Co mělo být v roce 2014 v DRG a nebude
DRG je nástroj, který vytváří omezený počet klinicky a ekonomicky homogenních skupin případů akutní hospitalizace a umožňuje porovnávat relativní náročnost na zdroje u případů zařazených do těchto skupin. Možnosti využití DRG jsou široké: k financování akutní lůžkové péče, jako nástroj pro řízení nemocnice, nástroj pro komunikaci mezi lékaři a ekonomy, a to v rámci nemocnice i mimo ni, nástroj pro měření produkce a určitě také jako nástroj využitelný v systému měření kvality zdravotní péče.
Ministerstvo zdravotnictví v souladu s uzavřenou smlouvou zmocnilo NRC (aktuálně do konce roku 2017) ke kultivaci klasifikačního systému nejen s ohledem k jeho potenciálu vytěžování největší datové základny v ČR, ale kvůli ověřenému způsobu práce, dodržování zásad procesního řízení a principů transparentnosti. Konkrétně ministerstvo pověřilo NRC vytvářením úprav know‑how systému DRG, software podle know‑how systému DRG (grouper), metodik a číselníků pro systém DRG, pověřilo NRC také výpočtem základních parametrů systému DRG (číselník relativních vah).
NRC připravilo pro odborníky, kteří se zájmem aktivně přistupují ke kultivaci DRG, internetový portál, jehož významná část je vyčleněna pro zasílání jejich podnětů. Pro administraci požadavků na kultivaci slouží formulář „Vaše podněty k DRG“, prostřednictvím kterého lze zadávat a evidovat odborná sdělení, posílat návrhy na změny a hlásit případné chyby grouperu DRG.
NRC se však zabývá pouze podněty týkajícími se úpravy klasifikace DRG a pouze ty také přijímá. Podněty musejí být zaslány v požadované struktuře včetně odůvodnění. Dlužno dodat, že NRC poskytuje a bude poskytovat pouze odborná stanoviska týkající se záměrů tvorby či úpravy metodických dokumentů, které samo vydává. Ostatní věci jí nepřísluší komentovat. Také je potřeba připomenout, že tento systém neslouží uživatelům jako HELP DESK pro kódování!
Spolupráce s odbornými společnostmi
NRC v letech 2011 až 2013 velmi aktivně pracovalo na kultivaci vybraných hlavních diagnostických kategorií (MDC). Důvodem byly jak klinické, tak ekonomické nehomogenity v rámci bází uvnitř MDC. Návrhy úprav se týkaly především kardiovaskulární chirurgie (MDC 05), hematoonkologie (MDC 17), psychiatrie (MDC 19), ortopedie (MDC 08), urologie (MDC 12) a neonatologie (MDC 15). Naše centrum při tom intenzivně spolupracovalo s příslušnými odbornými společnostmi. Jejich zástupci aktivně konzultovali veškeré problémy zjištěné při analýzách dat, oponovali návrhy řešení nebo se přímo podíleli na nákladových analýzách konkrétních bází DRG. Vzájemná spolupráce vnesla do procesu kultivace nezbytný kvalitní klinický pohled.
Systém sběru podrobných dat o kardiovaskulárních operacích připravuje Česká společnost kardiovaskulární chirurgie ve spolupráci s NRC od roku 2011. Vysokou míru očekávání potvrzuje to, že odborná společnost je v tomto projektu zastoupena předními odborníky. Systém by měl poté, co bude sběr plně implementován, dát možnost lépe rozlišit v DRG klasifikaci hospitalizační případy podle komplexnosti prováděného zákroku, a tedy i lépe podle nároku na oprávněnou úhradu tzv. DRG případovým paušálem.
DRG klasifikace používaná v České republice má v oblasti kardiovaskulární chirurgie značné rezervy ve schopnosti správně predikovat náklady. Možnosti vylepšení této klasifikace pro úhrady jsou zásadním způsobem limitovány, pokud systém vykazování agreguje údaje tak jako doposud. Aby se předešlo nedorozumění, je třeba upozornit, že vývoj tohoto systému sběru dat o provedených zákrocích není analogií snahy řady odborných společností domoci se ve výkonovém systému založeném na Seznamu výkonů s bodovými hodnotami lepšího bodového ocenění.
Pokud by tento systém byl implementován, stala by se kardiovaskulární chirurgie první oblastí, kde by podrobnost, kvalita a využitelnost rutinně sbíraných údajů dosáhla úrovně Německa, Francie nebo Švédska. Naopak každé zdržení vývoje nebo implementace znamená zpoždění v možnosti zavést spravedlivou, tzv. jednotnou platbu za diagnózu, což je nepřesné synonymum pro úhradu přes případový paušál dle klasifikace DRG.
V oblasti hematoonkologie byl na konci roku 2012 dohodnut společný analytický projekt, kdy FN Brno jako významné hematoonkologické centrum zpracovala a poskytla NRC podrobné údaje o konkrétních nákladech vybraných hospitalizací. Proběhla srovnávací analýza hospitalizací s vybranou hlavní diagnózou a výsledkem půlroční práce byly návrhy diferenciace hodnot relativních vah pro vybrané báze v MDC 17.
Psychiatrie patří v klasifikačním systému používaném v ČR k významně nehomogenním oblastem. Akutní péče je poskytována dílem v psychiatrických nemocnicích (dříve léčebnách), jejichž financování stojí zcela mimo systém DRG, a dílem na psychiatrických odděleních všeobecných nemocnic, což komplikuje stanovení reálných nákladů na léčbu, délky hospitalizací a dalších faktorů ovlivňujících relativní váhy jednotlivých bází. Přesto byl za aktivní účasti představitelů odborné společnosti zahájen proces zlepšování homogenity vykazování, byl zpracován návrh nových DRG markerů pro specifickou farmakoterapii, vyčleněna nová báze a vytváří se systém pro sběr relevantních dat, což by mělo napomoci kultivaci systému. Vzhledem k tomu, že v průběhu roku 2013 byla ministerstvem zdravotnictví přijata nová strategie reformy psychiatrické péče, která doporučuje změnu ve struktuře poskytovaných služeb, se však opětovné zařazení psychiatrické lůžkové péče do systému úhrad dle DRG jeví jako značně problematické.
Také pověření zástupci České ortopedické společnosti ve spolupráci s NRC v letošním roce pracovali na kultivaci MDC 08 za účelem zlepšení nákladové a klinické homogenity vybraných několika bází. V této oblasti bylo třeba zejména napravit chybné seskupení výkonů elektivních a neelektivních. Mnoho neplánovaných výkonů se pak objevovalo v DRG bázích, které byly vybrány jako vhodné pro kontraktační péči.
Na základě podnětu České urologické společnosti a po provedení modelací relativních vah nad dotčenými bázemi navrhlo NRC přeřazení některých výkonů v hlavních diagnostických kategoriích v oblasti urologie. Analýza současně ukázala nejednotnost ve vykazování a do budoucna by bylo vhodné přikročit k dalším úpravám v MDC 11 a 12, zejména pak aktualizovat seskupení operačních výkonů v chirurgických bázích. Letos obdrželo NRC také návrh České neonatologické společnosti na předřazení testování DRG markeru porodní hmotnosti před testování DRG markeru umělé plicní ventilace a na zohlednění specifik ventilační podpory novorozenců v definici umělé plicní ventilace nebo zavedení nového markeru ventilační podpory novorozenců. Vzájemnou spoluprací bylo připraveno a prezentováno řešení, díky kterému mají být novorozenci s porodní hmotností do 1 500 g zařazováni do příslušných DRG skupin v rámci MDC 15. Toto řešení bylo dále rozšířeno i na novorozence s porodní hmotností nad 1 500 g. Také byla v souladu s evropskými doporučenými postupy navržena definice nového markeru ventilační podpory novorozenců. Cílem jeho zavedení je zvýšení výtěžnosti poskytovaných dat s možností provedení dalších analýz nákladů a následné optimalizace predikčního systému.
Dále NRC pokračovalo v řešeních v oblastech implementace neurostimulátoru, periferní cévní intervence, provedla se správní revize všech metodik, aktualizovaly se číselníky, připravila nová verze grouperu včetně definičního manuálu.
Všechny procesy, doporučení pro řešení a návrhy pro další úpravy (v definičním manuálu nebo v metodických materiálech) byly veřejně prezentovány na tzv. slyšeních, která se v roce 2013 uskutečnila celkem čtyři. Jedná se o odborný panel, který je složen ze zástupců všech členů NRC (ZP, ZZ, MZ), kde jsou prezentovány aktuální stavy řešení schválených záměrů hlavním řešitelem daného záměru, tak aby na jednání představenstva mohlo být kvalifikovaně rozhodnuto o připravených výstupech. Tento proces probíhal pravidelně, zcela transparentně, s možností připomínek včetně jejich vypořádání, až k vytvoření konečného návrhu pro úpravu klasifikačního systému v konkrétních oblastech.
Závěrem
Úhradová vyhláška, přesněji sdělení ČSÚ č. 370/2013 Sb., konzervuje stav klasifikačního systému DRG roku 2013 a žádný z výše zmíněných návrhů úprav nebude pro rok 2014 platný. Tyto změny se projeví až v následující verzi DRG. Navíc vyhláška koriguje relativní váhy nově zavedeným koeficientem specializace, který odborné veřejnosti není příliš znám, a to nejen to, jak koeficient vznikl a proč má právě pět různých hodnot, ale ani další záměr jeho použití. Proto nelze dostatečně dobře posoudit jeho posun buď k lepší predikční schopnosti DRG systému, nebo zda se jedná jen o určitou slepou cestu v jeho vývoji. Je třeba zdůraznit, že DRG systém je nutné brát jako ten nejlepší z nejhorších možných způsobů úhrad a zamýšlet se nad komparací s výkonovým systémem nebo globálními paušály. Nic jiného nám současné zákony neumožňují nebo ještě nebylo objeveno.
Zdroj: Medical Tribune