Cílem léčby u mCRC je prodloužit život a zachovat jeho kvalitu

Nyní přibývá další možnost, jak i značně předléčeným nemocným nabídnout ve třetí linii účinnou terapii a dále jim pomoci. MT o tom hovořila s MUDr. Jiřím Tomáškem, Ph.D., z Masarykova onkologického ústavu.

Mohl byste stručně shrnout, jaké jsou v současnosti možnosti léčby třetí a další linie mCRC?

 Předně je vhodné zmínit, že pojem linie léčby ztrácí v souvislosti s metastazujícím kolorektálním karcinomem svůj význam, jde spíše o kontinuálně podávanou léčbu. Například se při progresi nemoci na udržovací terapii můžeme vrátit k původnímu intenzivnímu režimu a použít jiný režim až při druhé progresi nemoci. Významná část pacientů běžně zůstává ve velmi dobrém klinickém stavu i po vyčerpání obvyklých režimů chemoterapie a cílené léčby. Nemají žádné významné symptomy nemoci, žijí relativně normálním životem, svou nemoc berou jako chronické dlouhodobé onemocnění, jsou si ale vědomi progrese nemoci a mají zájem o další aktivní léčbu. Pokud je příležitost, lze doporučit účast v klinické studii. Pro většinu pacientů jsou dobrou možností dva novější perorální protinádorové léky. Již delší dobu používáme Stivargu, regorafenib, což je tyrosinkinázový inhibitor. Novou možností je Lonsurf, což je lék s kombinací dvou látek: trifluridinu a tipiracilu, mechanismem účinku jde o cytostatikum v kombinaci s látkou bránící jeho rychlé degradaci. Oba léky signifikantně snižují riziko úmrtí.

Aby se celkové přežití u mCRC dále prodloužilo, je nutné využít potenciál všech léčebných modalit. Kde v kontinuu péče o nemocné s tímto nádorem vidíte největší nevyužité příležitosti?

Máte pravdu, že nejlepší léčebné výsledky mají pacienti, u kterých jsou využity naplno všechny modality léčby. Pokud jsou metastázy lokalizovány jen v jednom orgánu, typicky v játrech, měl by být stav konzultován na pracovišti, kde se rutinně provádí chirurgické odstranění jaterních metastáz a kde jsou také běžně dostupné ablační metody, jako je RFA, MWA, embolizace nebo SBRT. Je zřejmé, že tyto možnosti stále nejsou zvažovány u všech pacientů. Týká se to také protinádorové farmakoterapie. Zatím nejsou všichni vhodní pacienti odesíláni do komplexních onkologických center, kde může být podána moderní cílená léčba. Problémem péče o hodně předléčené pacienty je skutečnost, že trifluridin/tipiracil nemá stanovenu úhradu ze zdravotního pojištění a je zatím poskytován v rámci specifického léčebného programu. Stanovení úhrady by bylo určitě ku prospěchu pacientům.

Mohl byste odhadnout, jaký podíl nemocných s mCRC se vůbec k léčbě třetí a další linie dostane?

Když už zůstaneme u číslování linií, tak takových nemocných bude dvacet až třicet procent.

Co by v této fázi, kdy jde o výrazně předléčené pacienty, mělo být hlavním cílem léčby?

 U hodně předléčených pacientů musí být cílem léčby prodloužení života při udržení jeho kvality. Parametry, které sledujeme v časných liniích, jako je doba do progrese, zde ztrácejí smysl.

Nyní i na český trh vstupuje nový lék Lonsurf. Jde o perorální protinádorový léčivý přípravek na bázi kombinace trifluridinu a tipiracil hydrochloridu. Kdo je podle vás vhodným kandidátem pro tuto léčbu?

Jak jsem již zmínil, jsou to pacienti, u nichž došlo k progresi nebo již netolerovali běžné režimy chemoterapie s 5‑fluorouracilem, oxaliplatinou a irinotekanem a byla také vyčerpána cílená antiangiogenní terapie, případně léčba inhibitory EGFR. Podmínkou je dobrý výkonnostní stav a motivace pacienta k další aktivní protinádorové léčbě. Nezbytné je, aby pacient spolupracoval a byl schopen dodržet poněkud neobvyklé dávkování léku. Ze zkušenosti mohu říci, že velká část pacientů hodnotí trifluridin/ tipiracil při srovnání s předchozími režimy léčby jako léčbu vlídnou, která neovlivňuje negativně kvalitu života.

Podle studie třetí fáze RECOURSE trifluridin/tipiracil prodlužuje celkové přežití v mediánu o dva měsíce. Je to hodně, nebo málo?

Pokroky v léčbě mCRC vyjádřené v prodloužení OS se nedějí po velkých skocích, ale po malých krocích. V druhé linii léčby mCRC se přínos cílených léků pohybuje kolem dvou měsíců a podobný přínos pro prodloužení OS má také trifluridin/ tipiracil u velmi předléčených pacientů. Je to v současné době maximum možného.

Existují již data o tom, jak taková terapie ovlivňuje kvalitu života?

Nemělo by smysl nabízet pacientům lék, který život prodlouží, ale učiní jej špatně snesitelným. U hodně předléčených pacientů, kde jsou cíle léčby paliativní, je zásadní udržení kvality života. Že se kvalita života nakonec zhorší, je u nevyléčitelného onemocnění normální. Léčba by ale měla toto zhoršení oddálit. Ve studii fáze III RECOURSE s trifluridinem/tipiracilem byla sledována doba, za jakou dojde k zhoršení výkonnostního stavu ECOG, a tento parametr dopadl ve srovnání s placebem lépe pro trifluridin/tipiracil, který život prodlužuje a udržuje zároveň jeho kvalitu.

Co víme u tohoto léku o prediktivních faktorech?

V současné době nemáme žádný biomarker, který by nám dopředu pomohl určit nemocné, u kterých lze očekávat nejvyšší přínos léčby. Z retrospektivních údajů se ale ukazuje, že větší účinnost byla zaznamenána u pacientů, u kterých došlo po prvním cyklu léčby k neutropenii. Pro praxi z toho vyplývá nutnost důsledné monitorace pacientů při léčbě a podle potřeby použít růstové faktory nebo další dávku krátkodobě oddálit a v případě, že by se krevní obraz nesrovnal, snížit dávku léku.

Je však potřeba zmínit, že četnost vážné komplikace, febrilní neutropenie, byla v klinických studiích relativně nízká a potvrzuje to i klinická praxe.

Zdroj: MT