Implantovaný monitor zvyšuje záchyt fibrilace síní, ale nesnižuje výskyt CMP
Kongres Evropské kardiologické společnosti (ESC) je v celosvětovém kontextu nejvýznamnější odbornou akcí zaměřenou na kardiovaskulární problematiku. Obzvláště velké pozornosti se dostává studiím, které ESC zařadí do prestižní sekce HOT LINES. Přinášíme souhrn tří takových prací.
LOOP: Kontinuální monitorace EKG významně nesnižuje výskyt CMP u rizikových pacientů
Fibrilace síní (FS) je nejčastější poruchou srdečního rytmu, která celosvětově postihuje více než 33 milionů lidí a mj. zhruba pětinásobně zvyšuje riziko vzniku CMP. Cílem studie LOOP bylo ověřit, zda kontinuální monitorace EKG pomocí implantabilního monitoru (implantable loop recorder, ILR) – a případná následná antikoagulace, je‑li detekována FS – sníží výskyt mozkových příhod nebo systémové embolie u rizikových pacientů.
Pro studii byla využita data z dánských národních registrů, přičemž byly identifikovány osoby z obecné populace ve věku 70 let a starší s nejméně jedním z dalších rizikových faktorů CMP – hypertenzí, diabetem, srdečním selháním nebo předchozí mozkovou příhodou. Vylučovací kritéria zahrnovala jakoukoli anamnézu FS, aktuální užívání či kontraindikaci perorálních antikoagulancií nebo implantovaný srdeční elektronický přístroj. Celkem bylo zařazeno 6 004 účastníků v průměrném věku 74,7 roku (47,3 procenta tvořily ženy), kteří byli randomizováni v poměru 1 : 3 buď k nepřetržité monitoraci EKG pomocí ILR, nebo ke standardní péči. Pokud byla u pacientů v monitorované skupině detekována FS trvající déle než šest minut, bylo jim doporučeno zahájit perorální antikoagulační léčbu. V kontrolní skupině byli pacienti jednou ročně telefonicky kontaktováni sestrou ke konzultaci jejich zdravotního stavu. Primárním kompozitním cílem byl čas do vzniku první CMP nebo systémové embolie.
Ukázalo se, že během mediánu sledování 64,5 měsíce měli nemocní s implantovaným ILR statisticky signifikantně, přibližně trojnásobně vyšší pravděpodobnost záchytu FS a následného zahájení antikoagulační terapie oproti těm se standardní péčí – konkrétně 31,8 versus 12,2 procenta (HR = 3,17; p < 0,001) a 29,7 versus 13,1 procenta (HR = 2,72; p < 0,001). Mezi oběma skupinami však nebyl zaznamenán významný rozdíl z hlediska primárního cíle, neboť k CMP či systémové embolii došlo u 4,5 versus 5,6 procenta jedinců (0,88 versus 1,09 události na 100 osoboroků; HR = 0,8; p = 0,11). Pokud se týká mortality, úmrtí z kardiovaskulárních příčin nastala u 2,9 procenta v monitorované a 3,5 procenta v kontrolní skupině (HR = 0,83; p = 0,27) a úmrtí z jakékoli příčiny u 11,2 versus 11,3 procenta (HR = 1,00; p = 1,00).
Hlavní zkoušející studie LOOP prof. Jesper Hastrup Svendsen z kodaňské fakultní nemocnice Rigshospitalet, Dánsko, k výsledkům uvedl: „V populaci vysoce rizikových pacientů byla FS detekována a léčena mnohem častěji u těch osob, které podstoupily kontinuální monitorování EKG. Poukázali jsme však na nevýznamné 20% snížení rizika vzniku CMP, stejně jako na podobnou redukci mortality z KV příčin. Je proto zapotřebí dalších studií, nicméně naše zjištění mohou naznačovat, že ne všechny FS stojí za screening a že ne všechny screeningem detekované FS si zaslouží antikoagulaci.“
SSaSS: Sůl s nižším obsahem sodíku snižuje u rizikových pacientů výskyt CMP
Jak nadměrný příjem sodíku, tak nízký příjem draslíku jsou jednou z příčin hypertenze, a tím i vyššího rizika kardiovaskulárních chorob a předčasné smrti. V minulosti již bylo prokázáno, že alternativy kuchyňské soli, v nichž je část obsahu chloridu sodného nahrazena chloridem draselným, napomáhají snižování krevního tlaku, ale jejich vliv na redukci kardiovaskulárních onemocnění, cévních mozkových příhod a úmrtí dosud studován nebyl. Navíc existovaly obavy, že tyto náhražky mohou u osob s chronickým onemocněním ledvin vyvolat hyperkalémii s rizikem srdečních arytmií a náhlé smrti.
Do otevřené, clusterově randomizované studie SSaSS (Salt Substitute and Stroke Study) byli od dubna 2014 do ledna 2015 zařazeni dospělí účastníci s preexistujícím rizikem – buď po předchozí prodělané cévní mozkové příhodě, nebo ve věku 60 a více let s nedostatečně kontrolovanou hypertenzí.
Studie probíhala v 600 vesnicích venkovských oblastí pěti čínských provincií. Z každé provincie byly vybrány dva kraje, které reprezentovaly její socioekonomickou úroveň. Z každé vesnice bylo do studie zapojeno přibližně 35 osob – celkem tedy 20 995 účastníků. Účastníci byli randomizováni podle vesnic v poměru 1 : 1. Jedna skupina pokračovala v běžném užívání kuchyňské soli, druhé skupině byla bezplatně poskytnuta alternativa (cca 75 % chloridu sodného a 25 % chloridu draselného) s doporučením používat ji při veškerém vaření, dochucování a konzervaci potravin. Zároveň bylo této skupině doporučeno nakládat s touto náhradou šetrně, a maximalizovat tak redukci příjmu sodíku
Průměrný věk účastníků byl 65,4 roku, 72,6 procenta z nich mělo v anamnéze cévní mozkovou příhodu a 88,4 procenta hypertenzi.
Během průměrné doby sledování 4,74 roku utrpělo více než 3 000 účastníků studie cévní mozkovou příhodu, více než 4 000 jich zemřelo a více než 5 000 mělo závažnou kardiovaskulární příhodu. Riziko cévní mozkové příhody bylo ve skupině používající alternativu běžné kuchyňské soli významně sníženo (29,14 vs. 33,65 příhody na 1 000 pacientoroků; RR = 0,86; 95% CI 0,77–0,96; p = 0,006).
Také v sekundárním cíli, kterým byly velké kardiovaskulární příhody (nefatální cévní mozková příhoda, nefatální akutní koronární syndrom, úmrtí z vaskulárních příčin), došlo s alternativou soli s nižším obsahem sodíku ke snížení rizika (49,09 vs. 56,29 na 1 000 pacientoroků; RR = 0,87; 95% CI 0,80–0,94; p < 0,001), stejně jako v ukazateli celkové mortality (39,27 vs. 44,61 na 1 000 pacientoroků; RR = 0,88; 95% CI 0,82–0,95; p < 0,001).
Pokud jde o bezpečnost, nebylo při užívání alternativy ve srovnání s běžnou solí zaznamenáno vyšší riziko závažných nežádoucích účinků připisovaných klinické hyperkalémii (3,35 vs. 3,30 na 1 000 pacientoroků; RR = 1,04; 95% CI 0,80–1,37; p = 0,76). Nebyla identifikována ani žádná jiná rizika.
Hlavní zkoušející studie SSaSS prof. Bruce Neal z George Institute for Global Health, Sydney, Austrálie, uvedl: „Tato studie poskytuje jasný důkaz o smysluplnosti intervence, kterou je možné provést velmi rychle při velmi nízkých nákladech. Modelová analýza zpracovaná pro Čínu předpokládala, že pokud se náhrada soli osvědčí jako účinná, lze se v zemi vyhnout 365 000 cévních mozkových příhod a 461 000 předčasných úmrtí. Substituci soli by mohly využít miliardy lidí po celém světě s ještě většími výhodami. Alternativa kuchyňské soli se sníženým obsahem sodíku se totiž vyrábí velmi snadno a není drahá. Kilo běžné soli stojí v Číně v přepočtu zhruba 1,08 USD. Cena za kilo její náhrady je 1,62 USD/kg.“
ACST‑2: Endarterektomie i stenting karotid mají podobné dlouhodobé účinky na cévní mozkovou příhodu
ACST‑2 byla dosud největší studií, která porovnávala dlouhodobý účinek stentingu krční tepny (CAS) oproti endarterektomii (CEA) v prevenci cévní mozkové příhody (CMP) u asymptomatických pacientů se závažnou stenózou karotid. Do studie byli zařazeni pacienti se zúžením při ultrazvukovém vyšetření 60 procent a více zjištěným náhodně, bez nedávné cévní mozkové příhody nebo jiných neurologických příznaků. Celkem 3 625 pacientů ze 130 center 33 zemí bylo randomizováno ve stejném poměru k provedení CAS nebo CEA. Účastníci byli sledováni v průměru po dobu pěti let. Hlavními výsledky byla procedurální rizika (nemocnost a úmrtnost do jednoho měsíce po zákroku) a především dlouhodobý výskyt cévních mozkových příhod rozdělených podle závažnosti.
Pokud jde o procedurální rizika, jedno procento pacientů v obou skupinách utrpělo invalidizující cévní mozkovou příhodu nebo zemřelo do 30 dnů od výkonu (15 s CAS a 18 s CEA) a dvě procenta měla ve stejném časovém období neinvalidizující CMP (48 s CAS a 29 s CEA).
Hlavním výsledkem byla pětiletá neprocedurální CMP. Fatální nebo invalidizující CMP se v průběhu sledovaných pěti let vyskytla u 2,5 procenta pacientů v každé skupině, poměr rizik (CAS vs. CEA) RR = 0,98 (p = 0,91). K jakékoli CMP došlo u 5,3 procenta pacientů s CAS oproti 4,5 procenta s CEA (RR = 1,16; p = 0,33). Metaanalýza této a všech dalších hlavních studií srovnávajících CAS oproti CEA přinesla podobně nevýznamný výsledek pro všechny neprocedurální CMP (RR = 1,11; p = 0,21).