Dostál: Elektronizací uvolníme ruce sestrám

• Co je aktuálně ve zdravotnictví podle vás hlavní priorita?

Za Piráty je to elektronizace. Za sebe osobně bych řekl přestavba úhradového systému.

• Ta může být na stole velmi brzy. Očekává se, že ještě na podzim rozhodne Ústavní soud o stížnosti skupiny senátorů, na které jste se podílel. Máte v kapse věcný záměr zákona, kterým změníte úhradová pravidla tak, aby byla naprosto spravedlivá?

Vyčkáme právních názorů Ústavního soudu. Ústavní soud nevydává pouze zrušující rozsudek, ale obecně závazná jsou i jeho odůvodnění, proč to či ono soud ponechal či zrušil. Tím bude vázán ten, kdo bude tvořit legislativu, stejně, jako je vázán celou ústavou. Jsem přesvědčen, že velká část cíle, který je popsán v ústavní stížnosti, se dá naplnit i lepšími úředními a provozními postupy. Ani dnes nic nebrání tomu, soutěžit péči na cenu a kvalitu s přihlédnutím k regionální dostupnosti, a tak získat hodnotu pro pojištěnce, kteří odvádějí na zdravotní službu téměř 400 miliard korun ročně.

• Neočekáváte, že bude potřeba významněji přepracovat zákon o zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb.?

Přepracovat se nepochybně musí. Zákon o zdravotním pojištění je od počátku provizorium. Měl platit dočasně od roku 1998 do roku 1999. To ale nesouvisí s tím, že je zapotřebí změnit systém úhrad, který dnes v zásadě stojí na nepotismu, na systém úhrad stavěný na soutěži o kvalitu a cenu.

• Co pro vás znamená férová soutěž o kvalitu a cenu?

Od lidí vybíráme skrz daně a zdravotní pojištění 400 miliard korun. Nedlužíme jim za to nákup veškeré medicínské péče, která existuje, to by ani nebylo možné. Dlužíme jim za tyto peníze co největší hodnotu. A to tak, aby byla péče dostupná napříč republikou a napříč sociálními, příjmovými i jinými skupinami. To lze udělat změnou zákona, ale i cestou změny manažerských postupů na úrovni ministerstva zdravotnictví a zdravotních pojišťoven. A jak se k tomu dojde, to je z pohledu daňového poplatníka jedno.

• Čím byste nahradil úhradovou vyhlášku a dohodovací řízení, které jí předchází?

První věc je férově lidem říci, co si můžeme dovolit. Tedy vymezit, co je součástí balíku hrazené péče. Nemůžeme stanovit úhradu, když nevíme, na co ji stanovujeme.

• Umíte si představit, že by dal Ústavní soud při případném zrušení úhradových pravidel tak dlouhou přechodnou dobu, aby toto šlo udělat jako první věc?

Mimochodem, Ústavní soud se nebude zabývat úhradovou vyhláškou. Zabývá se stanovováním úhrad v oblasti léčiv nebo tvorbou smluvní sítě center i běžných poskytovatelů. Úhradová vyhláška je až poslední a předposlední bod, a ne ten nejvýznamnější. Abych se ale vrátil k otázce, považuji za pravděpodobné, že Ústavní soud případně dá dvouletou legisvakanční dobu. To znamená, že celou polovinu volebního období budeme mít na případnou přípravu legislativy. Je ale potřeba počítat s tím, že volební období nové vlády může začít i s půlročním zpožděním vzhledem k předvídatelným komplikacím se sestavováním vlády. Očekávám, že ani případnou podzimní vlnu covidu, ani úhradovou vyhlášku na příští rok nebude řešit ten, kdo vzejde z voleb, ale Adam Vojtěch jako ministr v demisi.

• Stanovit balík hrazené péče, to je velký úkol. Jak byste to udělal?

Můj sen a dlouhodobý cíl je, aby moderní individualizovanou medicínskou péči následovala individualizovaná úhrada. Tedy situace, kdy lékař v nejlepším zájmu pacienta sestaví individuální léčebný postup. Tento postup bude následně posouzen, co z toho se hradí plně a co částečně, co si pacient platí sám. Na to, co je částečně hrazené, může být pacient připojištěn. Co je plně hrazené, musí být poskytovateli vždy bez dalších podmínek uhrazeno. Vyžaduje to skokovou změnu fungování zdravotnictví, které je dnes v zásadě rozpočtové. Taková změna bude vyžadovat přechodné období. Může to znamenat dočasné zachování paušálního přidělování určitých částek nemocničním poskytovatelům. Původní myšlenka seznamu výkonů je zdravá. Sečíst náklady poskytovatele, jaké musí mít vzdělání, jaký čas mu to sebere, jaký materiál a léky k tomu použije, nacenit to podle aktuálních cen a přidělit výkonu určitou korunovou hodnotu. Problém je, že současný seznam výkonů není dynamický, nereaguje na změny ceny práce ani jednotlivých vstupů. Kvůli tomu zůstává cena práce lékaře podhodnocená, zatímco ceny technologií, které zlevnily, zůstávají nadhodnocené. To vytváří fenomén lukrativních a nelukrativních oborů, což považuju za absurdní. Pokud je nějaká služba pro pacienty potřebná, neměla by být nevýhodná. Měla by být zaplacena tak, aby pokryla náklady a přiměřený zisk. Současně by neměly vznikat excesivní zisky, protože zodpovídáme za peníze daňových poplatníků.

