Čarvaš: Ztráta je sprosté slovo

• Jaký byl pro nemocnice z hlediska úhrad rok 2018?

Přesně to poznáme v půlce letošního roku, až nám přijdou vyúčtování od zdravotních pojišťoven. Obecně myslím, že byl spíše pozitivní, protože úhrady rostly. Nikdy nebudeme všichni spokojeni, ale úhrady rostly v rámci toho, co bylo možné dohodnout. Se splněním produkce by v zásadě neměl být problém, protože počet pacientů spíše roste. Problém může nastat s výchylkami mezi zdravotními pojišťovnami. Pokud nemocnici u jedné z nich roste počet pojištěnců, musí vyjednávat, aby dostala to, co udělala navíc, aspoň zčásti zaplaceno. Na druhou stranu tam, kde klesne počet pacientů, úhrada klesá v plném rozsahu. Znát je to, už pokud ubude jeden nebo dva pacienti s drahou léčbou, například na hemodialýze.

• Přitom to, že počet pacientů nemocnici roste, je někdy pozitivní známka, například že v regionu získává dobrou pověst…

Může to být i proto, že má jiná nemocnice v regionu omezený provoz některého oddělení, třeba z personálních důvodů, a tu péči přebírají ostatní nemocnice. Je to pak bohužel na individuálních dohodách poskytovatele s pojišťovnou, aby se tyto věci zohlednily.

• Jak ministr zdravotnictví, tak vedení Všeobecné zdravotní pojišťovny říkají, že by se úhrady měly více lišit podle kvality. Je diferenciace úhrad správný směr?

Rozdíly v úhradách, jaké jsou dnes, odrážejí historické pseudopaušály, které se jen navyšují. Rozdíly v úhradách mezi jednotlivými poskytovateli nebo i mezi jednotlivými zdravotními pojišťovnami v rámci jednoho poskytovatele jsou i v řádu dvě ku jedné. Průměrná základní sazba fakultních nemocnic je přes čtyřicet tisíc. Průměrná základní sazba okresních nemocnic je okolo třiceti tisíc. Rozdíl není nikde zdůvodněný. Jednou z příčin je, že úhrady neodrážejí reálné náklady, takže fakultní nemocnice musejí některou superspecializovanou péči dofinancovávat z tržeb za základní péči. Stávající diferenciace ale není ničím podložená. A koneckonců ani úhrady pro malé nemocnice nejsou spravedlivé. Abychom mohli odlišit úhrady podle kvality, musíme je nejprve srovnat.

• Co si v tomto ohledu slibujete od projektu DRG Restart?

Je potřeba výkony správně ocenit a vědět, co kolik stojí. To je to, co chceme po novém DRG. Pokud budou správně nastavené úhrady, pak můžeme bonifikovat kvalitu. Za základní péči by měly být pro všechny nemocnice stejné úhrady. Přemýšlel jsem nad nějakým příměrem, který by pochopili politici i běžní občané. S úhradami nemocnic je to stejné, jako by poslanci jedné politické strany měli plat 80 tisíc, zatímco poslanci druhé 55 tisíc, bez ohledu na to, jak vykonávají svou práci. V nemocnici dnes leží tři pacienti na jednom pokoji, všechny operoval stejný lékař, stará se o něj stejný tým sester, nemocnice na péči o ně vynaložila stejné prostředky. Jenže jeden má Všeobecnou zdravotní pojišťovnu, tak za něj dostaneme 40 tisíc, druhý Oborovou zdravotní pojišťovnu a dostaneme za něj 27 tisíc, třetí má Vojenskou zdravotní pojišťovnu, a ta zaplatí 32 tisíc. A nemá to žádné zdůvodnění. Tyto věci je třeba opravit.

• Co je dlouhodobý cíl? Aby braly nemocnice za stejné výkony stejně?

Určitě ano. Proč by za jednoduchou artroskopii kolene, kterou může stejně tak dělat ortoped v Prachaticích jako ortoped v Motole, měla jedna z těch nemocnic brát víc? Kvůli tomu, že má Motol specialisty a provádí i jiné výkony, které my v Prachaticích neděláme? Tak ať mají zaplacené adekvátně ty speciální výkony. Až budou stát operace ve všech nemocnicích stejně, pak teprve vznikne tlak na to, aby je prováděly ty nemocnice, které je provádějí nákladově efektivně. Proč by měl přednosta kliniky v Motole provádět jednoduché artroskopie kolene? Na jednu stranu je tlak na to, aby okresní nemocnice nedělaly specializovanou péči, že ji mají směřovat do center. Na druhou stranu ať se ale centra nesnaží poskytovat všechnu základní péči. Dnes je pro velké nemocnice tato péče zisková. Reálně ji ale dokáží malé nemocnice poskytnout efektivněji.

Na to, abychom si dnes mohli v úhradách hrát na kvalitu a diferenciaci, nemáme v tuto chvíli čísla ani my poskytovatelé, ani pojišťovny, ani ministerstvo. Nejdříve musejí být nastaveny rovnoprávné podmínky pro všechny poskytovatele. Jinak ale myšlenku bonifikace za kvalitu vítáme. Zatím se ale prosazuje okrajově a v pilotních projektech.

• Už letos budou nemocnice vykazovat stínově podle nového DRG. Co to přinese?

Letos se budou nové markery DRG vykazovat k těm stávajícím navíc. Nebudou mít zatím vliv na úhradu za rok 2019. ÚZIS si posbírá data a pomocí grouperu, který vyvíjí, bude moci modelovat, jak by se změnily úhrady podle nového DRG pro jednotlivé poskytovatele. Pak bude možné odhadnout náklady přechodu na nové DRG. Předpokládám, že zavádění bude trvat tři roky, možná déle. Nůžky se budou sbližovat postupně. Kdybychom přešli na nové DRG z roku na rok, muselo by se některým nemocnicím hodně přidat a jiným hodně vzít.

• V posledních letech příjmy zdravotního pojištění rychle rostou. Bude to ale stačit na tyto změny?

Odbory v rámci jednání tripartity žádají výrazně navýšit platby za státní pojištěnce. Není to scestná myšlenka. Platba za ně je nízká, přitom jsou to nejnákladnější pacienti. Pokud chceme napravit systémové chyby ve zdravotnictví, bez toho, že se tam nějaké peníze přidají, to nepůjde.

• Debata kolem nového DRG odhalila, že dnes není v úhradách řešeno financování investic. Nově budou investice v úhradách zahrnuty. Nejsou odpisy důvod, proč dát různým typům nemocnic různé základní sazby?

Nevnímám to jako argument pro to, aby bylo víc základních sazeb. Dnes vidíme, že některé krajské či soukromé nemocnice s nižšími úhradami jsou v lepším technickém stavu než například některé pražské nemocnice s vysokými úhradami. Navíc nemocnice, které mají specializovaná centra, měly v předchozích letech možnost pořídit si přístroje z evropských dotací. Nedává smysl na jednu stranu tvrdit, že nemocnice se specializovanou péčí potřebují vyšší základní sazbu, protože potřebují kupovat drahé přístroje, a na druhou stranu jim dávat na tyto přístroje dotace, na které malé nemocnice nedosáhnou. Dotace na vybavení v centrové péči v rámci Jihočeského kraje mohou využít jen v Českých Budějovicích. V rámci toho obnovují magnetické rezonance, CT, operační techniku… Naproti tomu když si potřebuje po deseti letech obnovit CT okresní nemocnice, vydá 13 milionů ze svého, přinejlepším žádá o příspěvek kraj.

• S čím jde Asociace českých a moravských nemocnic do dohodovacího řízení o úhradách na rok 2020?

Zejména bychom chtěli, aby už v úhradách za rok 2020 byla část produkce hrazená v rámci úhradových mechanismů podle nového DRG s jednotnou základní sazbou. A to třetina nebo alespoň čtvrtina produkce. Přinese to větší spravedlnost v úhradách. Počítáme dále s tím, že na zbytek zůstane paušál, na který bude určitý plošný nárůst. Chtěli bychom, aby se tentokrát mohly nemocnice rozhodnout, k čemu tento nárůst využijí. V posledních třech letech šly veškeré nárůsty do platů, ale ostatní náklady také rostou, a stejně tak i vnitřní dluh nemocnic. Pokud jdou všechny peníze navíc do platů, není možnost investovat do zlepšení pracovních podmínek. Chceme mít možnost s příjmy pracovat. Jedna nemocnice potřebuje opravit budovu, druhá potřebuje novou výměníkovou stanici pro ohřev teplé užitkové vody, třetí potřebuje přidat na odměnách jedné kategorii zdravotníků, protože jí chybějí, další jiné. Rozhodovat o tom musejí lidé, kteří znají problémy dané nemocnice. To nejde naplánovat ani z budovy ministerstva, ani z ústředí odborového svazu, ani od nás z AČMN.

• Jak moc se zvyšování platů odrazilo v hospodaření nemocnic?

Tarifní platy rostly teď tři roky. Žádný manažer nepochybuje o tom, že to bylo potřeba. Potřebovali jsme přiblížit platy k příjmům v soukromé sféře i v zahraničí. Musejí ale k tomu růst i úhrady. Péče je dražší, to si musejí zdravotní pojišťovny a stát uvědomit. Osobní náklady tvoří v okresních nemocnicích okolo šedesáti procent celkových nákladů. Ve fakultních nemocnicích kolem padesáti procent a v následné péči až 75 procent nákladů.

Trh práce je dneska tak přehřátý, že volní zaměstnanci prakticky neexistují. Dochází jen k přetahování kvalifikovaných lidí mezi sebou, a to je cesta do pekel. Je dobré mít na mysli, že v roce 2021 nebo 2022 nebudou takové přírůstky HDP a ani platů v české ekonomice, tím pádem tak rychle neporostou ani příjmy veřejného zdravotního pojištění.

• V krajském holdingu Jihočeské nemocnice vyjednává o platech každá nemocnice samostatně?

Jinak to nejde, každá z nemocnic má jinak nastavené úhrady, své mzdové směrnice a v každé probíhá zvlášť kolektivní vyjednávání.

• Dostali u vás zdravotníci od ledna přidáno?

Navýšili jsme směnné příplatky z dvou na sedm tisíc korun, sanitářům z nuly na dva tisíce. Kromě toho zdravotní sestry dostaly až patnáct procent navýšení, podle toho, kde to bylo dohodnuto a potřeba. Rostly platy lékařům i ostatním zaměstnancům.

• Všeobecná zdravotní pojišťovna bude podle svého ředitele Zdeňka Kabátka v dohodovacím řízení o úhradách pro příští rok prosazovat vyčlenění určitého procenta rozpočtu v každém segmentu na podporu kvality. Je to pro vás přijatelné téma?

Jsme pro bonifikaci kvality. Snažíme se podílet na tvorbě parametrů. Už v úhradové vyhlášce pro letošní rok se podařilo vyjednat bonifikace pro dialýzu. V současnosti pracujeme na hodnocení kvality v následné péči. S tím budeme chtít pracovat i v úhradové vyhlášce pro rok 2020. Ovšem kvalita je v této oblasti spíš subjektivní, zdravotní pojišťovna nemá tvrdá data, která by dokládala, jak se změnil stav pacienta od přijetí do propuštění z léčebny dlouhodobé péče. Jestli například byl přijat jako ležící a odchází jako chodící. Nebo jestli byl přijat bez dekubitů a odchází s dekubity. Můžeme se bavit o počtu personálu, ale nikdo neví, co tam personál dělá. Mluví se i o takových parametrech, jako jak často probíhá rehabilitace. Uvažuji o zavedení dotazníku, se kterým by komise zástupců pojišťoven fyzicky objela následnou péči. Z toho by vzniklo nějaké bodové hodnocení, podle kterého by poskytovatelé dostali bonusy od zdravotních pojišťoven. V LDN v Prachaticích máme rozšířenou rehabilitaci. Odvždy, ať byly úhrady jakékoli, protože chceme, aby následná péče k něčemu byla. Chodí do ní naši pacienti po ortopedických operacích a odcházejí domů po svých. To ale žádná čísla nepopisují.

• Bude pro AČMN přijatelné, aby i v roce 2020 pojišťovny navyšovaly své rezervy?

Rezervy se teď u zdravotních pojišťoven tvoří každoročně, v roce 2018 vzrostly skoro o deset miliard korun. Na jednu stranu vnímáme pozitivně, že tam peníze budou na horší roky, na druhou stranu když je zdravotnictví v krizi a je potřeba do něj peníze napumpovat, není možné tvořit přehnané rezervy. Skutečné rezervy byly v minulých letech vyšší než plánované ve zdravotně pojistných plánech pojišťoven. Je potřeba s rezervami, které v pojišťovnách jsou, pracovat.

• Co to znamená pro rok 2020, že by se s penězi z rezerv mělo pracovat?

Je strašně brzy odhadovat, jak se bude vyvíjet ekonomická situace, a kolik se tedy v dohodovacím řízení pro rok 2020 bude rozdělovat. První výstupy z analytické komise o výhledu příjmů zdravotního pojištění na rok 2020 budeme mít na konci března. Víme, že je pro rok 2020 schválen další nárůst plateb za státní pojištěnce o 3,5 miliardy korun. Předpokládáme, že v roce 2020 ještě nějaký růst příjmů zdravotního pojištění bude, ale v tuto chvíli je to hádání z křišťálové koule. V poslední době byl nárůst rezerv násobně vyšší než plánovaný, protože platy, a tedy i platby zdravotního pojištění rostly velmi dramaticky. Pro rok 2020 by měla být priorita nasadit nové DRG, a pokud to bude potřeba, využijme k tomu i peníze z rezerv. Nemůžeme ale rezervy vyčerpat všechny za jeden rok. Nemůžeme jít do minusu, jako zodpovědní manažeři ve svých nemocnicích také vydáváme jen ty peníze, které máme.

• Ne všechny nemocnice se dluhům vyhýbají.

Filosofie Jihočeských nemocnic je, že ztráta je sprosté slovo, a podle toho se chováme. Pro mě to je přirozené. Když si chci něco koupit, musím si na to vydělat. Brát si úvěr, který nebudu mít z čeho splácet, je cesta do pekla.

• Jihočeské nemocnice uzavřely rámcové smlouvy se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou na pět let, což zdaleka nebyla samozřejmost. Jak se vám to podařilo?

Jednali jsme o tom dva roky. Jako první jsme už rok před vypršením jejich platnosti vypověděli všem zdravotním pojišťovnám smlouvy ke konci roku 2017 s tím, že prodlužování o rok, které v původních smlouvách bylo, podle nás nemělo smysl. Abych mohl do nemocnic investovat, ať už vlastní kapitál, nebo krajský, potřebuji vědět, že je tam péče nasmlouvaná na delší období. První pokus domluvit se skončil po tři čtvrtě roce krachem a prolongovali jsme přeci jen smlouvu do konce roku 2018. Loni se nám podařilo se Všeobecnou zdravotní pojišťovnou dohodnout na rámcové smlouvě, kterou jsme byli všichni ochotni podepsat.

• Museli jste v něčem ustoupit?

Bavili jsme se o konkrétních odděleních, kde lidé z pojišťovny viděli malý objem péče a chtěli jej přesunout jinam. Vysvětlovali jsme, že když se přičtou ostatní pojišťovny, není to až tak malý objem péče, a že pokud chceme udržet v každém okrese jednu nemocnici se základními obory, musíme jí nechat určitou produkci, aby pokryla fixní náklady. Ve finále jsme se domluvili prakticky na zachování stávající struktury nemocnic. My už jsme potřebnou restrukturalizaci provedli před pěti a více lety, uzavřeli jsme i některá oddělení. Kdybychom některé nemocnice zavřeli, zhorší se dostupnost péče. Zhorší se pokrytí regionů Šumavy a Lipenska. Českokrumlovská i prachatická nemocnice zajišťují péči nejen pro obyvatele okresu, ale i pro další desetitisíce turistů, kteří tu v létě i zimě pobývají. Prachatická porodnice sice má kolem 300 porodů za rok, ale kreslili jsme si do mapy kružnice dojezdu… Ve finále jsme se dohodli, že prachatická porodnice bude zachována a bude mít podobný status jako nemocnice v Jeseníku. Kdybychom ji zrušili, část lidí by neměla zajištěnou dojezdovou vzdálenost. Dojezd v létě je něco jiného než dojezd v zimě, a u nás zima začíná brzy a končí pozdě. Každý den dojíždím do Prachatic čtyřicet kilometrů a vím velmi dobře, jaké tam jsou cesty.

• Pro mnoho nemocnic jednání s VZP trvají. Dokud nepřistoupí na změny, nedá jim VZP delší než roční smlouvy. Jak vnímáte tlak pojišťovny na změnu struktury péče v některých regionech?

Pokud mám v jednom okrese tři nemocnice, je namístě úvaha, že by se měly specializovat a nějak si péči rozdělit. Nejde to říct všeobecně. Nemyslím si, že máme plošně moc lůžek či kapacit.

• Zdravotnické odbory varují před jakýmkoli zavíráním oddělení kvůli rostoucím potřebám stárnoucí populace…

Máme jako asociace podobný názor. Spousta lůžek se po roce 2012 zavřela a tlak na lůžko je velký. Další zavírání nemocnic by už znamenalo zhoršení dostupnosti péče. Menší nemocnice jsou schopné poskytovat zdravotní služby levněji než velké fakultní nemocnice. Není ekonomicky správné ukončit spolupráci s dodavatelem, který je levnější, tedy zavírat nemocnice v okresech a všechny pacienty posílat do krajských měst. Ani ústava neříká, že by měli jiný nárok na dostupnou zdravotní péči lidé v Praze a lidé ve vesnici na Šumavě.

• Jihočeským nemocnicím chybí do plného stavu 120 zdravotních sester a 50 lékařů. Museli jste kvůli tomu zavírat oddělení?

Zaplaťpánbůh jsme nic nezavírali. V Prachaticích jsme například minus deset sester a máme deset lůžkových stanic, vychází to na jednu sestru na stanici. Pokud další sestra z provozu vypadne, už vzniká problém a ostatní musejí dělat přesčasy. Plánování dovolených je náročné. Je to pro ně více stresu, dochází k přetížení, k vyhoření. Snažíme se to řešit.

• Co s tím?

Dohodli jsme se s českobudějovickou střední zdravotnickou školou a s krajem, že otevřeme od září nové dvě třídy oboru praktická sestra, jednu v Prachaticích a jednu ve Strakonicích. Počítáme s tím, že se budeme ve třetím a čtvrtém ročníku podílet na praktické výuce, která bude probíhat u nás. Zapojí se do ní naše hlavní sestra a další lékaři a sestry. Peníze na to zatím poskytne kraj. Praktická sestra dnes může samostatně pracovat u lůžka a může si dodělat studium na všeobecnou sestru ve formátu 4 + 1 nebo 4 + 2.

• Věříte, že u vás budou absolventky zůstávat?

V okamžiku, kdy studují v Budějovicích, vrátí se jich zpátky do regionu určitě méně. Věříme, že když rodiny vybírají obor studia, bude pro ně významné mít možnost studovat v místě. Studentkám odpadne cestování a bydlení na internátě. Absolventky zdravotnických oborů mají jistotu uplatnění a platy se zvyšují. Na okresní město bude plat zdravotní sestry, než vystudují, nadprůměrný. A naše nemocnice má co nabídnout, máme příjemný kolektiv, moderní zázemí, firemní školku…

• Takto budete potenciální studentky přesvědčovat?

Poslední dobou se všechno negativizuje. Občas mám za zlé prezidentovi České lékařské komory, že svými výroky odrazuje od toho, být lékařem v Česku. Snažíme se na to jít opačně. Jednou za rok pořádáme soutěž pro mediky. Přijede k nám sto mediků z různých fakult, děláme pro ně program a oni vidí, že to jde, že i okresní nemocnice může být pěkná, jsou tam moderní přístroje, moderní lůžka, opravené budovy, dobrý tým. Nelíbí se mi ta rétorika, podle které, kdo ještě neodešel do Německa, dělá chybu, a zůstane jen loser. Od šéfa odborů bych takové řeči chápal. Ano, čím méně nás tu bude, tím vyšší platy si vydobudeme. Prezident České lékařské komory by ale měl mít zájem o to, aby tu byla poskytována kvalitní péče, lékaři tu zůstávali a systém vzdělávání byl jednodušší a srozumitelný.

Stejně problematický je přístup k cizincům. Německo, Rakousko, Velká Británie a další státy jsou závislé na lékařích z ciziny. K nám když se přestěhuje rodina z Ukrajiny, která tu chce zakořenit, tak je vyháníme tím, že po nich chceme složit všechny zkoušky, které jsou na lékařské fakultě rozložené do několika let, během jednoho dne nebo nově dvou. Proto je u těchto zkoušek tak nízká úspěšnost. Ne proto, že by byli tito lékaři špatní a nemohli se starat o české pacienty, jak se někdy říká.

• Jakou máte přímou zkušenost s lékaři s Ukrajiny?

Zkoušeli jsme Projekt Ukrajina. V Prachaticích mám několik lékařů z Ukrajiny, k pacientům jsou milí a ochotní. U zdravotních sester jsou naše zkušenosti horší. Přišly k nám pracovat, ale děti nechaly na Ukrajině, manžel pracoval v Německu, a pochopitelně po pár měsících nebo po roce odcházely…

• Prý budete spolupracovat s vietnamskou zdravotní školou, je to tak?

Vedení kraje o tom jedná už delší dobu, že by absolventky této školy absolvovaly kurs češtiny a šly k nám. Zpočátku by dělaly méně odbornou práci, postupně bychom si ověřili jejich kvalifikaci. Každou kvalifikovanou ruku vítáme. I kdyby to bylo jen pět zdravotních sester do každé nemocnice, budeme rádi. Není to jistě jediná cesta, která by to spasila. Krátkodobě to ale může být cesta, jak přetíženým sestrám a sanitářkám pomoci. Sehnat sanitáře nebo sanitářku je mimochodem dnes ještě těžší než sehnat zdravotní sestru. Tento méně kvalifikovaný personál má dnes v obchodě i ve výrobě lákavější nabídky a uplatnění. Každá profese je v nemocnicích důležitá.

• Co je podle vás dnes hlavní problém k řešení ve zdravotnictví?

Myslím, že je potřeba opravit systém z hlediska úhrad, ale i odpovědnosti. Pacient má právo na všechno zdarma, ale nemá prakticky žádnou odpovědnost. Projevuje se to i v chování pacientů k jejich vlastnímu zdraví. Měli bychom posílit pocit odpovědnosti každého pacienta za jeho zdraví. Představuju si to tak, že by pacient byl povinen absolvovat preventivní prohlídky, jinak bude mít dražší pojistku. Musíme pacienty do toho vtáhnout víc.

• Ekonomická motivace pacientů je ale pro současnou vládu tabu…

To může být horký brambor pro jakoukoli další vládu. Jenže jestli necháme zdravotnictví zhroutit, pak už s tím možná nepůjde nic dělat.

Zdroj: MT