Covidové oddělení už jsme u nás opět otevřeli
I. dermatovenerologická klinika Fakultní nemocnice u sv. Anny v Brně (FNUSA) je největším podobným pracovištěm v České republice. V minulých dnech oslavila sté výročí. Co při takové příležitosti probíhá přednostce kliniky prof. MUDr. Haně Jedličkové, Ph.D., hlavou, o čem přemýšlí nejvíc?
- Na co jste při oslavách výročí pomyslela?
Neubránila jsem se srovnávání mezi našimi předchůdci a současností. Nejen co se týče vývoje dermatovenerologie jako oboru, ale srovnání náplně a podmínek práce lékaře na klinice za první republiky, po válce, v druhé polovině 20.století. Zajímá mne i odraz historických událostí v životě kliniky, výrazné a zajímavé osobnosti jako prof. Trýb nebo dr. Uličná, nejenom z pracovního, ale i z lidského hlediska.
- Divil by se první přednosta, prof. Antonín Trýb, kdyby věděl, co dnes děláte a umíte? Jak léčil kožní nemoci on a jeho tým?
Rozdíl mezi první polovinou 20. století a začátkem 21. století je obrovský. V éře profesora Trýba hrály hlavní roli infekce, některé z nich již sotva známe, jako třeba kožní tuberkulózu. Hlavní část spektra léčených onemocnění tvořila syfilis a kapavka. Syfilis byla v éře před antibiotiky považována za metlu lidstva a ničila řadu mladých životů. V éře profesora Trýba se začala používat v léčbě syfilis sloučenina arzénu salvarsan, která byla nahrazena až ve čtyřicátých letech penicilinem. Naši předchůdci zase neznali AIDS. Co se týče terapie, léčili hlavně zevní terapií, systémová terapie přicházela postupně, antibiotika, v padesátých letech kortikosteroidy, pak imunosupresiva, později např. retinoidy. V posledních dvaceti letech biologická terapie a nově malé molekuly – prof. Trýb, Horáček, Záhejský, Vlašín by byli nadšeni. U venerických chorob by asi kroutili hlavou nad liberálností vztahů, která přináší nové problémy.
- Jak je klinika dnes organizačně členěna?
Klinika má dvě lůžková oddělení, která slouží pro nemocné s alergickými kožními onemocněními, lupénkou, autoimunitními dermatózami, tumory, infekcemi, chronickými ranami, venerickými onemocněními a řadou dalších závažných kožních onemocnění. Důležitý je ambulantní provoz, kde fungují všeobecné ambulance, dermatoalergologická ambulance a ambulance pro profesionální dermatózy, fototerapii, autoimunitní onemocnění, dermatoonkologii a pigmentové projevy, chronické rány, lymfologická ambulance se stacionářem a sálek korektivní dermatologie. Fungují i poradny, např. pro akné a choroby vlasů, na ambulance navazují specializovaná centra. Klinika je i výukovým místem Lékařské fakulty Masarykovy univerzity, dermatovenerologii učíme všechny studenty lékařských oborů v českém a anglickém jazyce, bakalářské obory, jsme akreditované pracoviště pro postgraduální vzdělávání.
- Kožních chorob jsou podle různých zdrojů tisíce. Mezi nejčastější asi patří dermatitidy, akné, lupus a psoriáza, kopřivka, svrab, vitiligo. Můžeme říci, proč tomu tak je?
Kůže slouží jako naše ochranná bariéra proti škodlivým zevním vlivům, takže je první napadena parazity, bakteriemi, plísněmi, toxickými látkami i kontaktními alergeny. Na kůži se také ukazuje řada interních obtíží. Konečně na kůži hezky vidíme, takže všechny odlišnosti, poškození a nemoci okamžitě pozorujeme.
- Vaše klinika je centrem pro biologickou léčbu psoriázy, chronické spontánní kopřivky, hidradenitis suppurativa a závažných forem atopické dermatitidy. Jak tyto nemoci dokáže dnes moderní medicína léčit?
Nové možnosti biologické terapie znamenají naprostý převrat v ustálených terapeutických postupech. Dokážeme pomoci nemocným, které jejich onemocnění invalidizovalo a vyřazovalo ze společnosti. Tam, kde jsme před třiceti lety pacienty léčili týdny trvající zevní barevnou a nevonící terapií, vidíme zhojení či výrazné zlepšení dermatózy při cíleném zásahu do drah zánětu s dávkováním injekcí v rozmezí týdne až 12 týdnů. A přichází i terapie malými molekulami, která se podává v tabletách. Je nutno říci, že nemocný je mnohem náročnější než dříve – nemá čas, nechce se trápit zdlouhavou zevní terapií, nezajímají ho náklady. Tato moderní léčba má ale i svoje úskalí – útlum zánětu se může projevit infekcemi či dalšími nežádoucími účinky, nezanedbatelným faktorem je vysoká cena. S nástupem tzv. biosimilars se terapie ale zlevňuje, zatím se zdá, že z ní nemocní také profitují.
- Na čem závisí úspěšnost léčby?
Určitě musíte mít správně stanovenou diagnózu, dermatózy mají velkou variabilitu klinických obrazů. Co se týče moderní biologické terapie, musíte vyhodnotit komorbidity pacientů, a ukazuje se také, že existují rozdíly mezi indikacemi jednotlivých přípravků. Nejvíce zatím víme o lupénce, rozhodujeme například o výběru léku s ohledem na kloubní postižení, na riziko střevních zánětů, reprodukční věk, prodělané maligní onemocnění. V současné době na biologickou léčbu dosáhnou pacienti až v okamžiku, kdy selže klasická systémová terapie, která je sice levnější, ale zatížená řadou nežádoucích účinků. Co je hodně důležité, je spolupráce pacientů. Těch motivovaných je hodně, řada pacientů ale bohužel nedokáže dodržovat léčebný režim, i tento faktor musíme zvažovat při nasazování biologické léčby. Je nutno si také uvědomit, že u části pacientů léčba po několika měsících či letech přestane fungovat a musíme přistoupit k záměně přípravku.
- Najdete vždy původce nemoci? Nemůže se choroba vrátit?
U infekčních onemocnění většinou původce odhalíme. U neinfekčních kožních onemocnění může hrát úlohu i genetický předpoklad, vyvolávajícím momentem například u autoimunitních onemocnění může být třeba virová respirační infekce nebo léky, ale pak již dysregulace imunitního systému vede k neinfekčnímu zánětu, který musíme tlumit imunosupresivními léky. Například kopřivku může spouštět nespočet alergenů potravinových, mikrobiálních, rostlinných, velmi často na příčinu nepřijdeme a kopřivka se vrací. Četná další kožní onemocnění jsou chronická, umíme je potlačit, ale ne úplně vyléčit, takže naši pacienti nám zůstávají věrni dlouhá léta.
- Léčba bývá zpravidla svízelná i dlouhá, pomůže cílená biologická léčba vždy? Jaká jsou rizika?
Cílenou biologickou léčbu máme zatím k dispozici jen u několika jednotek – psoriázy, atopického ekzému, hidradenitidy, chronické kopřivky, pemfigu. Cílená biologická terapie a imunoterapie se užívá též u melanomu a nověji též u pokročilých nemelanomových nádorů. Je ale řada kožních onemocnění, která na svoji moderní terapii zatím čekají, i když už se zkoumá ve studiích. Myslím tím především další závažná onemocnění jako kožní lupus erythematosus, puchýřnatá autoimunitní onemocnění, ale i alopecie nebo granulomatózní onemocnění aj.
- Bývá biologická léčba první volbou, rozhodují např. také rizikové faktory? Které to jsou?
Pro indikaci biologické terapie existují přísná kritéria, zpravidla pacient musí mít za sebou jednu i dvě modality tradiční systémové léčby, která přestala účinkovat či ji nesnesl. Rizikovými faktory, které musíme brát obecně v úvahu, jsou těžší onemocnění srdce, jater, ledvin, diabetes, maligní onemocnění. U biologické terapie anti‑TNFα přípravky hrozí aktivace latentních infekcí, např. tuberkulózy, proto je třeba pacienty pečlivě monitorovat. Dále je možné vyvolání dalších onemocnění, tím, že utlumíme jednu cytokinovou dráhu, můžeme posílit jinou.
- Kolik pacientů léčíte v současností biologickou léčbou?
V současnosti léčíme téměř 300 pacientů. Největší možnosti máme u lupénky, ta se léčí biologickou terapií více než patnáct let, u těchto pacientů si můžeme vybírat z několika přípravků. Relativně nová je terapie těžkého atopického ekzému dupilumabem, ta je schválena teprve od roku 2019, takže pro tyto pacienty máme nové možnosti terapie. Co považuji za velký průlom, je biologická léčba hidradenitidy anti‑TNFα přípravky. Tato nemoc je typickým příkladem špičky ledovce, takže povědomí o ní je velmi malé. Těmto pacientům jsme v minulosti nedokázali účinně pomoci, je to onemocnění, které invalidizuje a těžké formy nemocného zcela vylučují z normálního života. Konečně mám radost z výsledků léčby rituximabem u pemfigu. Je to léčba, která dokáže pacienty vrátit do normálního života, a to je úžasné. Počet pacientů léčených biologickou terapií je docela velký, určitě to neznamená, že je poptávka nasycena. V současnosti můžeme pomoci téměř všem indikovaným pacientům, limitujícím faktorem jsou spíše kontraindikace léčby než její nedostupnost. I když pojišťovny někdy stavějí nedůvodné překážky, právě například u bulózních onemocnění. Pacienti i jejich ošetřující lékaři ne vždy vědí, kdy mají na léčbu nárok, proto je důležité také o nových formách terapie informovat jak odbornou, tak laickou veřejnost. Část pacientů tuto léčbu také odmítá, jelikož se obávají nežádoucích účinků.
- Pracoviště je součástí komplexního onkologického centra a je také centrem pro léčbu kožních lymfomů. Kolik pacientů máte a stoupá jejich počet? Proč tomu tak je?
Smyslem naší účasti v komplexním onkologickém centru je lepší péče o pacienty s kožními nádory. Nemelanomové kožní nádory jsou v České republice zhruba desetkrát častější než melanomy a patří mezi nejčastější tumory vůbec. Relativně malá mortalita na tyto tumory je dána včasnou diagnostikou a terapií, což dermatologové dávno umějí a dobře dělají, nicméně malé procento nemocných přichází s pokročilými nebo rychle rostoucími tumory, pak je nutno postupovat interdisciplinárně s dalšími specialisty. I u těchto tumorů nyní máme nové možnosti moderní terapie. Kožní lymfomy jsou vzácná onemocnění, často s nenápadným začátkem, jedná se o tzv. parapsoriázy. Dispenzarizujeme i tyto pacienty a vhodnou terapií můžeme onemocnění na dlouhé roky zastavit. Pacientů s pokročilými kožními T lymfomy jsme v minulém roce léčili 119. Incidence tohoto typu lymfomů nestoupá, pokud vidíme více pacientů, je to spíše delším přežíváním a tím, že jsou do centra pacienti odesíláni vzhledem k možnostem léčby, což je především terapie bexarotenem.
- Od roku 2016 je klinika zapojena do mezinárodního projektu ERN (European Reference Network), který mapuje vzácné dermatózy napříč evropským kontinentem s cílem sjednotit diagnostické i léčebné postupy u těchto chorob. Jaký je výskyt těchto chorob, jaká terapie?
Vzácné choroby mají incidenci méně než jeden nemocný na 2 000 lidí. Kromě nemocí vrozených je to také řada získaných vzácných onemocnění. V současné době je zmapováno asi 6 000 jednotek. U těchto onemocnění je obtížná diagnostika, často neznámá nebo nedostupná léčba, nehrazená pojišťovnami. Naše centrum je jako jediné v České republice zapojeno do podskupiny autoimunitních bulózních onemocnění, což jsou onemocnění skupiny pemfigu a pemfigoidu. Skupina se paralelně věnuje toxické epidermální nekrolýze, nejzávažnější toxické převážně polékové reakci a připravuje se mapování dalších život ohrožujících polékových kožních reakcí. Naším cílem je tato onemocnění správně diagnostikovat a léčit, včetně specializované léčby podle moderních poznatků, kterou pojišťovny běžně nehradí.
- Klinika je také jediným specializovaným dermatologickým centrem pro autoimunitní puchýřnaté choroby a toxickou epidermální nekrolýzu v České republice. Jaká je incidence a tendence výskytu těchto chorob a jaké jsou důvody?
U puchýřnatých onemocnění se incidence pohybuje od 0,1 do 20 pacientů na milion obyvatel. Tento malý výskyt ve svém důsledku znamená, že běžná pracoviště neumějí onemocnění diagnostikovat ani léčit. I. dermatovenerologická klinika se věnuje těmto chorobám již tradičně od konce šedesátých let. Máme dobře zavedenou diagnostiku a terapii bulózního pemfigoidu, nejčastějšího bulózního onemocnění, jehož incidence raketově vzrůstá. Je to onemocnění typicky staré populace a zvyšující se incidence prokazatelně souvisí nejen se stárnutím, ale i s výskytem neurodegenerativních onemocnění včetně demencí v této populaci. Nové možnosti terapie máme pro nemocné s pemfigus vulgaris, ukazuje se, že terapií včas podanou protilátkou anti‑CD20, tj. rituximabem, dokážeme dosáhnout dlouhodobé remise a zásadně snížit celkovou dávku podaných kortikosteroidů a imunosupresiv, tím zlepšit kvalitu života a prodloužit jeho délku. Naším dalším cílem je zlepšení diagnostiky a terapie jizvícího slizničního pemfigoidu. U tohoto onemocnění hrozí závažné jizvení a stenózy orofaryngu, urogenitáního traktu a jizvení spojivek, které končí slepotou. U tohoto onemocnění není dostupná diagnostika cílových antigenů, proto se nyní zaměřujeme na tuto oblast.
- Léčíte také kožní projevy interních chorob? Jak jsou časté a jak je léčba úspěšná?
Koncepce profesora Trýba která předurčila směřování brněnské dermatologické školy, vyzdvihovala jednotu kůže a těla. Naše kůže je oknem do organismu a projevují se na ní změny vnitřní. Kožní projevy interních onemocnění jsou velmi pestré a jejich terapie tvoří podstatnou část naší práce. Zmíním ty nejčastější – kožní projevy u diabetiků, od kvasinkových infekcí přes granulomatózní onemocnění k ulceracím při diabetické angiopatii. Četné jsou i kožní projevy u tyreopatií, jaterních onemocnění, onemocnění ledvin, vzácné nejsou ani paraneoplastické exantémy. U imunosuprimovaných pacientů léčíme infekce a tumory. Denně řešíme nežádoucí kožní účinky léků. Nové jsou nežádoucí účinky cílené terapie u onkologických nemocných. Dermatologové se také věnují onemocněním lymfatických cév, chronickým ranám atd.
- Podílíte se také na terapii venerických chorob. Které nemoci jsou to nejčastěji a jak u nich léčba probíhá v současnosti, jsou tam nějaké zásadní pokroky?
Naší specializací je dermatovenerologie, takže léčba venerických onemocnění je naší povinností, kromě nemoci AIDS, kterou léči infektologové. Z těch klasických venerických onemocnění je to kapavka, následována syfilis. Z ostatních STD jsou nejčastější chlamydiové, mykoplazmové a HPV infekce. O tyto pacienty pečují ale i gynekologové a urologové. U venerických onemocnění spíše než pokroky vnímáme problémy. Jsou to problémy s rezistencí bakterií na podávaná antibiotika, takže léčbu musíme kombinovat, i tak někdy selhává. Naštěstí jsou treponemy stále dobře citlivé na penicilin. Mění se postižená populace, postiženi syfilis jsou především MSM, tj. men having sex with men, bohužel často HIV pozitivní. Nové možnosti léčby HIV vedou k snížení opatrnosti, takže trend výskytu pohlavních onemocnění není příznivý. Máme také malé právní možnosti u nespolupracujících pacientů, např. při dohledávání kontaktů.
- Když jste vyhrála výběrové řízení, přišla jste z Fakultní nemocnice Brno, kde jste působila od roku 2018. Předtím jste ale pracovala u svaté Anny 29 let. Byl to tedy tak trochu návrat do „staré řeky“. Co vás motivovalo k odchodu a opětovnému příchodu na známé pracoviště?
Z FNUSA jsem odcházela nerada, v okamžiku, kdy jsem cítila velké přetížení a zodpovědnost, málo prostoru pro práci, která mne bavila, a zároveň nemožnost věci změnit. Ve FN Brno to bylo v porovnání s FNUSA velké zklidnění, více času na pacienty. Zajímavé a přínosné bylo také porovnání jak chodu pracoviště, tak i obou dvou nemocnic. Na I. dermatovenerologickou kliniku jsem se vrátila do pozice, kdy mohu aktivně uplatňovat svoje představy o moderním pracovišti, jak jsem je měla možnost poznat během zahraničních stáží v USA, Německu a Itálii. Do stejné vody dvakrát nevstoupíš, bylo nutno ukončit činnost histopatologické laboratoře, která se významně podílela na výzkumu kliniky, ale nabízí se možnosti spolupráce se špičkovými výzkumnými pracovišti v Brně. Úžasné jsou nastupující moderní terapie, které klinické pracoviště využívá mezi prvními.
- K výročí 100 let od založení kliniky pořádala I. dermatovenerologická klinika FNUSA koncem září kongres. Jistě jste hovořili o perspektivě léčby kožních nemocí a dalšího výskytu v budoucích letech. Můžete základní myšlenky ve zkratce přiblížit?
Nosným tématem kongresu bylo srovnání klasických terapií s moderními. Ve zkratce je to útlum některých lokálních terapií, např. naší oblíbené terapie kamenouhelným dehtem, který již nebude v Evropské unii dostupný, svůj ústup ze slávy zažívají i fototerapeutické metody. U lupénky s nyní bohatým portfoliem léků vybíráme léčbu šitou na míru v závislosti na komorbiditách pacienta. Rozšiřují se možnosti terapie atopické dermatitidy, brzy bude dostupná terapie inhibitory Janusových kináz, což je terapie tabletová, objevují se další inhibitory zánětlivých cytokinů, jako inhibitory IL‑31 a IL‑13. V dermatoonkologii získáváme první zkušenosti s cemiplimabem u nemelanomových kožních nádorů. Zkoušených léků je ale mnohem více, jak v celkové, tak i v lokální terapii, na všechny novinky nebyl v jednom a půl dni prostor, takže se těším na příští, doufejme že prezenční konferenci.
- Jak se pandemie „podepsala“ na chodu kliniky?
Pandemie začala v České republice nabírat na síle v září 2020 a lůžka pro nemocné na standardní péči se začala hledat na kožních klinikách. I v naší nemocnici jsme první covidové oddělení otvírali na naší klinice a také jsme je jako poslední v květnu zavírali. Byla to doba velmi těžká a doufám, že se již nebude opakovat. Museli jsme poskytnout lékaře a sestry na covidové oddělení, kromě psychicky a fyzicky vyčerpávající práce nemohli pracovat ve svojí odbornosti. Covid se prohnal i naším standardním oddělením, na několik týdnů jsme museli i oddělení uzavřít. Onemocněla nadpoloviční většina lékařů i sester, zemřelo nám několik pacientů. S očkováním se situace výrazně zklidnila, také po více než roce života v plném nasazení v pandemii jsme již lépe připraveni a vybaveni na boj s tímto zákeřným nepřítelem. Vnímáme i změny v péči o dermatologické pacienty – museli jsme odkládat běžné kontroly i preventivní prohlídky, pacienti se tak k nám dostávají v těžším stavech, včetně pokročilých infekcí a tumorů. Musíme reagovat i na vyšší ohrožení pacientů při nasazování imunosupresivních terapií, učíme se poznávat i kožní příznaky onemocnění covidem a postcovidový syndrom. Časté jsou například vaskulitidy a defluvium. Bohužel v těchto dnech získává pandemie na síle, takže opět musíme otvírat oddělení pro nemocné s covidem a omezovat naši péči. Ale jako dosavadní optimista věřím, že se s novou vlnou utkáme úspěšněji.