Dopady covidu na léčbu karcinomu prsu a naděje do budoucna

„Hodně v poslední době mluvíme o koronaviru a obávám se, že to vedlo k tomu, že jsme nedostatečně mluvili o onemocněních, jako je karcinom prsu, který postihne mnoho tisíc žen na světě,“ uvedla při zahájení semináře Christina Sharkeyová, obchodní radová na Velvyslanectví USA v Praze.

Seminář se zaměřil na dvě hlavní témata – screening a pokroky v léčbě. „Organizovaný screening karcinomu prsu máme v České republice od roku 2002, od roku 2003 je auditovaný. Pokrytí ve screeningu je zhruba 63 procent, v rámci tříletého intervalu kolem 70 procent, ženy tedy chodí méně často, než by chodit měly. Během loňského roku, zejména v jarních měsících, preventivní diagnostika pokulhávala. Ženy se obávaly, že je neošetříme. Pokles ve screeningu se v jarních měsících udává minus 63 procent,“ uvedla MUDr. Lucia Veverková, Ph.D., vedoucí lékařka oddělení mammární diagnostiky Radiologické kliniky Fakultní nemocnice Olomouc. „Centra to ale převážně dohnala, v tuto chvíli je za rok pokles do deseti procent,“ řekla doktorka Veverková s tím, že na jejím pracovišti například nabídli mimořádně i odpolední termíny pro screening a aktuálně už mají za tento rok stejné množství provedených vyšetření jako touto dobou v roce 2019.

Takový vývoj potvrdila i MUDr. Katarína Petráková, Ph.D., z Kliniky komplexní onkologické péče Masarykova onkologického ústavu. „V době covidové jsme zaznamenali menší zájem pacientů, ale následně velký přísun pacientů během léta, kdy v jiných letech bývá provoz menší,“ řekla doktorka Petráková.

To, že se počty žen v mamografickém screeningu významně nevychýlily z normálu, potvrdil za své pracoviště prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D., MHA, přednosta Onkologické a radioterapeutické kliniky FN Plzeň. „V roce 2020 jsme v covidové době zaznamenali ve screeningu meziroční pokles o sedm procent, který jsme v následujících měsících dohnali. Výkony u nás pro onkologicky nemocné v loňském březnu po určitém výkyvu stouply nad úroveň předchozího roku, vykázali jsme více výkonů než v roce předtím,“ uvedl profesor Fínek s tím, že počty léčených pacientů i počty nově diagnostikovaných pacientů odpovídaly jejich množství v předchozích pěti letech.

Ministerstvo zdravotnictví má o screeningových vyšetřeních v onkologických preventivních programech konkrétní data za rok 2020. „Na datech, která máme k dispozici, ukončená za rok 2020, vidíme pokles screeningových vyšetření ve všech onkologických programech. Konkrétně v mamografii o 7,1 procenta. V testech na okultní krvácení byl pokles 17,2 procenta, nesporně se tam projevilo, že některé ordinace praktických lékařů poskytovaly spíše telemedicínské služby,“ řekl ministr zdravotnictví Mgr. et Mgr. Adam Vojtěch. „To jsou data, která pro nás nejsou optimistická. Byť se onkologie nezastavila, screeningová vyšetření se bohužel ve všech screeningových programech propadla. Uvidíme, co ukáží data za rok 2021. Naším úkolem je teď vrátit pacienty k prevenci a ke screeningu,“ uvedl ministr Vojtěch. „Vnímáme to jako nejzásadnější, to je teď náš hlavní úkol,“ dodal.

„Na průběžných číslech za letošní rok se zdá, že se v mamografickém screeningu vracíme k normálu,“ uvedl ředitel Všeobecné zdravotní pojišťovny Ing. Zdeněk Kabátek. Poznamenal také, že loňský meziroční pokles ve screeningu nebyl stejně prudký ve všech regionech v Česku. Zatímco ve Středočeském kraji byl zaznamenaný pokles sotva o jedno procento, v jiném kraji i o 13 procent. „Pozitivní je, že zejména péče v centrech neklesala ani v roce 2020, letos naopak rostla. Za rok 2020 rostly náklady na centrovou péči o 12 procent, a co je důležité, počet léčených pacientů rostl o 13 procent. To znamená, že pacienti neměli v době covidové ztížený přístup k této péči, a zároveň se díky cílené lékové politice podařilo poskytnout nejnáročnější terapii většímu množství pacientů,“ popsal ředitel Kabátek. „Dnes je úkolem udržet trend nejen těch, kteří se již léčí, ale zejména se zaměřit na prevenci a včasný záchyt. Shodli jsme se, že chceme intenzivně pracovat na návratu k několikaprocentnímu růstu účasti ve screeningu,“ říká ředitel VZP.

Také podle čísel, která má k dispozici Svaz zdravotních pojišťoven ČR, bylo jaro 2020 z hlediska vykázané péče kritické, ale za celý rok se nakonec v roce 2020 dostala produkce na 100 procent roku 2019. Uvedl to prezident Svazu zdravotních pojišťoven Ing. Ladislav Friedrich, CSc. „Rok 2021 samozřejmě je zase trochu atypický, především v lednu, možná únoru a březnu, v dalších měsících ale produkce narůstá. Domnívám se, že do normálu se už vracíme a za celý rok se do něj jistě vrátíme,“ řekl prezident Friedrich. „Screeningové programy směrem ke karcinomu prsu jsou jedny z nejúspěšnějších,“ poznamenal.

Doc. MUDr. Jana Prausová, Ph.D., MBA, předsedkyně České onkologické společnosti ČLS JEP, podotkla, že onkologové podali během covidové epidemie dobrý výkon, což potvrdili onkologičtí pacienti v anketě. Situaci přitom neměli jednoduchou. „Počet výkonů za rok 2020 byl v onkologii dokonce vyšší než za rok 2019. Péče nepolevila. Bylo to s plným nasazením a všem, kteří pracují pro onkologické pacienty, za to děkuji,“ prohlásila docentka Prausová.

Možnosti zlepšení diagnostiky do budoucna

Jednou z věcí, které by mohly do budoucna zlepšit screening karcinomu prsu, je podle MUDr. Lucie Veverkové zavedení nových zobrazovacích metod do úhrad. „Jsou tu metody, které jsou v zahraničí považovány za standard, ale u nás stále nejsou hrazeny zdravotními pojišťovnami. Spousta pracovišť je už dnes využívá k diagnostice, ale nenechávají si je proplácet. Jednou z těchto metod je tomosyntéza, která zvyšuje detekci karcinomů zejména u denzních prsů, které jsou mamograficky nepřehledné. Jedná se především o mladé ženy. Pokud by se tato metoda dělala do budoucna v rámci screeningu, mohla by se dělat jen jedna projekce. Tím by se snížila radiační dávka,“ zmínila MUDr. Veverková. To není jediná moderní metoda, která by se podle ní mohla v Česku uplatňovat ve vyšetřování prsu častěji než dosud. „Další metodou je mamografie s kontrastem. Ideální by bylo, kdyby byl v republice menší počet center, která by mohla provádět tuto metodu. Jsou ženy, které mají kontraindikaci magnetické rezonance a pro ně by se mohla využívat. Nebo pro obézní, u kterých nejsme technicky schopni magnetickou rezonanci provést,“ uvedla MUDr. Veverková.

Vývoj v oblasti zobrazovacích metod jde také směrem k asistování pomocí umělé inteligence. Mamografie není výjimkou. „Do budoucna je potřeba počítat se zařazením systémů na bázi umělé inteligence, které hodnotí mamografii. Je to ideální, když potřebujeme šetřit lidské zdroje. V mamografii by se tyto systémy hodily pro druhé nebo třetí čtení. Druhé čtení při screeningu by do budoucna mohl provádět software s umělou inteligencí,“ uvedla také MUDr. Veverková.


Nové léky a léčba

Co se týká vstupu nové léčby, vyjádřil mírné obavy z budoucích let Ing. Ladislav Friedrich, ale zároveň potvrdil, že léčba závažných diagnóz v centrech specializované péče má pro pojišťovny prioritu. „Kdyby zdravotní pojišťovny mohly jednotlivé kapitoly rozumně plánovat, nepochybně by počítaly s tím, že kapitola centrových léků musí dál narůstat. Dlouhodobě narůstá víc než ostatní zdroje. V prognóze na roky 2023 a 2024 ale ministerstvo financí předpokládá, že nenavýší příspěvek za státní pojištěnce. Pokud budou trendy nárůstu výdajů pokračovat, peníze tam nebudou a střednědobý výhled se bude muset přeplánovat,“ uvedl Ing. Friedrich. Ministr Vojtěch by s výhledy na roky 2023 a 2024 nepředbíhal. „O navýšení plateb za státní pojištěnce ještě bude debata. Zatím se vždy nějaké navýšení podařilo vyjednat. Nikdo nenechá systém bez peněz,“ věří Vojtěch.

Profesor Fínek v této souvislosti připomněl, že možnosti zařadit nové léky jsou dnes v centrech lepší díky poklesu jednotkových cen léčby po příchodu biosimilars.

„Pamatuji dobu, kdy se nedostávalo peněz na specializovaná centra, dneska je situace jiná. Je to vstupem biosimilars, je to i aktivní politikou pojišťoven, které vyjednávají s výrobci. Celkově se zvyšuje počet pacientů, kteří jsou v centrové péči, přitom nerostou náklady tak rychle jako počet pacientů,“ podotkl Vojtěch.

V České republice je každý rok nově diagnostikováno přibližně 7 200 žen s tímto onemocněním a přibližně 1 600 žen na něj zemře. Zatímco incidence setrvale roste, u mortality karcinomu prsu pozorujeme stagnaci a od poloviny 90. let mírný pokles hodnot. Zlepšení výsledků je do velké míry dáno pokroky v léčbě.

Pro skupinu pacientek s karcinomem prsu hormonálně pozitivním a HER2 negativním vstoupila do léčby a doporučených postupů skupina inhibitorů CDK4/6. V současnosti se očekává, že se tato léková skupina významně uplatní i v adjuvantní léčbě – tento posun je podpořen daty z klinických studií. U pacientek s karcinomem HER2 pozitivním došlo k zásadní změně prognózy po vstupu anti‑HER2 terapie. Pak je tu ale skupina pacientek triple negativních. „To je z mého pohledu populace nemocných, kterým něco dlužíme, populace s jasnou nenaplněnou potřebou,“ uvedla MUDr. ­Petráková. Triple negativní karcinom se často objevuje u mladých žen, které se ještě neúčastní screeningu a přicházejí často s pokročilým onemocněním, ve 30 procentech s metastatickým onemocněním. Pacientky s triple negativním karcinomem mají také nejhorší vyhlídky. Pětileté přežití od diagnózy metastatického onemocnění se uvádí jen 14 procent, zatímco u dvou ostatních skupin je 31 až 45 procent. Jen u části pacientek s triple negativním karcinomem lze podávat imunoterapii, u části inhibitory PARP, ale u ostatních je k dispozici pouze chemoterapie. „V současné době se zdá, že přicházejí nové léky, které by mohly prodloužit přežití i této skupiny se špatnou prognózou,“ říká doktorka Petráková.

Předsedkyně Prausová ocenila, o kolik se podařilo v posledních letech zpřístupnit drahé moderní léky v Česku, a to spoluprací ministerstva zdravotnictví, odborných společností a plátců péče. „Posunuli jsme se z východu na západ,“ říká.

Také profesor Fínek ocenil, že se zlepšil přístup k moderním lékům. „Stanovení výše a podmínek úhrady bývalo zdlouhavé a tento problém myslím byl loni a letos odstraněn. Dostali jsme se z hlediska času, za jak dlouho jsou léky dostupné, do první třetiny evropských zemí,“ uvedl prof. Fínek. Apeloval přitom na zdravotní pojišťovny, aby pružněji schvalovaly úhradu pro skutečně individuální případy.

Zdroj: MT