Eliminace hepatitidy C je reálný cíl

• V polovině léta, konkrétně 28. července, se připomíná Světový den hepatitid. Jaká informace by se podle vás při této příležitosti měla dostat k nejširší veřejnosti?

Každoročně se v České republice nakazí hepatitidou C okolo tisíce osob, u dvou třetin z nich přejde infekce do chronicity a jsou pak ohroženy závažnými pozdními komplikacemi – jaterní cirhózou, selháním jater či karcinomem jater. Kromě závažných zdravotních následků přináší epidemie hepatitidy C také významné náklady pro systém zdravotního pojištění – každý rok jde o stovky milionů korun. Povědomí veřejnosti o této závažné infekci je přitom malé a také ve sdělovacích prostředcích je mnohem větší pozornost věnována třeba výskytu vcelku benigní hepatitidy A nebo borelióze.

Druhá důležitá informace pro veřejnost se týká hepatitidy B a skvělých výsledků očkování. Díky povinné vakcinaci vymizela hepatitida B nejprve u zdravotníků, kde byla častou a závažnou nemocí z povolání. V roce 2001 bylo v České republice zavedeno plošné očkování proti hepatitidě B u malých dětí a po přechodnou dobu také u dětí ve věku 12 let. Dnes jsou tedy lidé narození v roce 1989 a později chráněni a k novým nákazám dochází v Česku výjimečně (viz tabulku).

• A co by mělo být klíčové sdělení směrem ke zdravotníkům?

Chronická hepatitida C patří mezi tiché a nenápadné infekce – pacienti nemají po řadu let žádné potíže a o své nákaze mnohdy nevědí. Mírně zvýšené jaterní testy jsou často připsány na vrub alkoholu či nadváze a nevedou lékaře k vyšetření sérologie hepatitid. Opět se nabízí srovnání s boreliózou či chlamydiemi, kde se protilátky nabírají nesmyslně i několikrát ročně.

Hepatitida C je vnímána jako feťácká žloutenka. Přitom stále diagnostikujeme potransfuzní hepatitidy z období před rokem 1992, kdy se začalo s testováním v transfuzní službě. K nákaze ve zdravotnictví docházelo i později nedostatečně sterilizovanými nástroji při invazivních vyšetřeních či zákrocích. Podobné riziko je ve službách – například při pedikúře, holení, tetování. Sexuální přenos je spojen s rizikovými chováním, častěji u mužů majících sex s muži (MSM). A v neposlední řadě je mnoho rekreačních uživatelů drog nebo pacientů, kteří si píchali drogy před mnoha roky a neradi na to vzpomínají. Tito lidé rozhodně neodpovídají všeobecně rozšířené představě feťáka a o způsobu nákazy se dozvíme až cílenými dotazy.

• Jsou již nějaká data o tom, jak do epidemiologie hepatitid zasáhlo onemocnění COVID‑19?

Tak jako v celém zdravotnictví, také v ambulancích zaměřených na infekční hepatologii se v posledních 18 měsících léčilo méně pacientů. Ordinace jsme sice měli stále otevřené a léčbu jsme poskytovali i v době epidemie, ale někteří pacienti se báli přijít do zdravotnických zařízení. Také se téměř zastavilo vyhledávání nových pacientů – péče byla poskytována distančně, preventivní vyšetření se odkládala a jaterní testy se většinou nenabíraly. Rovněž adiktologické služby pracovaly v omezeném režimu a v K centrech se provádělo velmi málo vyhledávacích testů na hepatitidy či HIV.

• Co by se podle vašeho názoru mělo změnit na systémové úrovni, aby se dopad hepatitid na zdraví populace snížil?

Česká republika stále nemá – jako jedna z mála evropských zemí – národní strategii eliminace hepatitidy C. Její vypracování přitom doporučila WHO členským státům již v roce 2016, když stanovila eliminaci viru hepatitidy C do roku 2030 jako významný cíl veřejného zdravotnictví. Cílem WHO je zastavit přenos VHC a zajistit každému přístup k prevenci, léčbě a péči. Členské státy mají do roku 2030 redukovat nové infekce o 90 procent a úmrtnost na hepatitidu C a její komplikace snížit o 65 procent.

• Odhaduje se, že v České republice je kolem 50 000 jedinců s chronickou VHC, kteří o svém onemocnění nevědí. V současnosti přitom není nastaven screeningový program nebo přesný diagnostický algoritmus pro jejich identifikaci. Plošné testování přitom příliš smysl nemá. Které skupiny by podle vás být otestovány určitě měly?

Plošný screening by opravdu nebyl nákladově efektivní. Lékaři by měli znát rizikové faktory a zejména u starších pacientů zjišťovat podání transfuze před rokem 1992 či jiný rizikový kontakt se zdravotnictvím. Ještě důležitější je diskutovat s pacienty empaticky a bez předsudků o jejich sexuálním životě a zjišťovat případnou drogovou anamnézu. Po ministerstvu zdravotnictví požadujeme zařazení testu na protilátky proti hepatitidě C do povinných vyšetření u těhotných žen, protože asi v sedmi procentech případů dochází k přenosu viru hepatitidy C z matky na dítě.

Zásadní je pravidelné testování na hepatitidu C a HIV v adiktologických službách – každý klient by měl být testován nejméně jednou za šest až dvanáct měsíců. V České republice je asi 40 000 injekčních uživatelů drog a testována je zhruba desetina z nich. Kromě poskytnutí financí na nákup testů a provozní či personální náklady spojené s jejich prováděním by měl stát usnadnit testování v nízkoprahových adiktologických zařízeních – dotacemi na zřízení odběrových místností v K centrech a zjednodušením předpisů. Dnes smí klienta píchnout do prstu jen zdravotník, ale těch je nedostatek. Již řadu let proto prosazujeme, aby rychlotesty z kapilární krve mohl provádět vyškolený sociální pracovník.

Pozitivita vyhledávacího testu, tedy průkaz přítomnosti protilátek proti viru hepatitidy C, informuje pouze o tom, že se dotyčný někdy v minulosti s infekcí setkal a vytvořil si protilátky. Třetina nakažených se s infekcí vypořádá sama a po akutní fázi (často probíhající bezpříznakové či nenápadně) dojde ke spontánní eliminaci viru z organismu. Pokud se to nepodaří do šesti měsíců od nákazy, přechází infekce do chronicity a pacient se již viru bez léčby nezbaví. Při testování je proto zásadní druhý krok – všechny pacienty s protilátkami anti‑HCV prokázanými ve vyhledávacím testu vyšetřit metodou PCR HCV RNA a zjistit, zda je v jejich krvi virus hepatitidy C stále přítomen.

• Snaha o co nejčasnější záchyt má smysl u těch onemocnění, která lze léčit. Mohl byste stručně popsat vývoj, ke kterému v poslední dekádě došlo v terapii VHC?

Vývoj nových protivirových léků je velkým úspěchem vědy. Tzv. přímo působící antivirotika (DAA) zcela nahradila léčbu interferonem a ribavirinem, která byla spojena se závažnými nežádoucími účinky a po šesti až dvanácti měsících podávání dokázala vyléčit pouze dvě třetiny pacientů. Nyní používáme čtyři kombinované přípravky (Epclusa, Maviret, Vosevi a Zepatier), z nichž první tři působí na všechny genotypy viru. Léčba trvá dva až tři měsíce a z infekce vyléčíme více než 99 procent pacientů. Bezpečnostní profil těchto léků je vynikající a nežádoucí účinky jsou minimální.

Cílem léčby hepatitidy C je úplné a trvalé odstranění viru z organismu. Tím se předchází jaternímu poškození; pokud k němu již došlo, dochází po vymizení viru většinou k mírnému pozvolnému zlepšování. Současně klesá riziko komplikací včetně cirhózy, dekompenzované cirhózy, hepatocelulárního karcinomu a mimojaterních manifestací. Významná je ztráta nakažlivosti vyléčené osoby, u které odpadají různá omezení a stigmata.

Léčba antivirotiky by měla být nabídnuta každému pacientovi s infekcí virem hepatitidy C, neexistují žádné kontraindikace. Nepovažuje se za účelné léčit nemocné, jejichž prognóza přežití z důvodu přidružených onemocnění je kratší než jeden rok. Zdravotní pojišťovny hradí léčbu v souladu s indikačním omezením Státního ústavu pro kontrolu léčiv pouze pacientům s chronickou hepatitidou C, u nichž je doloženo trvání infekce v délce nejméně šest měsíců. Cílem je úspora finančních prostředků za antivirotika u té části infikovaných, u kterých dojde ke spontánní eliminaci viru v prvním půlroce po nákaze. Přímo působící antivirotika (DAA) jsou však účinná také u akutní hepatitidy C a časná léčba se jeví jako nákladově efektivní.

Léčeni mají být všichni pacienti bez ohledu na stadium fibrózy. Cílem není jen uzdravení pacienta ještě v době, kdy je poškození jater minimální, ale také zábrana šíření infekce v souladu s konceptem „léčba jako prevence“. Tento přístup ověřený u HIV infekce vede při časném (okamžitém) zahájení léčby k eliminaci zdrojů nákazy a následně k poklesu počtu nových případů v populaci.

• V současnosti dochází k nákaze HCV často v souvislosti s užíváním drog. Asi se setkáváte s námitkami, že léčit „feťáky“ za prostředky veřejného pojištění není únosné. Jak se s tím vyrovnáváte? Co společnosti přináší, když se v této populaci podaří prevalenci HCV omezit?

Dříve kontroverzní otázka léčby uživatelů drog je doporučenými postupy vyřešena jednoznačně: léčba má být poskytnuta každému pacientovi, který o ni má zájem a je dostatečně motivován k jejímu úspěšnému dokončení. Kúra trvá dva nebo tři měsíce, užívání léků je velmi jednoduché a s minimem nežádoucích účinků, úspěšnost léčby je proto i ve skupině aktivních uživatelů drog vysoká. Jedná se o postup nákladově vysoce efektivní, protože se vesměs jedná o mladé lidi, kteří zakládají rodiny a jsou poté řadu let ekonomicky aktivní. Vyléčení z hepatitidy C přináší také úsporu prostředků, které by bylo nutné vynaložit na léčbu komplikací (jaterní cirhóza, jaterní selhání s nutností transplantace jater, léčba hepatocelulárního karcinomu). V neposlední řadě znamená vyléčení každého pacienta s hepatitidou C také odstranění potenciálního zdroje nákazy pro okolí, a tedy ochranu populace.

• Co si přát ke Světovému dni hepatitid?

Konec epidemie COVID‑19 by měl umožnit návrat k normálnímu životu i k vyhledávání a léčbě pacientů s hepatitidou C. Základním vodítkem je tzv. kaskáda péče dle doporučení WHO, která ukazuje potřebu multidisciplinárního přístupu a spolupráce zdravotníků s veřejností a sociálními službami. Eliminace této infekce je reálný cíl a měli bychom v následujících letech pro jeho dosažení udělat maximum.

Zdroj: MT