• Jak k tomu dojít? Jak změnit strnulý seznam výkonů a jednání pracovní skupiny o změnách výkonů?

Systém komisí, jak je na ministerstvu zdravotnictví nastaven, nepovažuju za optimální. Tak je to uvedeno i v té ústavní stížnosti padesáti senátorů, o které jsme už mluvili. Ukázalo se to jako nevhodný systém i během covidu, kdy se v komisích setkávají osoby v zásadě náhodně vybrané z úředních osob, pracovníků státu, ale i zcela soukromých osob, u kterých není ani testováno vzdělání a zkušenosti jako na každé manažerské pozici, ani podjatost. To bych rád nahradil kompetentní vzdělanou úřední správou. Vyžaduje to jistě určitý čas. A také to vyžaduje popasovat se s tabulkovými platy, protože nejde od špiček v oboru očekávat, že budou na ministerstvu zdravotnictví pracovat za tabulkový plat.

• Jak by měla být určena individuální úhrada výkonů? 

Ve chvíli, kdy odborná společnost popíše doporučený postup, může takový výkon vstoupit podobně jako dnes léky do řízení o úhradě. Úhrada bude stanovena podle toho, jaký efekt produkt přináší. Na to potřebujeme v zákoně stanovit, jak se určuje hranice ochoty platit. To dnes chybí. Hranice by měla být klouzavá s ohledem na příjmy veřejného zdravotního pojištění. Rolí ministerstva zdravotnictví by pak bylo poměřit efekt služby hranicí ochoty platit. Tento postup bych viděl rád jako jednotný pro všechny položky, které se z veřejného zdravotního pojištění platí, od léků přes zdravotnické pomůcky až po výkony. Dalším snem je započítávat nejen dopad na fondy zdravotního pojištění, ale i na sociální rozpočty.

• Podobně by se stanovovaly i úhrady telemedicínských služeb, které podle programu Piráti a STAN chtějí co nejdříve zahrnout do úhrad?

Ano. Pokud má telemedicínská služba měřitelný přínos, může být ohodnocen úhradou ze zdravotního pojištění. Záleží na ceně produktu, jestli bude úhrada plná, nebo částečná. Věřím, že takto vznikne prostor pro inovace, a to nejen technické, ale i cenové. Bude tu motivace zlevnit službu tak, aby se cena vešla do plné úhrady, a zvýšit tím objem poskytované služby. Takové efekty se dějí všude v ekonomice.

• A jak má vzniknout individuální úhrada podle potřeb pacienta?

Bude to vyžadovat nasazení moderních technologií. Ty by mohly umožnit posoudit, jaký se dá očekávat efekt individuálního léčebného postupu u konkrétního pacienta, třeba z hlediska toho, jestli je to mladý člověk, člověk fragilní, jestli dodržuje léčebný režim a podobně. Už dnes je podle zákona o zdravotních službách každý lékař povinen stanovovat individuální léčebný postup, i když se to někdy děje jen formálně. Zdravotní pojišťovna by měla rozhodovat, jestli položky individuálního léčebného plánu uhradí, případně uhradí částečně, a měla by vzniknout možnost přezkumného řízení k tomuto rozhodnutí. Zatím je to dlouhodobý cíl, je to enormně technicky složité. Důvodem, proč se kdysi upustilo od položkových úhrad, byly neúnosné administrativní náklady na revize. Proto se přistoupilo na nástroje, kde se paušální úhradou přenáší ekonomické rozhodování na poskytovatele. Paušál ale může vést k underservicingu, poskytování menšího množství služeb, než je potřebné. Současné problémy s dostupností péče u nás jsou z velké části způsobeny právě tímto mechanismem. V jedné věci se podmínky výrazně změnily. Co by kdysi muselo v papírové podobě kontrolovat stádo revizních lékařů, zvládl by dnes učící se systém, jaké dnes umějí psát i právní žaloby. Není nemyslitelné, že by takový systém pomáhal revizním pracovníkům hodnotit individuální léčebné procesy.

• Jak nastavit financování základního balíku hrazených služeb udržitelně?

Systém měl být nastaven tak, aby byla udržitelnost implicitní. Možnosti medicíny už dávno překročily možnosti celého českého HDP, za medicínu je možné utratit nekonečný objem peněz. To ale není náš úkol. Naším úkolem je pracovat s tím, co lze z ekonomiky, tedy z odvodů vydat na solidární zdravotní systém, na zdravotnictví. V letošním roce je to zhruba 400 miliard korun. Jsem přesvědčen, že objem veřejných zdrojů do zdravotnictví ve výši 400 miliard korun plus valorizace je dostatečný, že méně dávat na zdravotnictví nechceme, a současně že více zatížit cenu práce nemůžeme. Co si lidé kupují ve zdravotnictví nad tento rámec, do toho ministrovi zdravotnictví nic není. Byl bych rád, kdyby si lidé víc kupovali zdravotní služby a méně drahá zbytečná auta, ale je to každého věc.

• Náklady na zdravotní služby rostou rychlým tempem. Co když budou příjmy systému zdravotnictví z veřejných rozpočtů růst pomalu, nebo dokonce stagnovat?

Pokud se z veřejného bude dávat méně na solidární systém zdravotnictví, nemá to nutně souvislost s tím, že poklesnou celkové příjmy zdravotnictví. Změní se pouze mix mezi částkou, kterou platíme přes stát, a částkou, kterou platíme za péči přímo. Nezmění to příjmy zdravotnictví, změní to míru solidarity.

• Dovedete si představit, že by řekněme v roce 2024 poskytovatelé nabízeli lidem služby, za které si zaplatí?

To mohou i dnes, žádný zákon tomu nebrání. Když se rozhlédneme po Praze, vidíme řadu poskytovatelů, kteří jsou zcela nesmluvní, a další, kteří mají nasmlouvanou jen část služeb, typicky ve stomatologii.

• Může si třeba Thomayerova nemocnice v roce 2024 případnou stagnaci úhrad vykompenzovat nabídkou služeb, které budou platit pacienti přímo?

Nemůžeme vycházet z toho, že tu jsou nějaká nákladová centra, která musíme profinancovat za každou cenu, i kdyby čert na žebrákovi jezdil. To je chybná pozice. Zvláště proto, že tato nákladová centra nejsou regionálně ani oborově rovnoměrně. Umím si představit, že pokud nebudou peníze, budeme se muset chovat jako každá rodina a šetřit.

• I kdyby to znamenalo nezvyšovat platové tabulky lékařů?

Jsem přesvědčen, že dobrý lékař by měl brát vysoký plat. Je to honosnější profese než profese advokáta a u toho se nikdo nezlobí, když bere hodně peněz. Neznamená to ale, že každého lékaře bez ohledu na výkonnost a pracovitost budeme platit podle tabulek. Jsem příznivcem flexibilního přístupu k odměňování, zejména vysoce zkušených zdravotníků. Platové tabulky jsou nevhodným nástrojem pro svobodnou profesi lékaře.

• Zrušil byste je?

Pokud někdo pracuje ve standardním režimu, mohou být platové tabulky dobrým nástrojem ke stanovení odměny, jakou má dostávat. Už dnes má ale mnoho lékařů na prestižních pracovištích více příjmů, úvazek v nemocnici, fakultní příjem, privátní ordinaci, příjem z klinických studií a další. V takovém případě o nich uvažovat jako o tabulkově placených zaměstnancích je mylné. Také u mladých lékařů je odměňování podle tabulek spíše formální. Musíme ke zdravotníkům přistupovat individuálně. Plný úvazek u jednoho lékaře není totéž jako plný úvazek druhého lékaře.

• Jak závažný problém podle vás je nedostatek sester?

Obecně nedostatek zdravotníků je problém. Dá se řešit jen ve střednědobé perspektivě změnou vzdělávacích procesů a zatraktivněním profesí. Co můžeme udělat tady a teď? Ptát se lékařů i sester, co je nejvíc štve a proč z práce odcházejí. Kromě platů je za tím špatná organizace práce, zbytečná administrativa a podobně. Krátkodobě je také možné zvýšit kapacity práce tím, že se omezí administrativa. Ta dnes sestrám zabírá až polovinu pracovního času. Pokud by jim zabrala jen dvacet procent času, uvolníme tak odbornou pracovní sílu odpovídající desetitisícům nových sester.

• Je to ale reálné udělat?

Můžu jako příklad uvést informované souhlasy, o kterých jsem před dvaceti lety mezi prvními mluvil, nikdy to ale nebylo myšlené tak, že by se měly zavádět nekonečné formuláře, které v podstatě ani komunikací s pacientem nejsou. Hrozně to přebujelo. Zbytečně. Jedna z rolí ministerstva zdravotnictví je podle mě metodicky vést nemocnice v těchto věcech.

• Je možné dosáhnout toho, aby se více lékařů vracelo ze zahraničí?

Mluvil jsem s mnoha lékaři, kteří odešli z Česka pracovat do zahraničí. Dostat je zpátky, to by znamenalo především odbourat nepotismus. Neodešli v první řadě proto, že byli špatně placeni, ale proto, že ve zdejším systému nechtěli pracovat.

Zdroj: MT