Místo, kde by onkologie měla být jedinou prioritou

• Jste hlavním iniciátorem projektu Českého onkologického institutu. Mohl byste se pokusit popsat hlavní ideu, která za ním stojí? Čím by toto zařízení mělo být jiné?

Tou hlavní ideou je snaha o vytvoření instituce, která by se starala o onkologického pacienta v jiném organizačním schématu, než se starají v současné době stávající nemocnice. Onkologie jako obor dlouho neexistovala. Onkologičtí pacienti byli léčeni buď na chirurgii nebo na interně. Teprve relativně pozdě se vydělila klinická onkologie jako samostatná specializace. A paralelně s tím pod jednotlivými obory vznikaly skupiny, sekce, podskupiny či subspecializace, které se zabývají onkologií, protože klinická onkologie nemá v gesci ani diagnostiku, ani chirurgickou léčbu. Tomuto vývoji odpovídá to, jak pacient ve většině současných nemocnic konzumuje onkologickou péči. To znamená, že typicky koluje mezi celou řadou oddělení, mnohdy i v různých zdravotnických zařízeních. Často se tím přetrhává kontinuita péče, ztrácejí se informace a ztrácí se čas. Z hlediska nároků na komplexnost poskytované péče má onkologie specifickou situaci, která je odlišná od jiných oborů. Onkologie je svou podstatou multidisciplinární obor a nový Institut by měl toto postavení odrážet. Institut by neměl být dalším oddělením klinické a radiační onkologie, ale měla by to být onkologická nemocnice, která reflektuje vývoj onkologie za posledních třicet let. Péče by měla být organizována okolo onkologického pacienta. Cílem je vzít onkologickou problematiku z gynekologie, urologie, gastroenterologie, dermatologie, pneumologie, ale také radiodiagnostiky, genetiky, psychologie, psychiatrie či nutrice a vše integrovat do ucelené instituce a vytvořit tak optimální podmínky nejen pro pacienta, ale i pro erudici týmů a využití vybavení.

• Co by tedy taková instituce měla obsahovat konkrétně?

Aby tato nemocnice měla smysl a skutečně splnila svůj účel, tak musí být kompletní. To znamená, že musí v sobě obsahovat zázemí pro všechny hlavní terapeutické modality. Musí zahrnovat radiační onkologii, diagnostický komplex, chirurgický komplex, kapacity pro farmakologickou léčbu, laboratoře, zázemí pro podpůrnou a paliativní péči. Teprve pak se naplní záměr, se kterým do projektu vstupujeme. Základní funkční jednotkou by měly být multidisciplinární týmy specializované na jednotlivé skupiny nádorů.

• Multidisciplinární týmy ale již dnes fungují. Dokonce je pro jednání těchto boardů vyčleněn i speciální kód…

To ano, ale je něco jiného nemocného jednorázově v týmu projednat a něco jiného se o něj v jednom týmu kontinuálně starat. I přes funkční MDT – multidisciplinární týmy, dnes pacient pořád putuje. Typický nemocný s kolorektálním karcinomem svou pouť často začíná na interně, kam přichází pro krvácení a anémii. Je poslaný na gastroenterologii, kde mu udělají kolonoskopii. Je referován na oddělení radiologie a nukleární medicíny k zobrazovacím vyšetřením. Někdy v této době proběhne jednání multidisciplinárního týmu. Náš nemocný je odeslán na chirurgii, kde je odstraněn primární nádor. Na onkologii absolvuje chemoterapii a biologickou léčbu, na radioterapii podstupuje ozáření. K řadě specialistů se často nedostane, i když by je potřeboval. Dostupnost psychologa, odborníka na paliativní medicínu, nutričního terapeuta nebo fyzioterapeuta stále není pravidlem. V onkologickém institutu by měl stejný pacient vstoupit do jedné budovy, ve které se o něj bude od diagnózy po paliativní léčbu starat stejný gastrointestinální tým. Ten musí mít samozřejmě klinického onkologa, ale bezpodmínečně též gastroenterologa, chirurga, radiačního onkologa, radiologa a patologa. Součástí musí být podpůrný tým. Tito odborníci by měli spolupracovat horizontálně, a nikoli vertikálně, jak je tomu dnes. Všichni hovoříme o mezioborové spolupráci, ale každý si pod tím může představit něco jiného. Vzhledem k dynamice péče v onkologii, kde se mění role diagnostických a léčebných modalit během několika let, je důležité, aby spolupráce mezi obory byla rovnocenná. Kdo vede tento tým je vlastně sekundární. Měl by to být ten, kdo má největší zkušenosti a největší erudici. Gastroenterologický tým může vést klinický onkolog se zaměřením na tyto nádory, stejně jako gastrointestinální chirurg či gastroenterolog. Dokážu si představit, že to v budoucnosti může být i genetik či molekulární patolog.

• Při popisu tohoto projektu se nabízí použít přirovnání k Masarykovu onkologickému ústavu. Prostě že to bude něco takového, ale v Praze. Do jaké míry jde o paralelu?

Masarykův onkologický ústav je v kontextu České republiky výjimečná instituce. Když se podíváme na data, která se týkají vědy, výzkumu, klinických studií, přístupu pacientů k inovativní léčbě, tak Masarykův onkologický ústav skutečně je českou špičkou. Navíc se podle mého názoru vyvíjí správným směrem, takže bude do budoucna stále více výjimečný. Je to dáno jeho samostatností a kvalitou organizace. Právě organizace péče souvisí s efektivitou, flexibilitou, vstřícností vůči pacientům. Určitě jsem moc rád, že Masarykův onkologický ústav vůbec vnikl. Neumím se představit, že by někdo argumentoval pro Český onkologický institut bez existence Masarykova onkologického ústavu. Asi bychom byli úplně v bezvýchodné situaci. Naštěstí tu před 85 lety byli vizionáři, kteří položili životaschopný základ něčeho, co vyrostlo v mimořádné zdravotnické zařízení. A mimochodem, čelili tehdy velké opozici, zejména z odborné veřejnosti, že je to zbytečné. Dnes už víme, že Masarykův onkologický institut funguje a víme, že na podobném principu pracují ty největší onkologické instituce v Evropě, Severní Americe, Asii i Austrálii. Tyto se pak sdružují, vytvářejí nadnárodní struktury, které spolupracují na velkých vědeckých projektech, společně získávají velké granty, a ovlivňují budoucnost onkologické péče.

• Vaší ambicí ale asi není prostá kopie Masarykova onkologického ústavu v Praze…

To není, ono by to ani nešlo. Je určitě mnoho aspektů, kterými se lze inspirovat. Ale také se lze zamyslet na tím, jak využít toho, že zde něco vzniká nově. Ambicí by nemělo být okopírovat podobné zařízení, ale na základě zkušeností v roce 2021 v kombinaci s českou invencí vybudovat něco, co bude ještě lepší. Oproti MOÚ by Český onkologický institut mohl koncept posunout například v komplexnosti chirurgické léčby, napojení na stávající výzkumné instituce, vytvoření podmínek pro mezinárodní vzdělávání v onkologii, či kapacit pro komerční poskytování vysoce specializované péče pro zahraniční klienty. Za klíčovou považuji vyváženost diagnostických, chirurgických, radioterapeutických a farmakoterapeutických kapacit.

• Jaké by mělo být postavení Českého onkologického institut vůči současné síti komplexních onkologických center?

To je stěžejní otázka. Mrzí mě, že se v médiích začalo objevovat, že plánovaný institut stojí proti této síti, že ji ohrožuje. To, že se v České republice podařilo vytvořit strukturu komplexních onkologických center byl vizionářský počin, který určitě v té době posunul českou onkologii významně kupředu. Český onkologický institut by měl být dalším krokem tímto směrem. Nijak nekonkuruje síti stávajících center. Samozřejmě se ale nelze tvářit, že nekonkuruje situaci v Praze a ve Středočeském kraji.

• Nemáte strach, že koncentrací určitých omezených zdrojů narušíte regionální dostupnost onkologické péče?

Obecně, regionálně dostupná musí být veškerá akutní péče. Pacient s úrazem, iktem či infarktem by měl mít přístup ke stejné péči kdekoli v ČR. Pokud se však jedná o péči plánovanou, měla by se její organizace řídit jejím objemem, náročností na přístrojové vybavení a na erudici personálu. Stejné principy platí i pro onkologii. Jsou jistě diagnózy, které jsou tak časté, že musí mít regionálně pokrytou péči. U diagnóz, které jsou vzácnější, bychom měli zdroje koncentrovat. Jsou nádory jejichž incidence roste a jistě potřebujeme rozšiřovat síť, která pokryje jejich diagnostiku a léčbu a jsou nádory jejichž incidence klesá.

Dynamika vývoje v onkologii je velká a jediným řešením pro udržitelnost a kvalitu poskytované péče je flexibilita. To, co je dnes vysoce sofistikovaná metoda diagnostiky, může být za dva roky rutinní záležitost a na druhou stranu, to, co byl rutinní zákrok, se může za pět let stát výjimečnou erudicí. Mohu uvést příklad z onkogynekologie. V České republice jsme před dvaceti lety měli téměř dvojnásobnou incidenci karcinomu děložního hrdla. Pacientek bylo dost na to, aby se udržela erudice v diagnostice i léčbě ve všech sedmnácti onkogynekologických centrech. Během deseti let incidence klesla téměř na polovinu a tento trend pokračuje. Chceme mít sedmnáct center i za deset let, kdy se z cervikálního karcinomu stane vzácné onemocnění? Nebo dokážeme tuto problematiku soustředit do menšího počtu center, ve kterých udržíme erudici týmu, kde se s touto diagnózou budou potkávat dostatečně často nejen chirurgové, ale i patologové, radiodiagnostikové nebo radiační onkologové? Pokud bude převažovat přirozená snaha o zachování stávajících podmínek, povede to k poskytování suboptimální péče.

• Budou ale lidé ochotní za péčí cestovat?

Mobilita pacientů v ČR je mnohem širší problém, který jistě přesahuje naše téma. To, že se podařilo dětskou onkologii koncentrovat do dvou špičkových zařízení v ČR považujeme za jeden z výdobytků české medicíny. Právem. Nikdo účelnost nezpochybňuje. Stejné principy však platí i pro hematologické či solidní nádory v dospělosti. Onkologická léčba zhoubných nádorů nepatří mezi akutní stavy. Proti centralizaci drahé neakutní péče, hrazené ze solidárního zdravotního pojištění, by neměla být hlavním argumentem neochota pacientů cestovat. Problematika je však mnohem širší. Souvisí se zajištěním transportů či ubytování pacientů v blízkosti center. Současně i stav pacienta musí umožnit léčbu ve vzdálenějším zařízení. Většinou však platí, že pokud pacient není schopen takového transportu, není ani schopen podstoupit tuto léčbu. Snaha po centralizaci náročné péče by měla být v zájmu všech, plátců, pacienta i odborníků. A opět, nemusí být koncentrovaná péče, pokud je incidence konkrétní diagnózy dost vysoká. Pak se jí na srovnatelné úrovni mohou věnovat všechna centra a všechna budou mít dobrou erudici. Ale pokud někde taková expertiza chybí, a přesto pacienty léčí, potom je to chyba systému.

• V projektu je kladen velký důraz na vědu. Je to z pohledu pacienta důležité? Není možné dělat solidní medicínu bez toho, aniž by pracoviště obor aktivně posouvalo?

Určitě lze dělat solidní medicínu bez vědy. Na druhé straně však úroveň vědy v daném regionu – v podmínkách naší malé země, v ČR - vypovídá o úrovni medicíny. Budu-li chtít srovnat úroveň onkologie v ČR a ve srovnatelně velkých zemích Evropy, např. v Rakousku, Norsku či Holandsku, podívám se nejdříve na čistě medicínská kritéria, např. přežití pacientů v diagnózách, které lze ovlivnit screeningy. Rozdíly nebudou velké. Pokud se zaměříme na „měkčí“ kritéria, jako je přístup k podpůrné léčbě nebo včasná paliativní péče, budou rozdíly větší. A když srovnáme vědecký výkon, budou rozdíly obrovské. Je třeba zdůraznit, že věda v medicíně je důležitá nejen pro prestiž. Úzce s ní souvisí rychlost zavádění nových technologií, přístup pacientů k inovativní léčbě, kvalita i bezpečnost poskytované péče, přísun dalšího zdroje financování moderní léčby. Navíc v onkologii více než v jiných oborech je na výzkum navázán biotechnologický průmysl. Rozvoj vědy a přístup k inovativní léčbě proto považuji za klíčové argumenty pro vznik Institutu. Onkologie má bezpochyby prestižní postavení v lékařské vědě. V onkologii jsou špičkové časopisy s nejvyšším impakt faktorem, do výzkumu se investují obrovské prostředky. To však současně zvyšuje i mezinárodní konkurenci. V souboji o výzkumné prostředky grantových agentur, v kvalitě projektů, v metodologii vědy, v uplatnění vědeckých výsledků. Není náhoda, že hlavní parametry pro akreditaci evropské sítě komplexních onkologických center (OECI – Organisation of European Cancer Institutes) jsou právě z oblasti akademické. Počty vědeckých publikací, počty špičkových publikací (IF>10), počty probíhajících akademických projektů, podíl pacientů zařazených do klinických studií s inovativními léky, objem výzkumných prostředků. Z českých komplexních onkologických center se blíží ke splnění těchto parametrů pouze Masarykův onkologický ústav v Brně. Jedním z hlavních cílů Institutu by měla být integrace výzkumného centra, které by profitovalo z objemu poskytované péče a z koncentrace expertízy odborných týmů věnujících se různým aspektům onkologie. Institut by mohl sloužit jako administrativní a metodické centrum pro klinický výzkum v onkologii. Jeho součástí by měly být i laboratoře otevřené pro týmy základního výzkumu, které by umožnily zpracování tkáně bezprostředně po odběru a využití jednotného informačního systému.

• Jaké by měly být podle vás reálné ambice Institutu, pokud jde o klinické studie?

Klinické studie, tedy klinické zkoušení nových léků či zdravotnických prostředků, mají často v české medicíně až pejorativní podtext. V onkologii však mají zásadní roli v přístupu pacientů k inovativní léčbě. V České republice je to důležité i proto, že je zde úhrada nových léků často opožděna oproti západní Evropě o mnoho let. Podíl pacientů, kteří jsou zapojeni do klinických studií, je považován za klíčový ukazatel kvality onkologické péče. Pro akreditaci ve zmíněné evropské organizaci OECI je to více než 10 % léčených pacientů. Cílem velkého onkologického pracoviště by měla být dostupnost širokého spektra klinických studií tak, aby tato možnost mohla být nabídnuta velké části pacientů, kteří se dostanou do stádia onemocnění, pro kterou není standardní léčba. To však vyžaduje velmi dobrou organizaci, početný tým studijních manažerů, koordinátorů a studijních sester. Počet probíhajících studií však souvisí i s kvalitou a bezpečností poskytované péče. Každý protokol totiž zavádí jasně definované a auditované parametry. Pracoviště s velkým počtem studií je prakticky pod stálým auditem.

• Není brzdou to, že projekt podporuje premiér Babiš a komunikace se pak točí na tématu, do jaké míry jde o jeho předvolební prezentaci?

Premiér Babiš je velmi konsistentní v podpoře Českého onkologického institutu, který považuje za vizionářský pro české zdravotnictví. A já si této podpory vážím. Tento projekt je natolik složitý, citlivý, přináší a bude přinášet tolik kontroverzí, že jej lze těžko považovat za předvolební hit. Navíc musí být všem jasné, že tento záměr nelze spojovat s jedním politikem. Bude se vyvíjet dalších deset, patnáct nebo dvacet let a bude potřebovat součinnost několika premiérů, mnoha ministrů zdravotnictví a mnoha ředitelů nemocnic. Nelze se na to dívat jako na projekt jednoho člověka, jednoho politika nebo jedné strany.

• Pro to, aby Český onkologický institut nevznikl, se snadno dá najít desítky argumentů, a ty také postupně zaznívají. Jak těžké je najít pro něj podporu?

Je to těžké a není to překvapení. Vnímám to od začátku jako velmi komplikovaný projekt, pro který je obtížné zajistit konsensus. Těžko lze očekávat, že by projekt nového nezávislého onkologického institutu podpořily stávající nemocnice, respektive stávající vedoucí komplexních onkologických center. Je přirozené, že každý bojuje za svoje pracoviště a svůj tým. Pokud se ve vedení ministerstva zdravotnictví nenajde v dalších pěti letech několik vizionářů, kteří v tomto projektu uvidí pro českou medicínu a českou onkologii budoucnost, tak projekt zanikne. Nebezpečí není jen v tom, že se institut nepostaví. Druhé a pro mě srovnatelné nebezpečí je, že se časem ztratí jeho původní účel. U některé pražské nemocnice se postaví nová budova, do ní se nastěhují ta oddělení, která budou v nejvíce dezolátním stavu a původní záměr se vytratí.

• Český onkologický institut by na jednu stranu měl být v blízkosti fakultní nemocnice. Na druhou stranu by se mělo jednat o samostatný subjekt. Proč?
  

Taková symbióza by byla optimální - být v blízkosti stávající velké nemocnice tak, aby bylo možné vzájemně využívat komplementárních služeb, ale zároveň zůstat samostatným zdravotnickým zařízením. Institut by měl spolupracovat se všemi nemocnicemi – pokud by se stal součástí jedné z nich, bylo by to komplikované. To samé platí i pro vztah s lékařskými fakultami - opět je nutná kooperace se všemi třemi pražskými fakultami na rovné úrovni. Zatímco běžná fakultní nemocnice musí řešit mnoho priorit, které se mění v čase – posledním příkladem je jistě virová pandemie – onkologická nemocnice má priority cílené na jeden typ péče, která sice není akutní péčí, nelze ji však bezpečně odkládat bez ohrožení zdraví a životů a pacientů. Samostatná onkologická nemocnice má mnohem lepší schopnost flexibilního využití lidských i technologických zdrojů. Jeden krátký příklad z oblasti hereditárních nádorů. BRCA geny byly objeveny před třiceti lety. Za tu dobu ve vyspělých zemích vznikla síť pracovišť (familial cancer clinic), většinou při velkých komplexních onkologických centrech, která se touto problematikou zabývají. Zdravý pacient přichází na pracoviště, kde ho během jedné návštěvy vidí onkolog, gynekolog, radiolog, urolog, či gastroenterolog. Nikdo smysl této péče nezpochybňuje, přesto do této doby vzniklo v ČR pouze pár pracovišť, většinou díky entusiasmu jednotlivců. Pro typickou nemocnici představuje takové centrum neúměrnou organizační zátěž, dostat do jedné chodby odborníky z několika oddělení v jedné době. Specializovaný onkologický institut by měl být schopen něco podobného oživit v řádu měsíců. Pokud vznikne taková potřeba, kapacity se seskupí tak, aby nové oddělení vzniklo. Na to však musí mít jedinou prioritu – a tou je onkologie.

• Jedním z argumentů proti nové instituci je, že v ní nebude mít kdo pracovat a pokud do ní odborníci přejdou, budou chybět na svých původních pracovištích…

Ano, to samozřejmě vnímám. Nepopírám, že i v tomto směru projekt přináší určité třecí plochy. Na jedné straně pláčeme, že nemáme odborníky, na druhé straně máme v Praze, myslím, šest radiačních onkologií, která potřebují šest skupin radiačních fyziků a radiačních onkologů. Jedním ze zásadních omylů, kterého se většina z nás dopouští je to, že se na projekt díváme očima roku 2021. I pokud by se podařilo budovu postavit do roku 2026, kdy by se otevřely první provozy, následoval by postupný vývoj začleňování Institutu do systému pražské, středočeské a české onkologie, který by jistě trval dalších 10 let. Během té doby nastane mnoho změn, z nichž jen některé dnes dokážeme predikovat. Víme, že se zvýší incidence a prevalence onkologických onemocnění. Není pochyb o tom, že se se bude onkologie vyvíjet směrem k personalizované medicíně, která povede ke změně nároků na složení týmů, s mnohem větší rolí genetiků, molekulárních patologů a inovativní léčby. Nastane však řada změn v diagnostice, léčbě i prevenci zhoubných nádorů, které si dnes nikdo nedokáže představit. Během 10 let jistě vyroste nová generace odborníků. Navíc, v podobných zařízeních v zahraničí je samozřejmostí, že v něm pracují odborníci z mnoha jiných nemocnic na částečný úvazek. V české medicíně se staly běžné souběhy úvazků ve státním a soukromým sektorem, to, aby měl odborník úvazky v několika fakultních nemocnicích, je však výjimkou. Existence nové moderní samostatné onkologické nemocnice by tu ambici mít měla. Chci tím říci, že se v Praze neobjeví obr, který pohltí vše, co v Praze funguje. Jestliže Český onkologický institut skutečně vznikne a bude otevřeně spolupracovat se stávajícími subjekty, vytvoří se nová rovnováha a věřím, že na vyšší úrovni, než je ta stávající.

Zdroj: MT