Hepatorenální syndrom z dnešního pohledu
Hepatorenální syndrom byl po léta považován za závažnou komplikaci konečného stadia jaterního onemocnění, která za charakteristického klinického obrazu rychle spěje k fatálnímu vyústění. Přestože je dlouhodobá prognóza hepatorenálního syndromu závažná, jsme schopni v současné době zlepšit prognózu krátkodobou, a to na základě léčebných postupů, které vycházejí z nových znalostí o hemodynamické podstatě této jednotky. Autoři pojednávají v textu o případu rychlé restituce hepatorenálního syndromu po podání midodrinu, subkutánního octreotidu a intravenózního albuminu. Autoři zdůrazňují, že v této oblasti byl učiněn značný pokrok a nabízejí přehled současných léčebných možností i postupů, které jsou zatím ve studijní fázi. Lékař mající v péči pacienty s hepatorenálním syndromem, pro něhož je znalost současných terapeutických možností nezbytností, by měl zvážit jejich indikaci ještě předtím, než převede pacienta na podpůrnou léčbu.
Hepatorenální syndrom je jako specifický typ selhání ledvin asociován s jaterní cirhózou, portální hypertenzí a středním až výrazným ascitem. Z rezoluce International Ascites Clubu vzešla diagnostická kritéria, která jsou uvedena. Hepatorenální syndrom je rozdělen na dva typy, kdy první typ je charakterizován zdvojnásobením koncentrace plasmatického kreatininu nad 221 µmol/l v období kratším dvou týdnů. V minulosti používaný termín hepatorenální syndrom odpovídá z pohledu dnešní klasifikace syndromu prvního typu. Není-li léčba včas zahájena, je prognóza infaustní se střední dobou přežití kratší než dva týdny. Ještě v roce 1994 sestávala léčba dle jedné z gastroenterologických učebnic „z urgentní transplantace jater nebo podpůrných opatření“. Hepatorenální syndrom typu II je považován za předstupeň hepatorenálního syndromu typu I a je spíše jeho atenuovanou a chronickou formou. Pacienti se syndromem typu II jsou většinou léčeni ambulantně. Hepatorenální syndrom obou typů nemá v ledvinách morfologický korelát a dochází k němu bez závislosti na strukturálním postižení renálního parenchymu. Renální dysfunkci lze spíše vysvětlit na funkční bázi na základě dysregulace renálních hemodynamických parametrů v souvislosti se zhoršením splanchnických, intrahepatických a systémových oběhových parametrů. V posledních letech byl učiněn významný pokrok ve výzkumu hemodynamických poruch a změn regulace celé řady mediátorů indukujících rozvoj hepatorenálního syndromu. Nové poznatky umožnily vývoj farmak, které tyto regulační poruchy zvrátí. Patří mezi vazoaktivní látky, jako perorální midodrin hydrochlorid (Gutron), intravenózní vasopresin a vasopresinová analoga (terlipresin – Remestyp). Přestože uvedená farmaka byla předmětem pouze malého počtu randomizovaných kontrolovaných studií, existuje dostatek klinických dat, která svědčí pro jejich přínos v léčbě tohoto jinak fatálního stavu.
...
Komentář
Autor: Prof. MUDr. Vladimír Tesař, DrSc.
Komentovaný článek z časopisu Postgraduate medicine po krátkém diagnostickém úvodu uvádí kasuistiku pacienta s hepatorenálním syndromem a poté podrobněji rozebírá nové možnosti léčby hepatorenálního syndromu. Hlavní myšlenkou článku je upozornit širší lékařskou veřejnost, že se zejména krátkodobá prognóza tohoto dříve zcela infaustního onemocnění přece jen začíná měnit k lepšímu. Zaměření článku neumožňuje širší diskusi o (dosud ne zcela objasněné) patogenezi hepatorenálního syndromu, i když obrázek 1 lze hodnotit jako velmi zdařilé shrnutí nejdůležitějších patogenetických mechanismů. Pojem hepatorenální syndrom byl zaveden začátkem padesátých let 20. století pro funkční akutní selhání ledvin, které se vyvíjí u nemocných v pokročilé fázi ascitické jaterní cirhózy.1 Funkční charakter selhání ledvin byl dokumentován jednak nepřítomností morfologických známek poškození ledvin při jejich histologickém vyšetření, jednak normální funkcí ledvin odebraných zemřelým na hepatorenální syndrom a transplantovaným příjemcům s normální funkcí jater. Pro reverzibilitu a funkčnost postižení ledvin u hepatorenálního syndromu také může svědčit úplná úprava renální funkce po transplantaci jater. Vyšetření sodíku v moči a plazmě ukazovalo, že hepatorenální syndrom je spojen s výraznou retencí sodíku a vody. Od začátku 70. let 20. století také bylo jasné, že hlavní příčinou selhání ledvin u hepatorenálního syndromu je výrazná aktivní renální vazokonstrikce.
...
Plnou verzi článku najdete v: Medicína po promoci 5/2005, strana 28
Zdroj: