Stránky jsou určené odborníkům ve zdravotnictví.
Úterý 19. říjen 2021 | Svátek má Michaela
  |  Politika  |  Komentáře  |  Finance  |  Kongresy  |  Z regionů  |  Tiskové zprávy  |  Legislativa  |  Rozhovory  |  COVID-19  |  

INFORMACE

PŘIHLÁŠENÍ
Registrovaný e-mail:
Heslo:
 

Co je nového v léčbě dyslipidémie a hypertenze?

Co je nového v léčbě dyslipidémie a hypertenze?

Medical Tribune 18/2021
20.09.2021 12:56
Zdroj: MT
Autor: kol

První den Jarní interaktivní konference (JIK), pořádané Společností všeobecného lékařství ČLS JEP od 3. do 5. září 2021, zazněla v sekci Novinky pro praktické lékaře přednáška prof. MUDr. Hany Rosolové, DrSc., z Centra preventivní kardiologie II. interní kliniky LF UK v Plzni a FN Plzeň, ve které odpovídala na otázku, zda a nakolik jsme se posunuli v léčbě dyslipidémie a hypertenze.


Navzdory tomu, že je téma hypertenze neustále opakováno, není kontrola krevního tlaku stále u většiny pacientů ideální. Proto je potřeba se k této problematice opakovaně vracet. Jak v úvodu prof. Rosolová připomněla na datech z 90. let minulého století, již tehdy bylo v české studii PILS zjištěno, že hypertonici mají výrazně vyšší riziko obezity, vyšší riziko hypercholesterolémie, vyšší koncentraci cukru nebo vyšší triglyceridy, a to dvoj‑ až trojnásobně. Potvrdila to i řada zahraničních studií, které ukázaly, že hypertonici mají v průměru v 50 procentech zároveň hypercholesterolémii, přičemž v ČR jde dokonce o 70 procent.

Mnoho společného má i patofyziologie hypertenze a hypercholesterolémie. „Odborná literatura popisuje tkáňový renin‑angiotensinový systém, který je uložen především v endotelu cév, a již tam vzniká spojení mezi koncentrací cholesterolu a aktivací renin‑angiotensinového systému, např. angiotensin 2, největší vazokonstriktor v našem organismu, zvyšuje oxidaci LDL cholesterolu a takto změněný cholesterol se ukládá v našich tepnách,“ přiblížila prof. Rosolová.


Společný výskyt hypertenze a hypercholesterolémie vs. kardiovaskulární riziko

Jak prof. Rosolová zdůraznila, hodnoty rizik jednotlivých rizikových faktorů pro kardiovaskulární onemocnění se nesčítají, ale násobí. Vidět to můžeme např. u metabolického syndromu nebo právě u hypertenze s hypercholesterolémií. „Hypercholesterolémie zdvojnásobuje KV riziko u pacientů s hypertenzí – je‑li riziko hypertenze např. tři procenta, vyskytuje‑li se zároveň s hypercholesterolémií, zvyšuje se KV riziko na šest procent. Zároveň dnes již také víme, že když oba tyto rizikové faktory léčíme současně, dostaví se synergický efekt léčby. Nejde tedy pouze o efekt léčby hypertenze plus efekt léčby hypercholesterolémie, ale dochází k daleko většímu snížení KV rizika,“ vysvětlila.

Jak ukazují data z mezinárodních klinických studií, kterých se účastnilo 7 735 pacientů, jestliže dlouhodobá léčba hypertenze snižuje riziko KV onemocnění o 10 procent, stejně jako léčba hypercholesterolémie, současná léčba obou těchto onemocnění snižuje riziko KV onemocnění nikoli o 20 procent, ale o celých 45 procent.

V minulosti proběhla i v ČR řada projektů zaměřených na tuto problematiku. Jedním z nich jsou studie LIPIcontrol, do nichž bylo zařazeno po deseti pacientech z ordinací praktických lékařů. Vybraní pacienti měli diagnostikovánu současně hypertenzi a dyslipidémii. Hlavním cílem bylo zjistit, jak mají kontrolovanou hypertenzi a cholesterol. Studie LIPIcontrol1 byla prováděna roku 2016 a LIPIcontrol2 v roce 2019. Jak však prof. Rosolová upozornila, za tři roky mezi těmito hodnoceními se bohužel situace nezměnila, i nadále přetrvávala špatná kontrola hypertenze i dyslipidémie. V primární prevenci dosahovalo cílových hodnot TK pouze kolem 40 procent, cholesterol byl dobře léčen jen u 20 procent pacientů. Úplně nejhůř na tom byli pacienti s nejvyšším KV rizikem, tedy zejména diabetici. Cílový krevní tlak pod 130/80 mm Hg mělo pouze 11 procent diabetiků s AH a DLP. Cílových hodnot LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l dosáhlo pouze 14 procent z nich. Přitom právě diabetici jsou v nejvyšším riziku KV onemocnění a podle nových doporučení by jejich LDL‑C měl být pod 1,4 mmol/l. Oba rizikové faktory, tedy TK i cholesterol, se podařilo dostat na cílové hodnoty pouze u tří procent z nich, což je velice málo.

O něco lepší byla situace u pacientů v sekundární prevenci. Pacienti po kardiovaskulární příhodě dosáhli cílových hodnot TK pod 140/90 mm Hg v 52 procentech, ale LDL cholesterol pod 1,8 mmol/l mělo jen 16 procent léčených.

Provedené studie tedy prokázaly nedostatečnou kontrolu TK a LDL cholesterolu u hypertoniků s dyslipidémií. Ještě horší jsou ale data poukazující na nedostatečné využívání fixních kombinací v léčbě hypertenze a dyslipidémie. Statiny v kombinaci s antihypertenzivy byly u vysoce rizikových pacientů používány pouze v sedmi procentech.

Diabetici jsou ve velmi vysokém KV riziku (ve středně vysokém riziku jsou pouze mladí diabetici 1. typu do 35 let věku, diabetici 2. typu do 50 let a ti, kteří mají diabetes méně než 10 let). Při stanovování rizika je zohledňována nejen doba trvání diabetu, ale i přítomnost rizikových faktorů a orgánové poškození, a tudíž většina diabetiků spadá do nejvíce rizikové kategorie.

Pro snížení rizika je u diabetika s vysokým nebo velmi vysokým rizikem kromě modifikace životního stylu potřebné dosažení cílových hodnot:

  • LDL cholesterolu pod 1,8 mmol/l nebo pod 1,4 mmol/l,
  • TK pod 130/80 mm Hg (ale ne méně než 120/70 mm Hg),
  • HbA1c pod 53 mmol/mol.

Pokud se daří u těchto tří rizikových faktorů, spolu s nekouřením, dosáhnout cílových hodnot, dochází ke snížení KV rizika. A že to opravdu platí, dokázal např. švédský národní registr, v němž bylo sledováno přes 1,3 milionu pacientů. Vybráni byli diabetici, kteří byli sledováni zhruba šest let. Zjistilo se, že ti diabetici, kteří dosahovali cílových hodnot LDL cholesterolu a TK, neměli albuminurii, nekouřili a jejich HbA1c byl pod 53 mmol/mol, měli téměř srovnatelnou mortalitu s nediabetiky. Srovnatelný byl i výskyt infarktů myokardu a cévních mozkových příhod. Významně vyšší bylo u diabetiků pouze riziko srdečního selhání. Autoři švédského registru zjistili, že nejsilnějším prediktorem pro úmrtí diabetika je kouření a hned na druhém místě glykovaný hemoglobin, který se stal prediktorem výskytu IM, CMP a srdečního selhání.

„Stále tvrdíme, že diabetik má dvakrát až třikrát vyšší riziko kardiovaskulárního úmrtí, ale pokud zkontrolujeme základní rizikové faktory, může mít stejnou délku života jako nediabetik, což potvrzují i data z našich zdravotních pojišťoven,“ doplnila prof. Rosolová.


Fixní kombinace pomáhají i s adherencí

Dnes také víme, že pacientům se sníží KV riziko, budou‑li užívat z předepsaných léků alespoň 80 procent dávek. Dobrá adherence a perzistence pacienta k léčbě je však u chronických nemocných stále velký problém. Poslední odborná doporučení pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění, která byla nedávno publikována na Evropském kardiologickém kongresu (ESC), kladou velký význam na vzájemný vztah mezi lékařem a pacientem. Pacient má být do preventivního i léčebného procesu hodně angažován a spolupráce by měla probíhat na podkladě partnerství. Záleží zde nejen na typu osobnosti a intelektu pacienta, ale i na schopnostech lékaře problematiku vysvětlit. Tím, že lékař pacienta opakovaně edukuje, ideálně při každé návštěvě, může docílit potřebné motivace. Právě motivace a dovednosti pacienta jsou předpokladem k tomu, aby měl dobrou adherenci. Pro tu je neméně důležitá i kvalita a množství léků. „Ukazuje se, že když začneme léčit hypercholesterolémii a hypertenzi současně, je adherence o 30–34 procent lepší, než když začneme nejprve léčit hypertenzi a až za několik měsíců zahajujeme léčbu hypercholesterolémie. Zjistíme‑ ‑li u hypertonika vyšší cholesterol, měli bychom léčbu do jednoho měsíce sloučit,“ doporučila prof. Rosolová a v tomto kontextu připomněla důležitý synergický účinek léčiv v případě současné léčby obou rizikových faktorů – TK a LDL cholesterolu.

Na adherenci má vliv i účinnost léčby, snášenlivost a dostupnost léků, ale v neposlední řadě zejména jednoduchost dávkování a počet užívaných tablet. V tomto směru jsou pak velkým přínosem fixní kombinace. Jak prof. Rosolová uvedla, v praxi často používá zejména dvě fixní kombinace, které pomáhají v léčbě hypertoniků s hypercholesterolémií a diabetiků, kteří mají většinou hypertenzi a dyslipidémii. Jedná se o kombinaci blokátoru renin‑angiotensinového systému s blokátorem kalciových kanálů a statinem. V praxi se jedná o velice praktickou tabletu Lipertance (perindopril + amlodipin + atorvastatin) nebo Euvascor (perindopril + atorvastatin).

„Především pacienti s hypertenzí a hypercholesterolémií, kde je zřejmě společný patofyziologický podklad, by měli být léčeni současně jak antihypertenzivy, tak statinem. Současná léčba, jak ukazují i studie z terénu, není dobrá. Nedostatečná je i u těch, kteří ji potřebují nejvíce, tedy v sekundární prevenci a u diabetiků. Příčiny nedostatečné kontroly jsou jednak v non‑adherenci a špatné compliance pacientů, ale jsou také v nás. Měli bychom více využívat fixní kombinace antihypertenziv a hypolipidemik,“ uzavřela prof. Rosolová.



Copyright © 2000-2021 MEDICAL TRIBUNE CZ, s.r.o. a dodavatelé obsahu (ČTK).
All rights reserved.  Podrobné informace o právech.  Prohlášení k souborům cookie.  

Jste odborný pracovník ve zdravotnictví?

Tyto stránky jsou určeny odborným pracovníkům ve zdravotnictví. Informace nejsou určeny pro laickou veřejnost.

Potvrzuji, že jsem odborníkem ve smyslu §2a Zákona č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy, ve znění pozdějších předpisů, čili osobou oprávněnou předepisovat léčivé přípravky nebo osobou oprávněnou léčivé přípravky vydávat.
Beru na vědomí, že informace obsažené dále na těchto stránkách nejsou určeny laické veřejnosti, nýbrž zdravotnickým odborníkům, a to se všemi riziky a důsledky z toho plynoucími pro laickou veřejnost.
Pro vstup na webové stránky je potřeba souhlasit s oběma podmínkami.
ANO
vstoupit
NE
opustit stránky