Pagetova kostní choroba
Autor se po krátkém historickém úvodu zabývá změnami na úrovni osteoklastů a koncentracemi cytokinů u Pagetovy choroby. Poté rozebírá vývoj názorů na etiologii onemocnění od původní teorie zánětu po virovou etiologii a vrozenou dispozici k onemocnění. Cituje práce, které prokázaly poruchy na chromosomech 2, 5, 9, 10 a 18 a především vliv mutace genu pro sequestosom 1 (p62). V další části popisuje epidemiologii Pagetovy choroby, která má rozdílnou incidenci v různých částech světa. Nejvyšší výskyt historicky přetrvává ve Velké Británii (4–8 %), kde v některých regionech převyšuje hranici 8 %. Po rozboru klinických příznaků se zabývá radiologickými symptomy onemocnění i způsoby šíření v dlouhých kostech. Klinické a radiologické známky spolu s pozitivním scintigrafickým nálezem jsou základem pro diferenciální diagnostiku onemocnění. Nezastupitelnou roli v diagnostice hrají markery resorpce a formace. Pro diferenciální diagnostiku má největší význam alkalická fosfatáza, resp. její kostní izoforma. Indikací k léčbě není pouze zvýšená hodnota alkalické fosfatázy, ale i bolest a lokalizace ložiska. V další části popisuje autor účinek dříve užívaného kalcitoninu, následují výsledky použití perorálních bisfosfonátů, které měly jako první konzistentní účinek na snížení aktivity procesu i prodloužení doby remise choroby. Poslední srovnávací studie prokázala rychlejší, dlouhodobější a efektivnější vliv injekčních forem bisfosfonátů na Pagetovu chorobu bez ohledu na její tíži či předchozí použitou léčbu.
O Pagetově kostní nemoci existuje v zahraniční literatuře dostatek informací, podstatně méně údajů nalezneme v české literatuře. Článek uvádí některé nové poznatky z diagnostiky a léčby této choroby především intravenózními bisfosfonáty. Přestože jde o chorobu známou více než 230 let, podobně jako u osteogenesis imperfecta, která je známa přes 350 let, přetrvává i zde řada mýtů. Některé údaje je třeba korigovat a jiné naopak připomenout a porovnat je s posledními poznatky. Sir James Paget pojmenoval chorobu, která nyní nese jeho jméno, „osteitis deformans“ již v roce 1877 a za její příčinu považoval lokalizovaný kostní zánětlivý proces. Pagetova teorie vzniku choroby byla v průběhu času několikrát přehodnocována, ale v současnosti se lékaři a vědci opět vracejí k původní tezi. Diagnóza Pagetovy kostní nemoci je současně spjata i se jménem slavného německého patologa Wirchowa, zakladatele celulární patologie. Pagetova kostní nemoc je po osteoporóze druhým nejčastějším onemocněním kostí. Tato choroba je charakterizována přítomností ohraničených regionů s nadměrnou kostní remodelací a s abnormalitami ve všech fázích remodelačního procesu. Většina pacientů s Pagetovou kostní nemocí je vyššího věku a stanovení této diagnózy je obvyklé až u pacientů starších 50 let. Onemocnění postihuje obě pohlaví, u mužů je výskyt o něco častější než u žen. Průběh Pagetovy kostní nemoci je často asymptomatický, u 10–30 % pacientů se manifestuje bolestivostí, deformitami skeletu, neurologickými symptomy, patologickými frakturami nebo hluchotou. Pacient může mít postiženu pouze jedinou kost nebo může mít patologické léze ve více kostech. Nicméně Pagetova kostní nemoc zůstává přísně lokalizovaná a pouze zřídka dojde u pacienta ke vzniku nové léze v dosud nepostižené kosti poté, co již byla stanovena diagnóza. Nejzávažnější komplikací Pagetovy kostní nemoci je vznik osteosarkomu v postižené kosti, ačkoli tato komplikace je relativně vzácná a objevuje se u méně než 1 % pacientů.7,8 Pagetova kostní nemoc primárně postihuje osteoklasty. V kostních lézích jsou osteoklasty zmnoženy co do velikosti i počtu a na rozhraní s normální kostí mohou obsahovat až 100 buněčných jader, na rozdíl od normálních osteoklastů, které obsahují 3–20 jader. Typickou charakteristikou osteoklastů při Pagetově kostní nemoci je přítomnost jaderných inkluzí, které vykazují podobnost s nukleokapsidy paramyxovirů. Tyto jaderné inkluze se neobjevují u jiných buněk kostní dřeně v pagetické lézi ani v nepostižených kostech u pacientů s Pagetovou kostní nemocí. Podobné jaderné inkluze byly zaznamenány u osteoklastů pacientů s oxalózou, osteopetrózou a obrovskobuněčným tumorem, ale v těchto případech se nejednalo o tak konzistentní nálezy jako u Pagetovy kostní nemoci.9 Patologické kostní změny u Pagetovy kostní nemoci jsou charakterizovány chaotickou desorganizací architektury kosti i změnou struktury kolagenu. Významné je, že počet obou hlavních kostních buněk, osteoklastů i osteoblastů, je zvýšen, kostní matrix se vyskytuje v nadbytku, je však nekvalitní. V místech zvýšené remodelace kosti dochází k masivní kostní resorpci (osteoklasty), což je základní metabolická abnormalita, která je na rozdíl od jiných metabolických osteopatií charakteristická pro Pagetovu kostní nemoc. Jak bylo řečeno, jsou osteoklasty u Pagetovy kostní nemoci abnormální (velikost, inkluze), a vzhledem k tomu, že zvýšenou kostní resorpcí se logicky navodí i aktivace a kvantum osteoblastů, zvyšuje se i množství novotvořené kosti. Jak se stupňuje kostní resorpce a v jejím důsledku i tvorba kosti, dochází ke ztluštění trabekulární kosti i ke změnám v kortikální kosti. Taková kost se pak často deformuje nebo láme. V kostní dřeni může být více fibrózní tkáně a cév, čímž se někdy vysvětluje příčina typické hypervaskularizace pagetoidních kostních lézí.5 Nejde však pouze o bezvýznamné cévní abnormality, hypervaskularizace může být hrozbou pro chirurga, který se může setkat v takových případech se zvýšeným krvácením. Uvádí se i dvacetinásobně zvýšená vaskularizace. Hypervaskularizace může být rovněž jednou z příčin kardiálního selhání.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci Suppl. 2/2006, strana 26
Zdroj:
