Hybridní uzavřené okruhy – hit roku 2021 v české diabetologii

Již téměř roční zkušenosti mají na Pediatrické klinice 2. LF UK a FN v Motole, Praha, s použitím inovativní inzulinové pumpy s integrovaným senzorem pro kontinuální monitoraci glukózy a vysoce pokročilou technologií pracující na principu hybridního uzavřeného okruhu. O tom, jaké jsou přínosy, ale i možné limitace této technologie (nejen) u dětských diabetiků 1. typu, informoval prof. MUDr. Zdeněk Šumník, Ph.D., účastníky kursu Glukózové senzory v léčbě diabetu.

Jak poznamenal úvodem, systém složený z inzulinové pumpy Tandem t:slim X2 s funkcí Control‑IQ a ze senzoru DexCom G6 se bezpochyby stal jedním z hitů roku 2021 a zásadním způsobem změnil preskripci technologií určených pro pacienty s diabetem 1. typu.

Mezi výhody zmíněné inzulinové pumpy patří automatické funkce (umožňující fungování hybridního uzavřeného okruhu), aktivní displej, možnost vzdálené aktualizace softwaru (to znamená, že v případě nového programu není třeba měnit celý přístroj), atraktivní design a přímá komunikace se senzorem Dexcom G6. „Jedná se o desetidenní bezkalibrační senzor, který je vysoce přesný, má jednoduché zavádění a dokáže komunikovat také s chytrým telefonem nebo s chytrými hodinkami,“ uvedl prof. Šumník s tím, že pravděpodobně v příštím roce by měl být k dispozici nový senzor Dexcom G7, jenž by měl být i výrazně menší.

Jak dále vysvětlil, algoritmus Control‑IQ pracuje na principu hybridního uzavřeného okruhu. Tento systém reaguje na data získaná ze senzoru a na základě 30minutové predikce vývoje glykémie upravuje dávkování inzulinu vydaného pumpou, čímž snižuje riziko vzniku hypoglykemických i hyperglykemických příhod a pomáhá prodloužit čas strávený v cílovém rozmezí 3,9–10 mmol/l (time in range, TIR).

Data ze studií a z praxe se shodují

V této souvislosti prof. Šumník upozornil na šestiměsíční randomizovanou klinickou studii, do které bylo zařazeno 168 adolescentů a dospělých pacientů s diabetem 1. typu ve věku 14–71 let a s hodnotou glykovaného hemoglobinu (HbA_1c) 5,4–10,6 procenta (Brown et al., NEJM 2019). Randomizováni byli v poměru 2 : 1 k terapii pomocí systému Tandem t:slim X2 s funkcí Control‑IQ a se senzorem Dexcom G6 a k terapii pomocí inzulinové pumpy se senzorem, ale bez pokročilých automatických funkcí (sensor‑augmented pump). „Z hlediska primárního cíle, tedy času stráveného v cílovém rozmezí, byly výsledky naprosto impresivní,“ zdůraznil s tím, že diabetici využívající technologii hybridního uzavřeného okruhu zaznamenali ve 26. týdnu statisticky významné navýšení TIR oproti výchozí hodnotě – konkrétně z 61 na 71 procent, zatímco v kontrolní skupině k žádné změně nedošlo a podíl času stráveného v cíli byl v průměru okolo 59 procent. „Pokud bychom se podívali na TIR podle denní doby, zjistíme, že k největšímu zlepšení došlo v noci, kdy se pacienti ve skupině s Control‑IQ pohybovali na hranici 90 procent. To je naprosto nevídaný efekt, který byl pochopitelně doprovázen i výrazným poklesem glykovaného hemoglobinu a zejména zkrácením času stráveného v hypoglykémii, což jen potvrzuje bezpečnost celého systému,“ komentoval prof. Šumník.

Obdobná data podle něj přinesla i 16týdenní klinická studie, která však byla zaměřena na 101 dětských diabetiků ve věku 6–13 let, u nichž onemocnění trvalo déle než 12 měsíců a kteří měli hodnotu HbA_1c 5,7–10,1 procenta (Breton et al., NEJM 2020). Optimální výsledky glykémie byly opět dosaženy v průběhu noci, přičemž okolo 6. hodiny ranní činil TIR průměrně dokonce 95 procent. „Pro naši běžnou praxi je podstatné, že systém Control‑IQ funguje prakticky okamžitě – již druhý den od jeho zavedení je patrno navýšení podílu času stráveného v cílovém rozmezí na úroveň 70 procent, přičemž tento stav zůstává kontinuálně stabilní. Pro pacienty je to vysoce motivační a pro lékaře je zase dobrou zprávou, že nedochází ke snižování efektivity léčby v čase,“ dodal prof. Šumník s odkazem na menší práci Isganaitisové et al., zveřejněnou v Diabetes Technology & Therapeutics 2021.

Recentně byla publikována také „real‑world“ analýza dat od bezmála 9 500 uživatelů Control‑IQ ve věku minimálně šest let, přičemž diabetes 1. typu mělo 7 813 z nich. Tato studie potvrdila, že během ročního používání hybridního uzavřeného okruhu v reálné praxi došlo k obdobnému zlepšení TIR, jaké bylo pozorováno u diabetiků v kontrolovaných klinických studiích. Těžké hypoglykemické příhody se nevyskytovaly de facto vůbec a zároveň bylo zaznamenáno statisticky významné zkrácení času stráveného v hyperglykémii. Podstatné přitom je, že účinnost technologie Control‑IQ byla potvrzena napříč všemi věkovými kategoriemi (Brenton, Kovatchev, Diabetes Technology & Therapeutics 2021).

Jak funguje algoritmus Control‑IQ?

V další části své přednášky se prof. Šumník podrobněji věnoval základním informacím o algoritmu Control‑IQ a přidal i několik praktických tipů pro jeho nastavení. Pokud se hodnota glykémie, jejíž vývoj je přepočítáván každých 5 minut, pohybuje v cílovém pásmu 6,2–8,9 mmol/l, pak systém nemění dávkování inzulinu. Nicméně pokud vyhodnotí, že v příštích 30 minutách dojde k:

• poklesu pod 6,2 mmol/l, sníží bazální dávku,
• poklesu pod 3,9 mmol/l, vypne bazální dávku,
• vzestupu nad 8,9 mmol/l, zvýší bazální dávku,
• vzestupu nad 10 mmol/l, podá korekční bolus.

„Tento uzavřený hybridní okruh tedy redukuje bazální dávku inzulinu při poklesu glykémie jemněji, nikoli pouze v režimu ‚zapnout/vypnout‘,“ komentoval prof. Šumník s tím, že naopak při vzestupu koncentrace glukózy v krvi bazální dávku zvyšuje – a to dynamicky a velmi výrazně, až na cca čtyřnásobek výchozí hodnoty. Působení aktivního inzulinu je fixně přednastaveno na 5 hodin, započítávány jsou jak bolusy, tak i jednotky, o které byl navýšen manuálně přednastavený bazál podaný v předchozím období.

Pumpa umožňuje standardní podání všech typů bolusů včetně těch pokročilých (rozložený, kombinovaný). Bolusy by měly být podávány ideálně bolusovým kalkulátorem, který je nutné správně nastavit. „Pacienti by bolusový kalkulátor měli používat, protože to vede ke standardizaci léčby a z dlouhodobého hlediska ke zlepšení kontroly diabetu. Jestliže tak nečiní, je to dobrá příležitost, jak je k tomu motivovat,“ poznamenal přednášející a upřesnil, že automatická korekce probíhá s maximální frekvencí jednou za hodinu, kdy velikost bolusu tvoří 60 procent propočítané dávky při dané citlivosti a cílové glykémii 6,1 mmol/l. „Myslím si, že do budoucna by bylo dobré automatické bolusy zpřísnit, aby byly účinnější. V současnosti se potýkáme s tím, že jsou pro některé pacienty příliš mírné,“ podotkl prof. Šumník.

Dva režimy pro spánek a sport

Kromě základního módu funkce Control‑IQ je možné aktivovat další dva režimy, které modifikují cílové pásmo glykémie. V případě režimu „Spánek“ se rozmezí snižuje na 6,2–6,7 mmol/l a pouze se mění bazální dávka, to znamená, že automatické korekční bolusy jsou deaktivovány. Lze přitom dlouhodobě fixně zadat časový rozvrh spánku, např. pro pracovní den nebo víkend. Při sportovních aktivitách je pak možné spustit mód „Fyzická aktivita“, kdy je cílové pásmo glykémie zvýšeno na 7,8–8,9 mmol/l a systém snižuje, respektive vypíná bazální dávku při predikci hodnot 7,8, respektive 4,4 mmol/l, automatické korekční bolusy jsou však zachovány. Jistou nevýhodou je, že nelze dopředu nastavit časový úsek pro pravidelné pohybové aktivity. A kdy je vhodné sportovní režim zapínat? „Záleží samozřejmě na intenzitě pohybu a trénovanosti diabetika, při výkonnostním nebo vrcholovém tréninku většinou doporučujeme 30 minut před fyzickou aktivitou a dvě až tři hodiny po ní,“ odpověděl prof. Šumník.

Na co pamatovat?

Pro analýzu dat získaných od diabetiků léčených pomocí systému Tandem t:slim X2/Dexcom G6 je možné použít například cloudový program Diasend. V rámci ambulantních kontrole je důležité zhodnotit dobu aktivního použití senzoru, čas strávený v cílovém rozmezí i mimo ně (hypoglykémie, hyperglykémie), průměrnou glykémii nebo dávky inzulinu (poměr bazál/bolus, průměrná denní dávka). „Velmi se mi líbí možnost zobrazení průběhu kontinuální monitorace glukózy ve dvouhodinových intervalech, které nám dává přehledné informace jak o TIR, tak i o výši glykémie včetně směrodatné odchylky v jednotlivých časových úsecích. Tyto údaje pak můžeme využít pro cílenou edukaci pacientů a pro posouzení efektivity využívání Control‑IQ,“ konstatoval prof. Šumník a na příkladu jednoho nemocného např. demonstroval významné zkrácení času stráveného v hyperglykemickém rozmezí z 21 na 12 procent, snížení průměrné glykémie ze 7,8 na 6,9 mmol/l a takřka 100% TIR v noci.

Závěrem připomněl, že nutnou podmínkou zahájení léčby pomocí algoritmu Control‑IQ je bezchybné vyplnění testu na webových stránkách www.aimport. cz pacientem. Připojil rovněž několik poznámek k tomu, ve kterých situacích Control‑IQ nemusí fungovat úplně správně. „Je to zejména tehdy, pokud diabetik tráví na senzoru jen krátkou dobu – minimem je alespoň 80 procent času. Dále když vynechává bolusové dávky nebo nesprávně počítá a zadává sacharidy,“ uvedl prof. Šumník s tím, že důvodem může být také fakt, že je bolusový kalkulátor špatně nastaven. Znovu připomněl, že při výchozím nastavení je třeba zadat bazální dávku, inzulin‑sacharidový poměr a senzitivitu vůči inzulinu.

„Jako správný dětský diabetolog skončím prezentací dat z českého registru dětského diabetu ČENDA, ze kterých mj. vyplývá, že v období 2013–2020 došlo u pediatrických pacientů k výraznému poklesu HbA_1c z mediánu 66,5 na 54,5 mmol/mol. Věřím, že hybridní uzavřené okruhy, které spatřily světlo světa teprve nedávno, tento trend ještě urychlí a umožní, aby čím dál více dětí s diabetem 1. typu dosáhlo dlouhodobě optimální kompenzace. Tomu bych byl moc rád,“ uzavřel své vystoupení prof. Šumník.