Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 20. červen 2021 | Svátek má Květa
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Praktické aspekty vzniku funkční sítě ambulancí srdečního selhání – specifika, výzvy a plány

Praktické aspekty vzniku funkční sítě ambulancí srdečního selhání – specifika, výzvy a plány

Medical Tribune 12/2021
07.06.2021 11:10
Zdroj: MT
Autor: ač

Organizace specializované ambulantní péče o pacienty se srdečním selháním má v Česku prostor se zlepšovat. Tématu se věnovalo na XXIV. výročním sjezdu České kardiologické společnosti sympozium s názvem Praktické aspekty vzniku funkční sítě ambulancí srdečního selhání – specifika, výzvy a plány, které podpořila společnost Novartis.


„Vznik ambulancí srdečního selhání je sice součástí nových požadavků ministerstva zdravotnictví na kardiocentra, nicméně jedna věc je konstatování na papíře, druhá věc je uvedení tohoto požadavku v reálný život,“ připomněl na úvod sympozia prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti, který spolupředsedal sympoziu s předsedou České asociace srdečního selhání prof. MUDr. Filipem Málkem, Ph.D.

Specializovanou ambulancí srdečního selhání by podle požadavků ministerstva zdravotnictví měla být vybavena centra vysoce specializované kardiovaskulární péče i centra vysoce specializované komplexní kardiovaskulární péče pro dospělé i pro děti. U center vysoce specializované kardiovaskulární péče pro děti to není požadavek, ale jen možnost.

Přechodem pacienta z hospitalizace do ambulantní péče se ve své přednášce zabýval prof. MUDr. Jan Bělohlávek, Ph.D., ze Všeobecné fakultní nemocnice. Zdůraznil, jak významná tato fáze léčby je. „Česká kardiologická společnost si je velmi intenzivně vědoma toho, že srdeční selhání je velký problém současné kardiologie. Problematice se intenzivně věnuje Česká asociace srdečního selhání. Výsledkem je, že je doporučeno mít ambulance srdečního selhání při každém kardiocentru. V našem kardiocentru tato ambulance rutinně funguje jedenáctým rokem,“ uvedl svou přednášku prof. Bělohlávek.

S tím, jak počet pacientů se srdečním selháním roste, a s tím, jak se rozvíjí péče o pacienta s chronickým srdečním selháním, souvisí náročnost péče. „V současné době mámě čtyři zásadní lékové skupiny. Když se podíváme na komplex možností farmakologické léčby, je vidět, že kdybychom se u všech pacientů měli snažit vyšetřit všechna rizika a adekvátně jim uptitrovat léčbu se všemi farmakologickými intervencemi, tak potřebují více času na běžnou ambulantní kontrolu, než jsme zvyklí u pacientů s hypertenzí nebo u pacientů ve stabilizovaném stavu po akutním infarktu myokardu v rámci sekundární prevence,“ říká prof. Bělohlávek.

Přechod z hospitalizační péče do ambulantní je u těchto pacientů komplikovaný tím, že je to doba, kdy probíhají změny farmakoterapie a nasazování nových léků. Prof. Bělohlávek upozornil na konsensuální doporučení skupiny expertů, kteří se věnují srdečnímu selhání, publikované 31. března online v JAMA Cardiology, jak zahajovat léčbu. „Je navrženo rovnou začít s inhibitory ARNI, rovnou začít i s inhibitory SGLT‑2, doplnit betablokátorem a antagonistou receptorů minerálních kortikosteroidů. Během prvních 14 dnů je doporučeno titrovat betablokátor a do 28. dne se pokusit v rámci tolerance uptitrovat léky. To je trochu nový přístup, na který jsme nebyli zvyklí. To vše vyžaduje pravidelné kontroly. Tři kontroly v průběhu prvních šesti týdnů. Tak by měla péče o pacienta s chronickým srdečním selháním vypadat, liší se od té běžné,“ upozornil prof. Bělohlávek.

O období po propuštění z nemocnice se mluví jako o vulnerabilní periodě. Problémů, které mohou při přechodu z nemocnice do domácí péče nastat, je více. Vzhledem k nedostatku lůžek se může stát, že se při hospitalizaci nedořeší kompenzace pacienta nebo související problémy. Nebo někdy nejsou pacienti dostatečně poučeni o medikaci, o nežádoucích účincích a o rizicích vysazení léků. Pak je podle prof. Bělohlávka možné, že se některé problémy už později v ambulanci nepodaří zcela napravit. Vypíchl, jak důležitá je prevence non‑adherence k farmakoterapii. Nejpozději do měsíce by měl pacient navštívit ambulanci, lépe po čtrnácti dnech, aby mohla být odhalena časná dekompenzace.

„Na druhou stranu některé snahy o arbitrární zkrácení hospitalizací a snížení rehospitalizací v prvních třiceti dnech mohou být škodlivé. Parametr rehospitalizací se sleduje nejen v amerických, ale dnes i v českých nemocnicích,“ poznamenal dále prof. Bělohlávek. Upozornil na studii Association of the Hospital Readmissions Reduction Program Implementation With Readmission and Mortality Outcomes in Heart Failure, publikovanou v roce 2017 v JAMA Cardiology, kdy byly týmy penalizovány za to, když se pacient vrací zpátky na lůžko. To sice vedlo ke snížení počtu hospitalizací, ale za cenu zvýšení mortality.

V Centru srdečního selhání Kardiocentra Všeobecné fakultní nemocnice jsou provozována dvě lůžka stacionáře. Přicházejí tam například pacienti, kteří mají zaveden permanentní intravenózní katetr, a docházejí i na několikahodinové infuze diuretik.

Ambulance spolupracuje s organizacemi, které poskytují domácí péči a další podporu. U pacientů zjišťuje vitální funkce, hodnotí stupeň dušnosti, stupeň otoků, probíhá vyšetření EKG, rentgen, odběry… Na ambulanci mohou provádět i ambulantní pleurální punkce.

„Pacient s chronickým srdečním selháním má řadu rizik, která mohou vést ke zhoršení jeho aktuálního zdravotního stavu. Je potřeba mít dostupnou péči, abychom se mohli rychle zorientovat v tom, co se u pacienta děje, a umožnit mu situaci řešit pokud možno ambulantně, ale mít také v režimu 24/7 dostupnost kvalifikované osoby, která pacientovi buď poradí, nebo zajistí hospitalizaci na domovském pracovišti,“ uzavřel svou přednášku prof. Bělohlávek.


Specializované ambulance si musejí najít cestu do běžné praxe

MUDr. Jiří Veselý z kardiologické ambulance EDUMED vyjádřil naději, že sympozium přispěje k tomu, aby si koncept specializovaných ambulancí pro pacienty se srdečním selháním našel svou cestu do běžné praxe. „Pokud zavedeme efektivní léčbu, můžeme na měsíce, roky i desetiletí stav pacienta stabilizovat a oddálit další postupné zhoršení. Pacientům to dává šanci prožít dobrý život,“ upozornil na pokroky v léčbě MUDr. Veselý. Podotkl, že stávající evropská doporučení farmakoterapie chronického srdečního selhání pomáhají lékařům volit optimální léčbu a i méně zkušené odborné lékaře vedou, jak pracovat s jednotlivými skupinami léků.

Následně MUDr. Veselý otevřel otázku, jestli potřebujeme regionální ambulance srdečního selhání mimo kardiocentra. „V České republice máme řádově mezi 200 000 a 300 000 pacientů, v okrese je to řádově 3 000 pacientů, z toho každý rok více než 500 nových. Pokud se máme o tyto pacienty postarat, musíme je nějak stratifikovat. Najít ty lehčí, kteří nepotřebují tolik péče a zvládne ji praktický lékař nebo internista. Dále najít ty, kteří se zvládnou v normálním provozu kardiologické ambulance. A pak samozřejmě hledat ty, kteří budou potřebovat více péče, a pro ně uvažovat o ambulanci srdečního selhání,“ uvedl MUDr. Veselý. V okrese Náchod, kde působí, by to podle něj znamenalo, aby se alespoň jedno, nebo i více pracovišť ambulantní interny nebo ambulantní kardiologie více zaměřovalo na tyto pacienty.

Základem takového pracoviště je kardiolog, který má zkušenosti s pacienty se srdečním selháním. „Je důležité, že můžeme zapojit do práce i další lékaře. Máme zkušenost s kooperací s internisty nebo diabetology. Důležitou částí týmu je zdravotní sestra, měla by se v této oblasti specializovat,“ uvedl MUDr. Veselý.

V potřebném technickém vybavení ambulance srdečního selhání nevidí velký problém. Ani obava z regulací zdravotních pojišťoven v případě používání moderních léčiv není podle něj namístě. „Tyto bariéry můžeme překonat. Co zůstane jako bariéra, je dostatek personálu, který má chuť pracovat. Je důležité, abychom měli dostatek lidí. Je nutné se starat o to, aby zdroje, které ušetříme na hospitalizacích, přešly do ambulancí a pomohly jim. Není cílem mít další a další nový lék, ale také dostat nové léčebné metody k našim pacientům, aby nebyly jen pro zlomek z nich,“ řekl MUDr. Veselý.


Chybějící regionální centra vedou ke snížené kvalitě péče

Třetím přednášejícím na sympoziu byl doc. MUDr. Vojtěch Melenovský, CSc., vedoucí Oddělení srdečního selhání IKEM. „Myslím, že naším největším dluhem jsou nefungující periferní části pyramidy péče tak, jak by měla vypadat podle evropských doporučení,“ poznamenal na úvod doc. Melenovský. Chybějící regionální centra vedou ke snížené kvalitě péče a zbytečným rehospitalizacím, myslí si.

Dále se doc. Melenovský zaměřil na praktické aspekty referování pacientů se srdečním selháním do transplantačního centra. Pro rozpoznání pokročilého srdečního selhání slouží „advanced HF triggers“. Kdo by tedy měl být referován do transplantačního centra? Pacient se závažným či pokročilým srdečním selháním, který je mladší 70 let, u kterého je předpoklad spolupráce při léčbě, jeví přetrvávající symptomy ≥ NYHA III (nebo perzistující známky pravostranného selhání) i přes maximální možnou terapii a nemá významné komorbidity.

Jsou pacienti, kteří klamou tělem, varoval doc. Melenovský. Někteří mladí pacienti nemají otoky dolních končetin, dominují u nich pravostranné gastrointestinální příznaky. Mladí pacienti nemusejí mít významně sníženou toleranci zátěže. Pacienti s recentně vzniklým srdečním selháním mohou mít závažné onemocnění i přes krátkou anamnézu. Pacienti s dominantně pravostranným srdečním selháním si na nic moc nestěžují.

„Pacienti by měli být do transplantačního centra referováni pokud možno brzy. Časnější reference a posouzení je lepší,“ uvedl doc. Melenovský. Apeloval přitom, aby kolegové pacienty nereferovali doslova „k provedení transplantace srdce“, ale raději „ke zvážení dalších možností léčby“. U pacienta může nevhodná formulace vzbudit očekávání, která pak nemusejí být naplněna, když má třeba kontraindikace. Přitom mnoha pacientům jde pomoci jinými metodami. Některým pacientům může pomoci ablace AV junkce, strukturální intervence chlopní, mechanické podpory a další. V IKEM probíhá zhruba 40 až 50 transplantací srdce ročně, dalších cca třicet v Brně.

„Je nutné, aby vznikly specializované ambulance pro srdeční selhání v kardiocentrech i při regionálních nemocnicích, které nám budou pomáhat,“ myslí si doc. Melenovský.

Závěrečná diskuse pak opět zdůraznila, že zajištění optimální péče o nemocné se srdečním selháním je více než co jiného otázkou komunikace a spolupráce napříč celým zdravotnickým systémem.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky