Novinky z EHRA nejen pro svět kardiologie

Evropská kardiologická společnost pořádá každoročně i vědecké setkání Evropské asociace srdečního rytmu (EHRA – European Heart Rhythm Association), které letos proběhlo online od 23. do 25. dubna. Tento virtuální ročník byl zaměřen na „Vytváření vztahů k překonání arytmie“ a přinesl řadu nových poznatků a důležitých diskusí.

Na programu byly desítky přednášek, prezentací abstrakt, kazuistik i praktické workshopy, které pokryly všechny aspekty problematiky arytmie, stimulace a elektrofyziologie. Prezentována byla i data nových studií a výzkumů, které se týkají jak zavedené klinické praxe, tak i nových technologií.

Jednoduchý test dolních končetin detekuje poruchu srdečního rytmu u diabetiků

Prezentovány byly výsledky nové studie, které ukazují, že fibrilace síní může být detekována během každoročního monitoringu dolních končetin u pacientů s diabetem. „V naší studii měl jeden ze šesti pacientů s diabetem dříve nediagnostikovanou fibrilaci síní. Právě diabetes je nezávislým rizikovým faktorem pro fibrilaci síní. Prevalence poruchy srdečního rytmu je u pacientů s diabetem nejméně dvakrát vyšší než u pacientů bez ní. Vzhledem k tomu, že lidé s fibrilací síní mají pětkrát vyšší riziko cévní mozkové příhody, je antikoagulační léčba účinnou preventivní terapií,“ uvedl autor studie dr. Ilias Kanellosof z Evropské univerzity v kyperské Nikósii.

U pacientů s diabetem se doporučuje každoroční kontrola dolních končetin, což je odůvodněno tím, že zvýšená koncentrace krevních cukrů způsobuje špatnou cirkulaci, poškození nervů a necitlivost. V případě, že problémy nejsou odhaleny včas, mohou nakonec vést k amputaci dolní končetiny, což patří k častým komplikacím diabetu.

„Kontrola jednou ročně zahrnuje vyšetření palpace tepen v chodidlech, aby se zjistilo, zda dochází ke zdravému průtoku krve. Během tohoto vyšetření jsme si všimli, že někteří pacienti měli nepravidelný rytmus, a rozhodli se tohoto poznatku využít pro diagnostiku fibrilace síní,“ popisuje dr. Kanellosof s tím, že vyškolili tým podologů, kteří následně zjišťovali abnormality rytmu během vyšetření palpace tepen dolních končetin. Bylo jim také ukázáno, jak potvrdit své nálezy pomocí ručního Dopplerova ultrazvukového zařízení.

Dvanáctiměsíční observační studie zahrnovala 300 pacientů s diabetem, kteří se účastnili každoročního screeningu dolních končetin. Pacienti s abnormalitami rytmu během palpace podstoupili Dopplerův ultrazvuk k ověření pozorování. Průměrný věk účastníků byl 60 let, jednalo se o 180 mužů a 120 žen. Vědci zjistili, že 51 pacientů (17 %) mělo dříve nediagnostikovanou fibrilaci síní. Porucha srdečního rytmu byla zjištěna u podobného podílu mužů i žen. Pacientům bylo doporučeno navštívit kardiologa pro elektrokardiogram (EKG), aby potvrdil diagnózu a diskutoval s pacientem další léčbu.

„Studie identifikovala jednoduchý, rychlý a nízkonákladový způsob rozpoznání pacientů s diabetem, kteří mají poruchu srdečního rytmu, o níž nevěděli. Tato intervence má potenciál zabránit cévní mozkové příhodě a zachovat dobrou kvalitu života u této skupiny pacientů,“ uzavřel dr. Kanellosof.

Lidé s poruchami srdečního rytmu by se měli vyvarovat užívání konopí

Studie s 2,4 miliony hospitalizovaných uživatelů konopí zjistila, že u pacientů s arytmií byla 4,5krát vyšší pravděpodobnost úmrtí v nemocnici než u těch, kteří konopí neužívali. „Lidé by si měli být vědomi tohoto ničivého dopadu a při užívání konopí být opatrní, pokud mají současně problémy se srdcem,“ uvedl autor studie dr. Sittinun Thangjuiof Bassett, HealthcareNetwork, Cooperstown, USA.

Marihuana nebo konopí je celosvětově nejběžněji používanou psychoaktivní látkou. Zatím však máme jen omezené znalosti o bezpečnosti látky u lidí se srdečními arytmiemi. Studie zkoumala zátěž arytmií u uživatelů drog přijatých do nemocnice. Rovněž porovnávala délku hospitalizace a úmrtí v nemocnici mezi osobami s arytmiemi a bez nich.

Studie byla provedena pomocí databáze National Inpatient Sample, která pokrývá 97 procent populace USA. Zahrnovala 2 457 544 dospělých uživatelů konopí přijatých do nemocnice v letech 2016 až 2018. Z nich 187 825 (7,6 %) pacientů mělo arytmii. Nejběžnější byla fibrilace síní, následovaná abnormálně nízkou srdeční frekvencí a abnormálně rychlou srdeční frekvencí. Pacienti ve skupině s arytmiemi byli starší: průměrný věk byl 50,5 roku ve srovnání s 38,3 roku u pacientů bez arytmií. Pacienti s arytmiemi měli také více komorbidit.

Výsledky ukázaly, že uživatelé konopí s arytmií měli 4,5krát vyšší pravděpodobnost úmrtnosti v nemocnici ve srovnání s těmi bez arytmie. Pacienti s arytmií měli i delší hospitalizaci (5,7 dne) ve srovnání s pacienty bez arytmií (5,1 dne). „Naše studie zdůrazňuje, že poruchy srdečního rytmu mohou být varovným signálem pro zvýšené riziko úmrtí u lidí, kteří užívají konopí. K potvrzení našich výsledků jsou zapotřebí další studie. Mezitím je zjevné, že při hospitalizaci je tyto pacienty třeba vyšetřit na arytmie a ty s problémy srdečního rytmu pečlivě monitorovat,“ uvedl dr. Thangjuiof Bassett.

Riziko úzkosti a deprese po implantaci srdečního zařízení

Pacienti, kterým byl implantován kardioverter‑defibrilátor (ICD), by podle výsledků nově zveřejněné studie měli být pravidelně vyšetřováni na úzkost a depresi. „Většina pacientů se dobře přizpůsobuje životu s ICD. Pro některé to ale znamená změnu v jejich životě, dělají si starost z otřesů zařízení, strachují se o svoji image i živobytí, protože někteří musejí změnit svoji práci,“ uvedla autorka studie profesorka Susanne Pedersenová z Odense University Hospital v Dánsku.

Již předchozí studie ukázaly, že úzkostní nebo depresivní pacienti s ICD mají horší kvalitu života a zvýšené riziko arytmií a smrti. Tato studie zkoumala, do jaké míry se u pacientů po implantaci ICD objeví úzkost nebo deprese, protože běžně používaný screening je spíše jednorázovou událostí.

Studie použila data z národní, multicentrické, prospektivní, observační studie pacientů s ICD DEFIB‑WOMEN. Pacienti, kteří podstoupili první implantaci ICD, byli přijati postupně od června 2010 do dubna 2013 v pěti nemocnicích v Dánsku a sledováni po dobu 24 měsíců. Studie zahrnovala 1 040 pacientů, kteří vyplnili dotazníky týkající se úzkosti, deprese a fyzické kvality jejich života, a to ve 3., 6., 12. a 24. měsíci. Informace o demografických a klinických datech byly získány z dánského Pacemaker and ICD Register.

Pokud jde o nově vznikající úzkost, je zřejmá kumulativní incidence během 24měsíčního sledovacího období 14,5 procenta. Pokud jde o nově vzniklou depresi, kumulativní výskyt během 24měsíčního sledovacího období dosáhl 11,3 procenta. „Naše výsledky naznačují, že pravidelnější screening deprese a úzkosti by mohl identifikovat pacienty, kteří by mohli profitovat z další podpory. Souhrnně naše zjištění naznačují, že mladší pacienti, pacienti se špatnou fyzickou kondicí a osobností typu D budou úzkostí nebo depresí trpět s větší pravděpodobností. Lidé s osobností typu D mají tendenci se trápit, aniž by sdíleli negativní emoce s ostatními, což může ohrožovat jejich duševní zdraví,“ řekla profesorka Pedersenová. Jak poznamenala, implantace ICD je často jednodenní procedura. Zatímco někteří pacienti se těší na návrat domů, jiní pociťují úzkost a obávají se časného propuštění, protože neměli dostatek času se nové situaci přizpůsobit. „Jedním ze způsobů, jak to napravit, může být nabídnout digitální podporu pomocí aplikace nebo platformy k poskytování informací a ujištění, a tak umožnit pacientům, aby si v případě potřeby promluvili se zdravotnickým pracovníkem. Pacientům s vysokým rizikem úzkosti nebo deprese bychom měli doporučit psychologa pro online léčebný program. Jedná se zatím o pilotní program, a i když tuto pomoc potřebuje jen menšina pacientů, je podle dosavadních zkušeností zřejmé, že pro ně znamená velký rozdíl,“ uzavřela.

Pomůže personalizovaný přístup přesněji přidělit srdeční zařízení?

V rámci letošní konference EHRA byl představen i nový projekt PROFID, který testuje přínos personalizované léčby a aplikací umělé inteligence (AI) pro lepší výběr pacientů pro implantaci kardioverteru‑defibrilátoru.

Náhlá srdeční smrt představuje přibližně jedno z pěti úmrtí a je obvykle důsledkem infarktu myokardu. Implantace ICD se doporučuje, aby se zabránilo náhlé srdeční smrti u pacientů se sníženou ejekční frakcí levé komory (35 % nebo méně). Projekt PROFID je financován ze zdrojů EU a zaštítěn špičkovými evropskými kardiologickými institucemi, včetně ESC. Hlavním koordinátorem je německý Leipzig Heart Institute.

Podle vedoucího projektu dr. Nikolaose Dagrese má současná metoda výběru pacientů pro defibrilátor podstatná omezení. V absolutních číslech se většina náhlých srdečních úmrtí vyskytuje u pacientů se středně sníženou nebo zachovanou ejekční frakcí (nad 35 %), přesto zůstávají nechráněni, protože podle současných pravidel nesplňují podmínky pro implantaci defibrilátoru. Kromě toho v důsledku lepší lékařské a intervenční léčby infarktu myokardu bude ICD vyžadovat jen menší část pacientů, kteří jsou v současné době způsobilí pro jeho implantaci.

„Jednoznačně potřebujeme lépe vybírat pacienty, kteří by měli prospěch z této život zachraňující terapie. Cílem projektu je personalizace prevence náhlé srdeční smrti po infarktu myokardu vytvořením predikčního modelu. Celkem 23 databází s několika stovkami tisíc pacientů s infarktem myokardu v Evropě, USA a Izraeli je pomocí tradičních statistických metod a AI analyzováno s cílem vytvoření predikčního modelu k posouzení individuálního rizika náhlé srdeční smrti,“ vysvětlil dr. Dagres.

Strategie implantace defibrilátoru založená na předpokládaném individuálním riziku náhlé srdeční smrti bude poté testována ve dvou klinických studiích zahrnujících celkem více než 3 900 pacientů. Studie PROFID‑Reduced bude zařazovat pacienty s ejekční frakcí 35 % nebo méně, ale s nízkým předpokládaným rizikem (dle modelu), kde budou pacienti randomizováni do skupin podle toho, zda dostali ICD, či nikoli. Studie PROFID‑Preserved bude zahrnovat pacienty s ejekční frakcí nad 35 % a vysokým predikovaným individuálním rizikem, kteří budou také randomizováni do dvou skupin, jedné s implantací ICD, druhé bez ní.

Cílem je přetvořit kritéria rozhodování o terapii defibrilátorem tak, aby jej dostávali pacienti, kteří ICD opravdu potřebují. Studie zaměřené na etické aspekty a perspektivu pacientů, stejně tak jako ekonomická analýza finančního dopadu na systémy zdravotní péče, bude probíhat souběžně s těmito dvěma základními studiemi. „Data, která jsme zde prezentovali, pomohou ve vytváření predikčního modelu a zároveň poskytují aktuální přehled situace. Cílem projektu PROFID je individualizovat použití terapie defibrilátorem k prevenci náhlé srdeční smrti, což bude přínosem pro pacienty i zdravotní systémy,“ uzavřel dr. Dagres.

Hodnocení kvality péče o pacienty s fibrilací síní

Světoví experti na letošním kongresu EHRA také definovali, jak hodnotit kvalitu péče o pacienty s fibrilací síní, a prezentovali první mezinárodně dohodnuté ukazatele kvality péče o dospělé pacienty s tímto onemocněním. Dokument byl publikován v časopise ESC EP Europace.

Fibrilace síní je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která celosvětově postihuje více než 40 milionů lidí. U této poruchy dochází ke zvýšení rizika komplikací včetně cévní mozkové příhody, srdečního selhání a demence, a je u nich dvakrát vyšší pravděpodobnost hospitalizace než u jejich vrstevníků bez tohoto onemocnění. Ekonomická zátěž fibrilace síní stoupá, hlavně kvůli komplikacím a potřebě hospitalizace. Účinné terapie (např. k prevenci cévní mozkové příhody) existují, nejsou však důsledně používány.

„Doufáme, že indikátory kvality pomohou institucím vyhodnotit a monitorovat dodržování pokynů v klinické praxi. To by nakonec mělo vést ke zlepšení kvality péče o pacienty s fibrilací síní,“ uvedla vedoucí autorka materiálu dr. Elena Arbelová z University of Barcelona ve Španělsku. Expertní skupina, jejímiž členy byli i pacienti s fibrilací síní, použila k vývoji indikátorů kvality metodiku ESC zahrnující:

• identifikaci domén péče pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní;
• přezkoumání literatury a vytvoření indikátorů kvality kandidátů pro každou doménu;
• výběr konečné sady indikátorů kvality (formou hlasování).

Celkem bylo identifikováno šest domén péče, např. hodnocení pacientů na počátku léčby a při následném sledování, antikoagulační terapie, frekvence kontrolní strategie nebo management rizikových faktorů a dosažené výsledky. Ukazatele kvality byly vybrány pro každou doménu. Například ukazatelem kvality v oblasti hodnocení pacientů byl podíl pacientů hodnocených na riziko cévní mozkové příhody. V antikoagulační oblasti byl jedním ukazatelem kvality podíl pacientů, kterým byla správně předepsána preventivní léčba CMP. U řízení rizikových faktorů byl indikátorem podíl pacientů s identifikovanými faktory, jako je např. obezita, kouření, vysoký krevní tlak, obstrukční spánková apnoe, konzumace alkoholu, nedostatek pohybu a špatná kontrola glykémie. Doména výstupů pak popisuje indikátory kvality následků nemoci (např. CMP, hospitalizace), komplikace léčby (např. krvácení) a výsledky hlášené pacientem (např. hodnocení kvality života, symptomů, emoční pohody a kognitivních funkcí).

Souhrn indikátorů kvality byl začleněn do guidelines ESC pro diagnostiku a léčbu fibrilace síní. „To by mělo zlepšit jejich šíření a rychlé začlenění do klinické praxe. Moderní zdravotní péče vyžaduje, abychom hodnotili standardy péče, kterou pacienti dostávají, a výsledky léčby. Je zásadní, aby byla zohledněna perspektiva pacienta, zejména proto, že většina terapií fibrilace síní má za cíl zlepšit příznaky, pohodu a kvalitu života,“ uzavřela dr. Arbelová.

Zdroj: MT