s lokálními nesteroidními antirevmatiky.

CVD je klasifikována na základě CEAP: Clinika‑Etiologie‑Anatomie‑Patofyziologie do skupin C0–C6 (viz tabulku).



Proč vyšetřujeme nemocné s CVD

Existují základní scénáře, proč tyto pacienty vyšetřovat. Jednou skupinou pacientů jsou ti, kteří mají nejasné symptomy – u nich je třeba zjistit, zda souvisejí s varixy. U akutních potíží, jako je bolest a otok, je pak potřeba vyloučit hlubokou žilní trombózu nebo jiné komplikace varixů. Další skupinou jsou pacienti přicházející s chronickými problémy s kolísavou intenzitou (v závislosti na denní době, ročním období, fázi menstruačního cyklu, se zhoršováním ve druhé polovině dne atd.), u nichž je pravděpodobnost žilní etiologie vyšší. K typickým symptomům patří únava, tíha v dolních končetinách, sklon k otokům, častější svalové křeče, kožní senzace (pálení, štípání) nebo syndrom neklidných nohou.

„Nemocní s CVD jsou velkou skupinou pacientů. Musíme rozlišit, kteří disimulují, mají však již velké varixy, kožní změny, ale jsou téměř bez potíží, přes ty přiměřeně reagující na potíže, s nimiž přicházejí k lékaři, až po hypochondry, kteří jsou rozrušeni určitými nespecifickými obtížemi nebo maličkými venektaziemi. Bohužel nelze říci, že obtíže jsou vždy dobrým vodítkem, a musíme tedy hledat širší souvislosti. U většiny pacientů postačí klasické fyzikální vyšetření. Pacientovi je vždy potřeba vysvětlit podstatu nemoci a její progresivní charakter, důležitost optimální životosprávy, vyzkoušet venofarmaka a doporučit kompresi,“ uvedla doc. Karetová s tím, že vyšetřovat pacienta je vždy vhodné za denního světla, vestoje, vleže pak pro zjištění i tepenných pulsací. Pacienty v pokročilé fázi (C3–C4) je vhodné doporučit ke specialistovi – na duplexní ultrasonografické vyšetření. Nemocní žádající radikální léčbu a k ní indikovaní by vždy měli mít ultrasonografické mapování.


Potřeba individualizované terapie

Na rozdíl od minulosti je dnes již i u žilní nemoci možno léčbu individualizovat. „K silné evidenci z klinických studií vstupuje lékařova znalost, zkušenost, agilita a pacientovy preference. To vše by mělo vést k optimalizaci léčebné strategie, samozřejmě s ohledem na to, v jakém stadiu onemocnění pacient je, což je důležité v dalším rozhodování, zda nasadit specifickou léčbu,“ popisuje doc. Karetová. Jak dodává, v léčbě CVD se uplatňují tři základní pilíře:

  • konzervativní léčba:
    • režimová opatření: eliminace statické zátěže, pohyb, redukce nadváhy, lokální léčba defektů,
    • zevní elastická komprese;
  • léčba venofarmaky: venoaktivní léčba má mnohočetné působení, většina dnes používaných přípravků je na přírodní bázi;
  • chirurgické metody.

„Režimová opatření se u pacientů s nadváhou nebo těch, kteří se nemohou dostatečně hýbat, např. pro jiné neurologické či artritické onemocnění, nastolují velmi obtížně. Pokud jde o kompresivní léčbu, základem je správně zvolená značka a velikost, ale nemá význam trvat za každou cenu na optimální třídě komprese u všech varixů. Důležité je, aby pacient cítil komfort a byl schopen si punčochu sám obléci. Venofarmaka mohou upravovat patologickou distenzi a permeabilitu žilní stěny, zlepšovat funkci chlopní, a tím zmenšit otok. Klíčové je jejich ovlivnění mikrocirkulace a jejich protizánětlivý účinek. Spolu se zlepšením lymfodrenáže tak zabraňují zhoršování žilní hypertenze a progresi onemocnění a vzniku více kožních změn v čase,“ uvedla doc. Karetová.


Mezinárodní doporučení pro léčbu CVD (2018–2020)

Nová odborná doporučení z roku 2020 přinášejí řadu nových kapitol. Jedná se např. o nové metody chirurgické léčby směřující k jednodenní chirurgii, které pacienti preferují. Jak však doc. Karetová připomíná, rekurence je i u těchto moderních metod stejná jako u klasické chirurgické léčby, tedy cca 20 procent po pěti letech.

Jak doporučení uvádějí, např. reflux v hlubokých žilách může být více problematický a obtížněji léčitelný než v povrchových žilách; vyjmenovávají metody možné léčby, např. vnitřní valvuloplastiku, transplantaci, transpozici atd. Jedná se o metody prováděné pouze na specializovaných pracovištích, a jde tedy o nejzazší možný zákrok závažného refluxu v hlubokých žilách. Doporučení zmiňují i metody, jak léčit složité posttrombotické stavy, např. endovaskulární intervencí obstrukce žilního výtoku metodou stentingu.

Tyto guidelines se zabývají i terapií symptomatických jedinců při absenci klinických známek choroby. Mohlo by se jednat o tzv. funkční hypotonickou flebopatii, kde léčba spočívá v úpravě denních aktivit, terapeutickém testu s venofarmakem a v používání komprese. V léčbě žilních vředů se pro zrychlení hojení doporučuje používat vyšší stupeň komprese spolu s perorální medikací pentoxifylinem, mikronizovaným diosminem (MPFF) a sulodexidem a odkazem na nutnost poskytování léčby ran. Neméně důležitým tématem je rekurence žilních vředů, která je poměrně vysoká (24 % v prvním roce, 48 % za pět let). „Pacient by neměl dojít do rekurence, měl by se v rámci prevence snažit o nošení komprese, cvičení a optimalizaci hmotnosti, plnou mobilitu a snažit se zachovat hybnost kotníku,“ popisuje doc. Karetová.


Venoaktivní léčba

„Každý pacient dnes preferuje lék. Mnohem raději užívá farmaka, na rozdíl od doporučovaného dodržování optimální životosprávy,“ hodnotí situaci lékařka s tím, že v doporučeních z roku 2018 i těch aktualizovaných z roku 2020 se odrážejí práce vědců posledních let. Různé vědecké týmy hodnotily, na co který lék prokázal svůj efekt. Klinický význam flavonoidů spočívá zejména ve stabilizaci cévní, zejména žilní stěny, a to díky zvýšení tonu cévní stěny, protizánětlivému a antiedematóznímu efektu. Výsledkem je zlepšení žilní insuficience a hojení hemoroidálních afekcí.

„Právě na základě těchto hodnocení můžeme v případě hodnocení v kategorii A očekávat nejlepší odezvu na jednotlivé symptomy a kvalitu života. V případě mikronizované purifikované flavonoidní frakce je to bolest, tíha, pocit otoku, diskomfort, zlepšení nebo zabránění progresi kožních změn, kvalita života. Dnes víme, že účinným venofarmakem máme léčit kontinuálně, nejedná se o věc sezónní, a data, na jejichž základě tato doporučení vznikla, se vztahují na mikronizovanou flavonoidní směs s převahou diosminu,“ vysvětlila doc. Karetová.

V této souvislosti připomněla výsledky analýzy složení směsi flavonoidů v tabletách Diozen 500 mg metodou UHPLC, která dokládá, že kromě mikronizovaného diosminu lék obsahuje i další složky, jako je hesperidin, isorhoifolin, linarin a diosmetin, což bylo již publikováno a komentováno v řadě odborných periodik. „Diozen tedy není čistý diosmin, ale tím, že je vyráběn na přírodní bázi, obsahuje logicky stejně jako mikronizovaná purifikovaná flavonoidní směs (MPFF) také směs těchto flavonoidů v mírně odlišném poměru,“ dodala.

Jak v závěru přednášky doc. Karetová zdůraznila, při léčbě CVD je třeba mít na paměti především ovlivnění žilní hypertenze. Důležité je aktivně vyhledávat znaky CVD u rizikových pacientů, vědět o nich včas a konkrétní příznaky nepodceňovat. U některých pacientů (fáze C0–C1) nemusí totiž onemocnění být vizuálně patrné. V případě pochybností s určením diagnózy je správné pacienta odeslat ke specialistům: cévním chirurgům, angiologům nebo dermatologům, kteří se na daný problém specializují a kteří provedou kvalitní sonografické vyšetření s podrobným popisem jak hlubokých, tak i povrchových žil s doporučením, jak problém řešit. „V tu chvíli bychom měli pacientovi doporučit neodkládat chirurgický zákrok, je‑li indikován. Základem je poučit pacienta o významu pohybu, cvičení a zdravého životního stylu. Důležité je pacientovi vysvětlit význam komprese, správně zvolit venofarmakum a zdůraznit nezbytnost kvalitní péče o pokožku. Stejně jako u jiných onemocnění je důležitý dobrý celkový zdravotní stav. Je to tedy otázka časné prevence, správného načasování léčby a péče o pacienta jako takové,“ uzavřela doc. Karetová.

K věci...
Laboratorní analýza přípravku Diozen
Analýza dvou různých šarží léku Diozen potvrdila přítomnost flavonoidní směsi diosminu, hesperidinu, isorhoifolinu, linarinu a diosmetinu. Rozdílná množství v obou šaržích jsou způsobena rostlinným původem léku. Diozen je jedním z nabízených léčivých přípravků s obsahem mikronizovaného diosminu. Jako účinné látky obsahuje kromě diosminu i další mikronizované flavonoidy. Nejde o syntetický přípravek, ale o lék přírodního původu, kde jsou flavonoidy získávány z citrusů. Extrakcí je hesperidin přeměněn na diosmin a výsledkem je flavonoidní směs, která obsahuje účinnou látku diosmin a další flavonoidy. Tato směs je následně mikronizována a nazývá se mikronizovaný diosmin. Pro splnění norem evropského lékopisu je potřeba, aby lék obsahoval minimálně 91,5 procenta diosminu a aby ostatní flavonoidy nepřekročily 8,5 procenta obsahu. Při splnění těchto podmínek se tyto jednotlivé flavonoidy ale do SPC neuvádějí, i když jsou přítomny, a uvádí se jen diosmin. SÚKL přiznal tomuto léku dvě terapeutické indikace: léčbu příznaků a projevů chronické žilní insuficience a léčbu akutní ataky hemoroidálního onemocnění.


Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky