Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Neděle 20. červen 2021 | Svátek má Květa
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Civilizační nemoci – daň za moderní způsob života

Civilizační nemoci – daň za moderní způsob života

Medical Tribune 12/2021
07.06.2021 11:58
Zdroj: MT
Autor: kol

Jakou platí moderní civilizace daň na zdraví za to, že se má příliš dobře? Moderní životní styl se odráží nejen v nárůstu kardiovaskulárních onemocnění, ale i psychických poruch nebo zánětlivých chorob, jako je chronická žilní nemoc. Právě tato v současné době velmi častá onemocnění byla tématem odborného sympozia podpořeného společností Servier, které zaznělo 17. května v rámci XXIX. výročního sjezdu České kardiologické společnosti.


Na průnik mezi duševním a tělesným zdravím se ve své přednášce Depresivní poruchy u KV onemocnění zaměřil doc. MUDr. Martin Anders, Ph.D., přednosta Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN Praha. Jak předeslal, význam psychických onemocnění spolu s řadou tzv. civilizačních chorob v současné společnosti s moderním způsobem života narůstá. Přibývá i odborných prací potvrzujících, jakým způsobem zatěžují duševní onemocnění naši společnost, a ukazujících, kolik ztracených let života si různá onemocnění vyžádají. Na předních příčkách figuruje depresivní porucha (DP), ale vlivem stárnutí populace narůstá i zátěž demencemi, především Alzheimerovou chorobou.


Deprese a KV onemocnění

Roční prevalence duševních poruch zahrnující i mírné formy, např. specifické fobie, se v zemích EU pohybuje po zařazení nových zemí a rozšíření diagnóz v úrovni 38 procent. „To, že téměř 40 procent populace trpí v průběhu roku nějakou formou duševní poruchy, je dramatické. Mluvíme‑li o depresivní poruše v souvislosti s délkou života, ukazuje se, že tato choroba výrazně zkracuje délku života. A nejvíce se to zřejmě týká produktivní populace. K úmrtí přitom nedochází proto, že by lidé končili svůj život sebevraždou, ale v důsledku přirozených příčin úmrtí, kam nejčastěji patří duševní choroby provázející kardiovaskulární onemocnění,“ popisuje doc. Anders.

Data z ambulancí praktických lékařů, kde je např. v ČR předepisována téměř polovina antidepresiv, ukazují, že počet tělesných onemocnění je prediktorem výskytu duševních komplikací. Jak potvrzuje např. finský populační průzkum (n = 7 940) z roku 2000 a 2001, duševním onemocněním trpělo 71,9 procenta pacientů, kteří měli čtyři nebo více jiných onemocnění, což dnes v populaci nad 65 let není vůbec ojedinělé. S klesajícím počtem onemocnění klesalo i procento pacientů, kteří zároveň trpí duševním onemocněním (tři onemocnění – 65,1 % DP, dvě onemocnění – 58,6 % DP, jedno onemocnění – 50,3 % DP, bez onemocnění – 48,9 % DP) (Markkula et al., JAD 2016;190:687–696). Právě komorbidním pacientům je potřeba podle doc. Anderse věnovat zvýšenou pozornost, protože riziko vzniku depresivní poruchy je u nich téměř čtyřnásobné.

Komorbidní výskyt duševních onemocnění je častý zejména u lidí s neurologickými chorobami nebo onkologickým onemocněním, ale jak se v posledních letech opakovaně potvrzuje, velmi často postihuje i pacienty s KV onemocněním, např. po infarktu myokardu (IM) je DP jeden z velmi silných prediktivních faktorů přežití. Psychické komplikace mohou být patrné i v akutních stavech, např. po úmrtí člena rodiny. Podle dat z dánské populační studie (n = 5 103 699) dochází u pacientů s depresí ke zkrácení života u žen o 10,1 roku a u mužů dokonce o 14 let oproti populaci bez duševního onemocnění (Birrer, Vemuri. Depression in later life. Am Fam Physician 2004;69:2375–2382). Jak doc. Anders opakovaně připomíná, nejde přitom o často uváděnou mortalitu jen v důsledku sebevražd, ukazuje se, že pacienti trpící poruchou nálady mají riziko mortality z řady přirozených příčin zhruba dvojnásobně vyšší.

Další prezentovaná data ukazují, že diagnostická kritéria depresivní poruchy splňuje 20 procent pacientů s KV onemocněním, přičemž DP zvyšuje u těchto nemocných mortalitu z KV příčin 3,5–4krát. Deprese je zároveň i prediktorem závažnější prognózy u pacienta s KV onemocněním, urychluje počátek vaskulárních komplikací a funkční postižení a úmrtí u pacientů s demencemi (Ramasubbu et al., 2002).

„Stále hovoříme jen o depresi jako o tom dominantním fenoménu, který následně tvoří klinický obraz DP. Ukazuje se ale, že nejde jen o špatnou nebo depresivní náladu. Je to také chybějící pozitivní afektivní ladění, radost ze života, radost z aktivit, radost z toho, užívat si každý den, být s přáteli atd. Ukazuje se, že tento parametr je možná daleko důležitější než samotná přítomnost depresivní nálady. Vzhledem k tomu, že se jedná o relativně nové poznání, řada studií teprve probíhá,“ uvedl doc. Anders s tím, že jedna z prací, která se zaměřila na skupinu pacientů s diabetem 2. typu (n = 874) bez pozitivní depresivní symptomatiky a s touto symptomatikou potvrzuje, že absence prožitků radosti predikuje (dvouleté) riziko úmrtí/IM po zavedení stentu (Denollet et al., J Internal Med 2007). Data ukázala, že pozitivní emoce, věk nad 60 let a mužské pohlaví byly signifikantními prediktory, ale negativní afektivní symptomy (deprese, úzkosti) nikoli.


Role zánětu na ose duše–tělo

Existují i nepřímé důkazy o tom, že užívání antidepresiv má co do činění s přežitím a rizikem některých KV událostí. Příkladem toho, že existuje společný mechanismus ve vztahu mezi duší a tělem, je Rotterdamská studie (1991–2011) sledující mnoho parametrů v populaci, která ukázala, že užívání některých typů antidepresiv je velmi silným protektivním faktorem, a dokonce snižuje riziko úmrtí na KV příhodu o 30 procent (Noordam et al., 2016).

Vztah mezi KV chorobami a duševními nemocemi je velmi složitý a mnohočetný. Kromě úrovně biologické hrají velkou roli i některé faktory jako kouření, obezita, míra fyzické aktivity atd. „Víme, že pacienti trpící depresí nejsou nadšeni z toho, když jim lékař doporučí v rámci preventivní kardiologie změnu životního stylu. Někdy je potřeba jim pomoci a mít připravený arzenál na to, jak jim postupnými kroky nabídnout nějaký smysluplný program, který se později může promítnout nejen na KV zdraví, ale i na zdraví psychickém,“ doplňuje doc. Anders. Jak se totiž ukazuje, i léčba tělesných onemocnění může být velmi dobrým faktorem pro prevenci rozvoje komorbidní psychické symptomatiky.

Biologické mechanismy v interakci mezi KV onemocněními a psychickými procesy jsou mnohačetné. K těm nejvýznamnějším patří autonomní dysregulace, hypotalamo‑pituito‑adrenální osa, metabolické změny a inzulino‑zánětlivé změny. Jak doc. Anders připomněl, dnes již víme, že u pacientů s depresemi dochází ke snížení vagového tonu, klesá variabilita srdeční frekvence a zvyšuje se variabilita tlaku. Často popisovaným jevem je i zvýšení turbulence proudění krve ve velkých cévách a namáhání endotelu. K dalšímu ovlivnění dochází po přidání aktivity trombocytů, o nichž víme, že jsou vybaveny zcela identickými transportéry pro vychytávání serotoninu. Přitom právě z trombocytů se mnohem snáze tvoří trombus.

Známá jsou i data o interakci cytokinů (TNF, IL‑6 a CRP) s centrálním nervovým systémem, která naznačují, že jde o velmi důležitou cestu, kterou cytokiny ovlivňují lidský mozek a chování (nevědomé ovlivňování neuronálního processingu), kdy může dojít i ke změně afektivity, jež není způsobena stresem nebo zevními okolnostmi, ale čistě biologicky, a probíhá tedy nezávisle na našem vědomí. Právě zánět je spojen se zvýšenou aktivitou cytokinů, obdobně jsou koncentrace cytokinů zvýšeny např. i u pacientů s obezitou. Právě mezi těmito nemocnými je mnohem vyšší výskyt afektivních poruch. Velkým tématem jsou v tomto kontextu vedle KV onemocnění i idiopatické střevní záněty, astma nebo diabetes.

„Ukazuje se, že komunikace mezi tělem a duší probíhá oboustranně, ale pokud dojde k vysoké míře koncentrace cytokinů (zejména interferon gama nebo IL‑6), dokáží ovlivnit metabolismus některých důležitých látek, např. tryptofanu, který je základem pro tvorbu serotoninu a melatoninu. Odtud se pak odvíjí jak narušení afektivity, tak i cirkadiánních rytmů. Např. v době koronavirové infekce cytokiny, jejichž počet může u některých pacientů významně narůstat, ovlivňují právě cirkadiánní rytmy, a proto bývá častým doprovodným příznakem onemocnění COVID‑19 nespavost,“ popisuje doc. Anders. Jak dodává, i mozek reaguje na aktivaci imunitního systému změnou funkčního stavu některých oblastí. Jedna z nejnovějších prací dokonce topograficky lokalizuje místa, kde dochází k ovlivnění. Názorným, téměř modelovým příkladem, jak rychle k tomu může dojít, je právě koronavirová infekce.

Systémový chronický zánět v etiologii nemocí je dnes jedním z hlavních a obvyklých podezřelých a můžeme říci, že vrací psychiatrické nemoci opět do hry mezi další somatická onemocnění. S tím vším úzce souvisí nový koncept v oblasti psychiatrického výzkumu, který je označován „inflamed mind“. „Proto bych apeloval na to, abychom ovlivňovali jakékoli chronické zánětlivé změny v organismu pacientů. K těm nejčastějším změnám patří právě žilní zánět, který je spojován se zvýšenými koncentracemi cytokinů, jež se následně mohou propsat do funkce mozku. Ukazuje se, že nejen ovlivnění této formy zánětu, ale např. i statiny, jako protizánětlivě působící látky, mohou mít pozitivní vliv na psychické zdraví,“ uvedl.


Antidepresiva a KV systém

Pokud je u pacienta rozpoznána nějaká forma DP, existuje několik doporučení, jak postupovat. Těmi nejužívanějšími látkami jsou dnes antidepresiva typu SSRI, naopak se ukazuje, že některá antidepresiva typu SNRI nejsou úplně vhodná a používání tricyklických antidepresiv je u pacientů s KV onemocněním kontraindikováno. V poslední době přichází na trh řada nových přípravků, u nichž je díky množství uskutečněných klinických studií dobře znám i jejich účinek na KV systém.

Potvrzuje se, že antidepresiva SSRI např. dokázala významně redukovat mortalitu na IM. Je totiž zřejmé, že aktivita trombocytů u depresivních pacientů trpících ICHS je výrazně ovlivněna právě u těch, kteří trpí komorbidní depresivní symptomatikou (Laghrissi‑Thode et al., 1997). Obecným omylem je ale léčit DP podáváním anxiolytik. Data ze studie ukazují, že ani pokud jde o snižování rizika IM, nemá podávání anxiolytik velký význam. Jak doc. Anders upozorňuje, při léčbě nemocných s psychickou komorbiditou nesmíme zapomínat na to, že existuje celá řada KV působících léčiv, která mohou mít tzv. prodepresogenní účinek.

„Depresivní porucha je systémové onemocnění s častou komorbiditou se somatickými poruchami, zejména kardiovaskulárními. DP urychluje začátek a zhoršuje prognózu onemocnění, snižuje odpověď na léčbu, kvalitu života a znamená i vyšší náklady na léčbu a vyšší riziko mortality. Psychofarmaka mohou mít kardiovaskulární nežádoucí účinky, ale mohou být i protektivní. Obdobně kardiologické léky mohou mít depresogenní efekt. Antidepresivní léčba je určitě namístě, nutno je dbát na to, aby byla účinná, dobře snášená, bezpečná s nízkým rizikem interakcí a s jednoduchým dávkováním. Antidepresiva nejsou homogenní skupinou pro léčbu depresivní poruchy u KV onemocnění. Preferují se antidepresiva skupiny SSRI nebo ta nejmodernější s robustní evidencí KV bezpečnosti,“ uzavřel doc. Anders.


Zánět a chronické žilní onemocnění

Chronické žilní onemocnění (CVD) je definováno jako morfologické nebo funkční postižení žilního systému chronického charakteru, které se manifestuje symptomy a/nebo nálezy vyžadujícími lékařské vyšetření a případnou zdravotní péči. Chronická žilní insuficience (CVI) je stav pokročilých jasných znaků nemoci s typickými varixy, edémy, kožními změnami nebo ulcerací (C3–C6). S přednáškou Zánět jako příčina chronického žilního onemocnění – epidemie 21. století vystoupila předsedkyně České angiologické společnosti ČLS JEP doc. MUDr. Debora Karetová, CSc., z II. interní kliniky – kardiologie a angiologie 1. LF UK a VFN v Praze.

Jak uvedla, jedná se o onemocnění časté (postihuje 30–50 % populace), ale zároveň nezřídka podceňované nejen pacienty, ale někdy i lékaři. Zatímco některé rizikové faktory jsou ve většině případů neovlivnitelné, např. genetika, povolání nebo hormonální změny, jsou zde i faktory ovlivnitelné, k nimž patří především obezita. Ačkoli CVD má benigní charakter, jde o recidivující nemoc se zřejmým dopadem na kvalitu života pacientů. Včasné příznaky nemoci by neměly být bagatelizovány a s léčbou by se mělo začít včas, jelikož v pokročilejších stadiích CVD jsou kožní změny většinou nevratné a i vzhledem k dalším komplikacím je nemoc hůře zvladatelná a léčitelná.

Symptomy začínajícího onemocnění jsou často nespecifické, ale pomoci zde může kolísavost popisovaných problémů, které se vždy zhoršují večer, premenstruální závislost atd. Široké je i spektrum znaků onemocnění, od drobných metličkovitých varixů až po kožní změny, kmenové varixy a ulcerace (Eklof et al. Revision of the CEAP classification of chronic venous disease, Consensus statement. J Vasc 2004,40:1248–1250). Klasifikace CVD byla v loňském roce rozšířena (viz tabulku 1).

Jak doc. Karetová připomněla, pokud pacient není vyšetřen instrumentálně, opírá se lékař jen o kliniku (C), přičemž je vždy potřeba přiřadit, zda se jedná o symptomatického nebo asymptomatického pacienta.

„Jako kardiologové často řešíme otoky končetin z interní příčiny – kardiální, ale často jde o otoky kombinované etiologie, i kardiaci mohou mít asymetrické otoky. Potřeba je rozlišit žilní otoky chronické od žilních otoků akutních při žilní hluboké trombóze, od lymfatických otoků a otoků způsobených jinými mimocévními příčinami (kloubní, svalové atd.),“ popsala lékařka s tím, že zatímco benigní otoky typu lipedému jsou symetrické a objevují se výlučně u žen, od lymfedému je odlišuje to, že otok nesestupuje na dorsum nohy.


Varixy nejsou jen kosmetický problém

Již v 17. století se vědělo, že „krev bez přestání proudí a obíhá dokola, a to v důsledku tlukotu srdce“. Dnes víme, že žilní systém je nízkotlakým rezervoárem, kde při drenáži dolních končetin 90 procent krve odvádí hluboký žilní systém a 10 procent povrchový žilní systém, a průchodnost hlubokého ŽS tedy ovlivňuje fyziologický návrat. Jak doc. Karetová připomíná, hlavním předpokladem normálního žilního návratu je souhra průchodnosti hlubokých žil, funkčních žilních chlopní při dobrém žilním tonu, normální funkce kloubně‑svalová (žilní pumpa) a normální hemodynamické poměry. Potřeba je si uvědomit, že CVD postihuje všechny vrstvy tkání, epitel, intersticium, endotel i žilní lumen (Tansey et al. Understanding basic vein physiolohy and venous blood presure. Adv Physiol Educ 2019;43:423–429).

Dnes již známe komplexní mechanismus vzniku žilní hypertenze a všech jejích následků a víme, že v začátku hrají roli genetické vlivy, životospráva, hmotnost atd. Disponující faktory vedou k hemodynamické alteraci toku nejčastěji vlivem chlopenní dysfunkce. Zvýšený venózní hydrostatický tlak a abnormální „shear stress“ vedou k venózní distenzi, následuje aktivace metaloproteináz a nepřiměřená aktivace endotelií. Poškození glykokalyxu vede k leukocytární aktivaci a následné infiltraci, což je podkladem zánětlivého procesu ve stěně žíly. Výsledkem je patologická prostupnost cévní, rozvoj zánětu v intersticiu a také lokální protrombotická aktivace.

Včasnou léčbou bráníme komplikacím ve formě trombózy varixů, které i v povrchovém systému mohou být zdrojem hluboké žilní trombózy, ale i zdrojem krvácení z varixů nebo ulcerace, která znamená dlouhodobě invalidizující komplikaci tohoto onemocnění. Včasná léčba je důležitá a její snahou je ovlivnit žilní hypertenzi a léčit sterilní zánět ve stěně a interticiu. Jejím cílem je i zabránění vzniku komplikací, pacient by tedy rozhodně neměl dojít do stadia ulcerace.

Ne vždy jsou ale obtíže pacienta dobrým vodítkem a je třeba hledat širší souvislosti. U většiny pacientů postačí klasické fyzikální vyšetření. Základním diagnostickým nástrojem se stává duplexní ultrasonografie, která slouží k prokázání průchodnosti a (in)suficience hlubokých žil, povrchových žil, ke zobrazení a posouzení perforátorů, zpřesnění anatomických poměrů a určení lokalizace a velikosti refluxu. K určitým varovným projevům již pokročilejšího onemocnění patří např. bílá atrofie, corona phlebectatica v oblasti vnitřního kotníku nebo různé typy dermatitidy. Těmto stavům je potřeba věnovat zvýšenou pozornost, protože další pokračování onemocnění je již jen obtížně léčitelné.


Venofarmaka a chirurgická léčba

Existují reálné možnosti nefarmakologické léčby, ty ale nejsou u pacientů příliš oblíbené. Doporučována je chůze, polohování dolních končetiny, používání indiferentních krémů a péče o pokožku a samozřejmě optimalizace hmotnosti. Ještě větší problém je nošení kompresních punčoch, které řada pacientů odmítá, ač při správném používání mohou přinést značnou úlevu a hemodynamické zlepšení, zejména u ulcerací.

K eliminaci a radikální léčbě varixů se využívá chirurgické léčby. U lehčích forem se používá skleroterapie, ale vesměs se nelze obejít bez řešení refluxu. Toho lze dosáhnout klasickými metodami v tradiční chirurgii, která je bezplatná, nebo novějšími endovenózními metodami (endovenózní laserová ablace, radiofrekvenční ablace, ablace povrchových žilních kmenů pomocí přehřáté páry) nebo netermálními metodami (mechano‑chemická ablace, použití biologického lepidla). To vše je dnes v rámci jednodenní chirurgie dostupné, výkon je méně invazivní, avšak je hrazen pacientem. I zde je nutné po výkonu nosit kompresní punčochy. Nicméně jak po klasické metodě, tak po těch moderních je riziko recidivy obdobné, cca 20 procent.

Jak doc. Karetová zdůraznila, zejména u pacientů se symptomy typicky žilního původu by měla být rozhodně používána venofarmaka, která:

  • mohou zvýšit žilní tonus,
  • mohou ochránit žilní chlopně,
  • mají významný benefit v oblasti mikrocirkulace, tj., brání patologickému kapilárnímu úniku,
  • brání aktivaci leukocytů,
  • mohou i mírně zvýšit lymfatickou drenáž,
  • mírně zvyšují spontánní fibrinolýzu.

„Venofarmaka mohou upravovat patologickou distenzi a permeabilitu žilní stěny, zlepšovat funkci chlopní, a tím zmenšit otok. Klíčové je jejich ovlivnění mikrocirkulace a jejich protizánětlivý účinek. Spolu se zlepšením lymfodrenáže tak zabraňují zhoršování žilní hypertenze a progresi onemocnění a vzniku více kožních změn v čase,“ uvedla doc. Karetová s tím, že doporučení k jejich užívání se opírá o mezinárodní doporučení vzniklá na základě řady klinických studií.

Aktuální mezinárodní i národní doporučení vycházející z výsledků klinických studií uvádějí nejvyšší sílu důkazů pro zmírnění příznaků CVD u MPFF ve všech třídách od C0s po C6. U ostatních venofarmak je síla doporučení nižší. MPFF má také jako jediné venofarmakum dostatek důkazů pro doporučení k léčbě bércových vředů žilní etiologie v kombinaci s kompresní a lokální terapií (Nicolaides, Int Angiol 2018;37(3):181–254; Karetová. Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře – chronické žilní onemocnění. Novelizace 2021. SVL ČLS JEP, viz tabulku 2).

Jak bylo potvrzeno, klinický význam flavonoidů spočívá zejména ve stabilizaci cévní, zejména žilní stěny, a to díky zvýšení tonu cévní stěny, protizánětlivému a antiedematóznímu efektu. MPFF prokázala komplexní mechanismus účinku na žilní makrocirkulaci i mikrocirkulaci. Klinické studie doložily její příznivý účinek zejména proti refluxu a poškození žilních chlopní, na zmírnění otoků a hojení bércových vředů (Nicolaides, Int Angiol 2018;37(3):181–254).

Jak zdůraznila doc. Karetová, základem úspěšné léčby žilního onemocnění je pacientovi vždy vysvětlit podstatu nemoci a její progresivní charakter, důležitost optimální životosprávy, včetně nošení komprese, a význam užívání venofarmak. „Aby nedocházelo k progresi žilního onemocnění, musíme se snažit o to, aby makrocirkulační aspekty byly v pořádku, zejména u kardiaků. A v přítomnosti ‚žilních‘ symptomů a také v určitých situacích, zejména po operaci a při ulceraci, se snažit farmakologicky účinně zasáhnout léky, které mají evidenci,“ uzavřela doc. Karetová s tím, že důležité je začít včas léčit zejména intersticiální zánět, který je na rozdíl od těžké žilní hypertenze farmakologicky velmi dobře ovlivnitelný



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky