Nízkodávkovaná hormonální perorální antikoncepce

Dr. Burkman: Otázka antikoncepce a poradenství na toto téma tvoří podstatnou část práce každé ambulance, která má co do činění se ženami v reprodukčním věku. Rady týkající se antikoncepce nabízejí pacientkám také farmaceuti, stejně jako střední personál ve zdravotnictví, například zdravotní sestry, vyškolené porodní asistentky nebo asistenti lékařů. Informovanost žen je velmi důležitá a ony samy chtějí být informovány. Proto se v tomto článku budeme zabývat některými aspekty užívání nízkodávkované perorální antikoncepce. Budeme se věnovat především její účinnosti a nežádoucím účinkům. Prosím doktorku Ziemanovou o shrnutí vývoje perorální kontracepce během posledních několika dekád.

Dr. Zieman: V roce 1960 byla poprvé představena první perorální antikoncepční pilulka Enovid, po níž během několika málo let následovala řada dalších. První antikoncepční pilulky obsahovaly v té době poměrně vysoké dávky estrogenů a gestagenů. Enovid obsahoval 150 μg mestranolu a 9,85 mg norethynodrelu, což byla zhruba desetinásobná dávka gestagenu oproti dnešním dávkám. Během těch prvních let jsme se naučili, že vyšší dávky hormonů jsou spojeny s vyšším rizikem negativních důsledků užívání antikoncepce. Mezi ně patří zejména kardiovaskulární poruchy, jako například infarkt myokardu nebo cévní mozková příhoda, ale i žilní tromboembolická nemoc. Během dalších let jsme se pokoušeli o stále nižší dávkování jak estrogenů, tak i gestagenů, což vedlo ke snížení rizik. V současné době u mladé, zdravé nekuřačky užívající perorální antikoncepci není riziko infarktu myokardu nebo CMP nijak zvýšeno. Bohužel u uživatelek antikoncepce stále přetrvává jisté riziko vzniku tromboembolické nemoci, které je asi trojnásobné ve srovnání s mladými zdravými ženami, které antikoncepci neužívají.

Dr. Burkman: Před lety jsme měli možnost na pohotovostech často vidět ženy s některým typem žilní tromboembolické nemoci. Nejčastěji šlo o trombózu dolních končetin, ale občas nastala i komplikace ve smyslu plicní embolie. Dnes tyto pacientky vidíme jen velmi vzácně, což svědčí o pozitivním vývoji těchto přípravků. Po tomto krátkém historickém úvodu bychom se teď měli věnovat účinnosti antikoncepce. K dispozici máme přes dvacet rozdílných kombinací hormonální antikoncepce, která je označována jako nízkodávkovaná (tab. 1 – upravena dle situace v ČR). Pokud počítáme generické názvy, je jich samozřejmě ještě daleko více. Tyto kombinace se odlišují především typem obsaženého gestagenu a jeho dávkou. Z estrogenů se používá pouze ethinylestradiol, který je však také obsažen v různých dávkách. Navíc si můžeme vybírat mezi takzvanými monofázickými, bifázickými nebo dokonce trifázickými preparáty hormonální antikoncepce.

Většina z nás bude souhlasit s tím, že za nízkodávkovanou je považována jakákoli antikoncepce obsahující 35 μg estrogenu nebo méně. Tato dávka bývá překročena jen zřídka. Ve skutečnosti všechny antikoncepční preparáty obsahující estrogen stejně jako čistě gestagenní preparáty můžeme klasifikovat jako nízkodávkované.
...

Komentář

Autor: MUDr. Marek Pluta, CSc.

Diskuse u kulatého stolu prezentovaná v originálním časopise se věnuje vývoji hormonální antikoncepce, tak jak ho můžeme sledovat i na našem trhu v posledních deseti letech, a aplikací zkušeností do běžné praxe. Aktuálně není pochyb o tom, že hormonální antikoncepce má kromě primárně pozitivního kontracepčního efektu i další nesporné výhody. Tzv. nekontracepční přínos spočívá v redukci krevní menstruační ztráty, kontrole hyperandrogenního syndromu, redukci perimenstruačních obtíží, velmi významné protekci proti zhoubným nádorům ovaria a endometria. Seznam prokázaných a možných pozitivních účinků je velmi obsáhlý. Nicméně, stejně jako u kteréhokoli jiného medicínského preparátu, i zde musíme předpokládat určitý negativní dopad. V zásadě lze pro zjednodušení tyto nežádoucí účinky rozdělit na rizika objektivně prokazatelná (kardiovaskulární komplikace, možné zvýšené riziko zhoubných nádorů děložního hrdla) a na rizika subjektivně popisovaná (změna nálady, poruchy libida, cefalea a pouze do jisté míry prokazatelný nárůst hmotnosti, otoky dolních končetin aj.).

V posledních letech bylo možno vysledovat dva trendy, které měly za úkol redukovat množství vedlejších nepříznivých jevů. Prvním z nich byla redukce dávky estrogenu v preparátu předpokládající, že snížená dávka se rovná snížení prevalence nežádoucích účinků. Druhým byl vývoj nových gestagenů, a tím pádem vývoj nových estrogen/gestagenních kombinací, tak aby nová molekula byla schopna tlumit nežádoucí účinky estrogenu.

Obecně lze říci, že jakákoli antikoncepce obsahující 35 μg ethinylestradiolu a méně (EE) je klasifikována jako nízkodávkovaná. Podrobné zkoumání účinku mezi jednotlivými typy hormonální antikoncepce je velmi obtížné. Na trhu je aktuálně několik dávkovacích schémat (mono-, bi-, tri-, kombifázické) a různé kombinace dávky EE s různými gestageny. Na jednu stranu může být tato situace až nepřehledná, na stranu druhou nám toto široké portfolio umožňuje „ušít“ každé klientce individuální hormonální antikoncepci „přímo na tělo“.

Pokud budeme rozebírat jednotlivá rizika dle kategorií, je nutno začít cévní příhodou. Relativní riziko (RR) pro tromboembolickou nemoc (TEN) je 2–4. V uplynulých letech jsme zaznamenali poměrně vášnivou diskusi mezi výrobci jednotlivých preparátů. Riziko TEN stoupá u uživatelek s rodinnou zátěží, obézních žen a kuřaček. Samozřejmě obecně je vysoké riziko u žen s vrozenou trombofilií (zde je hormonální antikoncepce kontraindikována pro neúměrně vysoké riziko TEN). Je nutno si uvědomit, že jakýkoli preparát má nižší relativní riziko TEN než gravidita (5,5–6). Vzhledem k publikované diskusi a vztahu k portfoliu kontracepčních přípravků na trhu lze říci, že původní přepoklad (snížení dávky EE = snížení relativního rizika TEN) se nenaplnil. Jakákoli dávka EE nižší než 35 μg má stejný účinek a stejné relativní riziko. Míra rizika TEN mezi jednotlivými typy preparátů závisí na typu gestagenu.
...

Plnou verzi článku najdete v: Gynekologie po promoci 1/2007, strana 51

Zdroj: