Diagnostika a léčba vaginitidy
Vaginální výtok, pálení, svědění, zápach. Těžko zapomenout na zástupy pacientek, které každoročně přicházejí s těmito potížemi. Naneštěstí mnoho z těchto žen si chybně samo diagnostikuje původce obtíží a užívá volně prodejné léky. Co víc, dokonce lékařská diagnóza je často zcela chybná, pokud je opominuto její potvrzení laboratorními metodami. Rostoucí neschopnost lékařů přesně diagnostikovat vaginální infekci je způsobena neužíváním ambulantních diagnostických testů a neschopností mikroskopovat. To, co by mělo být jednoduchým postupem diagnostiky a léčby těchto potíží – vedoucí k správné diagnóze a účinné léčbě – se často stává hrou domněnek vedoucí k chybné diagnóze a nevhodné léčbě. Dobrou zprávou je, že v mnoha případech lze správnou diagnózu potvrdit – při dostatečné zkušenosti s mikroskopickým hodnocením vaginálního sekretu – rutinním užívání pH-metrie a aminového testu a výběrovým užitím kultivací vaginálních kvasinek a trichomonád. Navíc je vhodné testovat některé pacientky na chlamydie a kapavku, zejména ženy mladší než 25 let s rizikovými faktory (např. nový sexuální partner, více sexuálních partnerů). Cílem uvedeného článku je zaměřit se na diferenciální diagnostiku a léčbu tří nejčastějších typů vaginitidy: bakteriální vaginózu (BV), kandidózu a trichomoniázu (okrajově i těch méně častých), poukázat na to, co lze očekávat od mikroskopického vyšetření a vaginální pH-metrie a zhodnotit rychlotesty, které jsou užitečné, pokud není mikroskopické vyšetření dostupné.Klíčovou roli v diagnostice
má vyšetření nativního nátěru Opravdu žádný příznak není dosti diagnosticky silný k získání přesné diagnózy některé ze tří základních příčin vaginitidy. Ale částečné diagnostice mohou napomoci příznaky. Nejlepší cestou ke stanovení diagnózy zůstává nativní nátěr. Ke kontrole hrdla děložního a k odběrům z hrdla a pochvy k získání vzorků z endocervixu na testování chlamydií a kapavky je nezbytné vyšetření v zrcadlech. I když je citlivost vyšetření hlenu pro chlamydiovou či kapavčitou endocervicitidu nízká a charakteristika fluoru v rozlišení příčin vaginitidy nedostatečná, je tento krok využitelný k provedení pH-metrie a získání materiálu pro mikroskopické vyšetření či amplifikační genetickou diagnostiku (NAAT). Dvě bavlněné štětičky se vloží asi 8 cm hluboko do pochvy. Jednou se aplikuje vaginální sekret na pH papírek (colorpHast, pH 4–7), druhá se umístí do zkumavky s 0,5 ml fyziologického roztoku. Kápneme na mikroskopické sklíčko. Mikroskopicky můžeme vyšetřit přítomnost klíčových buněk, pohyblivost trichomonád a mykotické formace (pseudohyfy nebo pučící kvasinky). Po přidání 10% hydroxidu draselného ke zbylému sekretu provedeme aminový test. Pokud nejsou v nativní mikroskopii nalezeny kvasinky, má být proveden nátěr po použití KOH, který může odhalit mykotické elementy. Můžeme odeslat třetí vzorek vaginálního stěru na amplifikační vyšetření chlamydií a kapavky.
...
Komentář
Autor: As. MUDr. Jaromír Mašata, Csc.
Vulvovaginální infekce jsou jedním z nejčastějších problémů, s nímž se v každodenní gynekologické praxi setkáváme. Většina pacientek s tímto onemocněním vyžaduje pouze jednoduché vyšetření a léčbu. Přesto u části žen je obtížné stanovit správnou diagnózu, nebo špatně odpovídají na standardní léčbu. Tyto běžné infekce jsou nadále v centru zájmu nejen v naší republice, ale i v zahraničí, jak dokládá tato publikace. Léčba i diagnostika těchto banálních infekcí je někdy podceňována. Pacientky jsou velmi často léčeny bez provedení adekvátní diagnostiky. Většinou se spoléhá na to, že ženy mají nejčastěji diagnostikované infekce (bakteriální vaginózu a vulvovaginální kandidózu) a jsou léčeny kombinovanými preparáty, které postihují obě jednotky (nejlépe jeden „preparát na všechno“). V posledních desetiletích se provádí rozsáhlý výzkum, který nám umožnil pochopit patogenezi onemocnění, a byly popsány i některé nové jednotky. Většina infekcí postihuje zároveň vulvu i pochvu, i když mohou i lokalizovaně postihovat pouze vulvu. Klasicky se projevují výtokem, svěděním nebo pálením zevních rodidel. Do této skupiny infekčních onemocnění se zařazuje trichomoniáza, vulvovaginální kandidóza, bakteriální vaginóza, atrofická vaginitida, herpes genitalis a relativně nově (v roce 1994) popsaná poševní laktobacilóza a nově definovaná aerobní vaginitida. Aerobní vaginitida je porucha charakterizovaná zvýšeným zastoupením koků a koliformních bakterií a leukocytů, diagnostikujeme pH vyšší než 4,6, hnisavý výtok s přítomností bakterií a leukocytů a bazálních epitelií v mikroskopickém obraze. Podmínkou je normálně estrogenizovaný terén. Při chronických obtížích se musí vyloučit i syndrom vulvární vestibulitidy a v některých případech i cytolytická vaginóza. Ne všechny pacientky, které přicházejí s výtokem, mají vulvovaginální infekci. Vždy je nutné vyloučit cervikální infekce (chlamydiové a gonokokové), zvláště u mladších sexuálně aktivních žen s hnisavým fluorem. Většinou na tyto infekce nemyslíme a za druhé je jejich diagnostika nákladná. Cena detekce nukleových kyselin amplifikačními metodami je vysoká. V České republice je běžně k dispozici PCR, která umožňuje zároveň diagnostiku chlamydiové infekce a kapavky. Často používané argumenty, že je lepší léčit přímo antibiotiky, bez jejího provedení, ve světle současných poznatků neobstojí. Většinou je léčena pouze žena. Tato léčba je vzhledem k sexuálnímu přenosu onemocnění zbytečná (vždy je nutno léčit všechny sexuální partnery). Zvláště při chronických obtížích je nutné vyloučit onemocnění, která mohou mít velmi podobnou symptomatologii, jako jsou některé dermatózy, prekancerózy nebo nádorová onemocnění. Významně se také rozšířily diagnostické možnosti. Kromě klasických vyšetřovacích metod – kultivace, mikroskopického vyšetření (nativní preparát, barvené preparáty), cytologie, poševního pH, testu s KOH, se rozvíjejí i nové metody, jako je stanovení přítomnosti protilátek, průkaz antigenů, genů nebo nukleových kyselin. Situace v České republice je při diagnostice vulvovaginálních infekcí složitá. Nadále přetrvává používání MOP, neprovádějí se jednoduchá klinická vyšetření a nativní mikroskopie. Poševní prostředí se hodnotí na základě kultivačního vyšetření.
...
Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 3/2005, strana 6
Zdroj: