ECMO zachrání až tři čtvrtiny dětí, které by jinak neměly šanci na život

Ačkoli o využívání ECMO se dnes mluví především u dospělých pacientů v souvislosti s onemocněním COVID‑19, pozornost zasluhuje i jeho využití u dětí a novorozenců. První dětský pacient byl napojen na ECMO v USA již v roce 1972, první novorozenec v roce 1976. V 90. letech se v České republice prováděla ECMO u dětí na dvou pracovištích, a to v Dětské fakultní nemocnici v Brně a novorozenci byli touto metodou léčeni v Ústavu pro péči o matku a dítě v Praze‑Podolí. Na obou pracovištích byl tento program začátkem nového tisíciletí ukončen. Ve VFN se napojení prvního dětského pacienta datuje 26. říjnem 2010. Do té doby byla ECMO pro děti a novorozence v ČR nedostupná. I přes postupný nárůst počtu dětí napojených na ECMO jich však u nás není touto metodou ošetřováno tolik, kolik by mělo a mohlo.

• V čem spočívají rozdíly v ECMO pro dospělého a dětského pacienta nebo novorozence?

V.V. Rozhodně dětský pacient není zmenšený dospělý pacient. Budeme‑li se na to dívat z pohledu ECMO, důležitý už je jen ten fakt, že mimotělní okruh má objem 450 ml krve a objem krve tříkilového novorozence je jen kolem 280 ml. Najednou jsme tedy v úplně jiném prostoru než za fyziologických podmínek. Dětští pacienti, zejména novorozenci, mají také trochu jinou patologii než dospělí pacienti. Mají odlišné parametry hemokoagulace než dospělí, mají větší riziko vzniku intrakraniálního krvácení. Velký rozdíl je i v tom, jak se pacienti kanylují, tedy jak se jim ECMO zavádí.

T.G. Zavádění ECMO kanyl u dospělého nebo dětského pacienta se liší. U dětí vyžadujeme striktní dodržování operačního postupu, aby se minimalizovala krevní ztráta. Protože zatímco 50 ml ztráty krve u dospělého člověka téměř nic neznamená, u novorozence se může jednat o velký problém, který může zkomplikovat celou proceduru a celé další stonání. U dospělých pacientů kanyly většinou zavádíme z třísel do femorální tepny a žíly nebo do krku do jugulární žíly a do femorální žíly. U dětí, zejména u novorozenců, je většinou přístup z pravostranných krčních cév, tzn. ze společné karotidy a z jugulární žíly. Tyto kanyly jsou velmi malé, jejich průměr je okolo 2,5 mm, a průměr cév, do kterých je zavádíme, se pohybuje od 2,5 do 5 mm. To znamená, že řez na krku novorozence je velký zhruba 1,5–2 cm. U těchto dětských pacientů, vzhledem k malému objemu krve v krevním řečišti, proto také musíme dbát na velmi opatrný rozjezd ECMO, protože při rychlém vyprázdnění srdce může dojít k fibrilaci komor až k srdeční zástavě, zatímco u dospělých s tím problém nemáme. Z mého chirurgického hlediska, jak je vše miniaturní, je tato procedura technicky velmi obtížná, obzvlášť pokud ji ještě musíme provádět na resuscitovaném dítěti.

• Měli jste v péči i dětské pacienty s COVID‑19?

V.V. COVID‑19 není u dětí zatím tak závažný problém jako u dospělých pacientů. Pokud děti stonají s covidem, jde o lehké onemocnění a v ČR nebylo, pokud je mi známo, žádné dítě, které by bylo připojeno na ECMO z důvodu onemocnění COVID‑19. Když se podíváme do evropského registru, podle dat do ledna 2021 se jednalo pouze o malé desítky dětských pacientů, kteří byli připojeni na ECMO z důvodu onemocnění COVID‑19, přičemž většina těchto pacientů byla komorbidních. Takže paradoxně u dětí v tomto ohledu problém nemáme. U dětí se spíše objevují pozdní komplikace po prodělaném covidovém onemocnění jako tzv. PIMS‑TS (syndrom multiorgánové zánětlivé odpovědi u dětí v souvislosti s prodělaným covidovým onemocněním). Tito pacienti mohou mít kromě jiného i závažnou kardiální nebo kardiopulmonální dysfunkci, žádné z nich však nebylo nutné v ČR připojit na ECMO.

• Jaké jsou nejčastější indikace k ECMO u dětských pacientů?

V.V. Vezmeme‑li to od novorozenců, nejčastěji jsou to respirační nebo oběhová selhání z důvodu sepse nebo z důvodu pneumopatií. Typickým příkladem bývá tzv. perzistující plicní hypertenze, což je stav, kdy z řady důvodů zůstává tlak v plicním řečišti vysoký a dochází k závažné poruše oxygenace krve. Stav připomíná kritickou srdeční vadu. V tomto případě je však srdce strukturálně v pořádku. V důsledku tlakových změn však může velmi rychle dojít k srdečnímu selhání. U dětí jsou nejčastějším důvodem k připojení na ECMO zejména zápaly plic, sepse nebo oběhové selhání z jakýchkoli jiných příčin. Je ale třeba zdůraznit, že ECMO není léčebná metoda jako taková, je to de facto koupení si času pro překlenutí kritického stavu, kdy nahradíme funkci plic a funkce srdce. Při umělé plicní ventilaci postupujeme přesně naopak než při spontánní ventilaci. Plyn je vháněn do plic přetlakem. Plíce nejsou na tyto podmínky uzpůsobeny. Zahájíme‑li umělou plicní ventilaci u nemocného se závažným plicním postižením, je pravděpodobné, že budeme muset použít náročnou ventilaci. Je prokázáno, že již po jedné hodině agresivní ventilace se v plicích akumulují zánětlivé buňky, které začnou produkovat spousty faktorů, které samy o sobě plíci začnou poškozovat. Použitím ECMO tomu zamezíme. Pacienta po napojení na ECMO sice ventilujeme, ale úplně jinými parametry, které plíci poškozují významně menší měrou, a ta má čas na rekonvalescenci.

• Takže ECMO je lepší než plicní ventilace?

T.G. Takto to říci nelze. Samozřejmě než mít agresivní plicní ventilaci, která poškodí plíce již postižené chorobným procesem, je lepší pacientovi na krátkou dobu zavést ECMO, nechat plíce zhojit cca týden (závisí na diagnóze, pro kterou je dítě napojeno) a potom ho od ECMO odpojit. Dítě je následně ventilováno konvenčními metodami a postupně vedeno k extubaci. Bez ECMO by totiž v některých případech zatížení nebo poškození plic mohlo být enormní a skončit ireverzibilně poškozenou/ potrhanou plící.

V.V. Nelze říci, že by ECMO byla beztrestná. Kromě jiného musíme pacienty např. heparinizovat, antikoagulovat, což je veliké riziko např. pro krvácení včetně krvácení do centrální nervové soustavy. Zvláště u novorozenců, kde jsou některé mozkové struktury ještě nezralé a značně vulnerabilní, může dojít ke krvácení do centrální nervové soustavy, a to je velmi nepříjemná komplikace, která může mít fatální zakončení. Komplikací při ECMO podpoře může být celá další řada.

• V jakých situacích ECMO typicky pomáhá při záchraně dětských životů?

V.V. V určitých případech je ECMO užita v rámci kardiopulmonální resuscitace. Pokud jde o zástavu srdce u dětí v rámci hospitalizace v nemocnicích, kde se dětská ECMO provádí, udává se přežití kolem 35–40 procent. Pokud však dojde k zástavě srdce u dítěte mimo nemocnici, jsou výsledky na rozdíl od dospělých pacientů podstatně horší. Vyplývá to z patofyziologie srdeční zástavy u dětí. Jsou však určité výjimky, jako např. tonutí v ledové vodě, kdy jsou známy případy kvalitního přežití i po desítkách minut strávených pod hladinou. ECMO je nejúčinnější metodou, jak postiženého zahřát při současném zajištění dostatečné dodávky kyslíku do organismu. Péče o takového pacienta však musí probíhat na pracovišti, které je na uvedenou péči připraveno a trénováno. Jde o týmovou práci, kde není místo pro improvizaci. Jen pro vaši informaci, u posledního tonuvšího pacienta přijatého na naše pracoviště byl mimotělní oběh spuštěn do 15 minut po přijetí.

• Počet dětí napojených na ECMO meziročně narůstá, čím je to ovlivněno?

T.G. Řekl bych, že je to dáno lepší informovaností nemocnic a velmi dobrou spoluprací s nimi – za to jim patří velký dík! Nemocnice, které s námi již roky spolupracují, se již přestaly této metody bát a nabídnou nám děti na ECMO včas, kdy z této metody pacienti nejvíce profitují. V některých zdravotnických zařízeních však stále panují obavy z napojení novorozenců a dětí z důvodů komplikací, které ECMO provázejí. Naše centrum má naštěstí těchto komplikací velmi málo a ve srovnání v celosvětovém měřítku se držíme hluboce pod průměrem. Například výsledky přežívání jsou velmi dobré a pohybují se kolem 75 procent, což jsou opět čísla lepší, než je celosvětový průměr.

V.V. Je známo, že ve vyspělých zemích světa by v desetimilionové populaci mělo ročně být na ECMO připojeno 20 dětí. Toho ale stále v ČR nedosahujeme, i přes postupný nárůst tuto metodu stále používáme málo. Nejvíce jsme měli za rok napojeno 12 dětí. Když vezmeme v úvahu i ostatní pracoviště v ČR, která občas nějaké dítě připojí, dostaneme se na maximálně 15 dětí ročně. A to je stále málo a řada dětí se na ECMO nedostane.

• Nejste tedy jediné pracoviště, které ECMO u dětí v ČR provádí?

V.V. Nemůžeme říct, že jsme jediné pracoviště v ČR, které by provádělo ECMO u novorozenců a dětí. Je nutné zdůraznit, že ECMO program v dětském věku musí být komplexní. Musí tedy zajistit péči v celém dětském věku od novorozenců až po dospívající v režimu 24/7. V případě potřeby musí být pracoviště schopno zajistit transport pacienta vyžadujícího ECMO podporu, tzn. vyjet na odesílající pracoviště, zde nemocného zakanylovat a zajistit při již běžící ECMO podpoře jeho transport na vlastní pracoviště. A to rovněž v režimu 24/7. Na rozdíl od dospělých k dětskému pacientovi vyjíždí celý tým (kardiochirurg, dětský intenzivista, perfuzionista, instrumentářky, dětská sestra specialistka). Z uvedeného vyplývá, že celá tato péče je vysoce specializovaná a při současném počtu dětí indikovaných k ECMO podpoře by neměla být tříštěna na více pracovišť. Naše pracoviště má za uvedenou dobu (2010–2021) soubor 78 pacientů s přežitím ve skupině novorozenců 76 procent a ve skupině dětí 71 procent, což jsou výsledky, které se pohybují nad celosvětovým průměrem (registr ELSO). Je nutné připomenout, že všichni pacienti v době napojení na ECMO mají bez této metody stoprocentní pravděpodobnost úmrtí.

T.G. V čem jsme jedineční, je komplexnost péče, kterou poskytujeme. Tedy od napojení novorozence v nemocnici kdekoli mimo VFN, transport tohoto dítěte s ECMO do našeho centra, následná pediatrická intenzivní péče a následné odpojení od ECMO a rekonstrukce cév, kde byly zavedeny kanyly. Napojení novorozence na JIP na lůžku mimo naše centrum a jeho následný transport s ECMO zpět jsou opravdu velmi náročné. A v tom jsme opravdu v ČR jediní.

• Vzpomínáte na nějaký konkrétní případ?

V.V. Měli jsme dětského pacienta, který byl na ECMO napojen 103 dní, se závažným postižením plic zřejmě v důsledku plicního zánětu a nutnosti agresivní umělé plicní ventilace. Oba faktory vedly k těžkému postižení plic do té míry, že byla zvažována i transplantace plic. Díky ECMO podpoře jsme mohli zvolit nenáročný ventilační režim, a dát tak plicím čas, aby se uzdravily. Byla to bezesporu jedna z nejdelších mimotělních podpor popsaná u dětí. Díky tomu bylo pak možné pacienta od ECMO odpojit a posléze převézt na spontánní ventilaci.

T.G. Podle mého názoru je ECMO u dětí naprosto úžasná věc, protože kdy máte organismus v lepší kondici než u narozeného dítěte… Po ukončení ECMO mají děti v naprosté většině naprosto plnohodnotný život bez následků.

• Je i to důvodem, proč je přežití u dětských pacientů na ECMO vyšší než u dospělých?

T.G. Určitě ano.

V.V. Hodně také záleží na diagnózách. Podle mezinárodního registru je přežití u novorozenců kolem 72–73 procent, my dosahujeme přežití u novorozenců 76 procent. U dětí je přežití v registru kolem 64 procent a v našem souboru to je 71 procent. Jsme tedy nad průměrem udávaným v registru. Je ale fakt, že toto přežití celosvětově postupně mírně klesá, což je zřejmě důsledek zvyšující se závažnosti stavů pacientů, kteří se na ECMO dostávají.

• Jaká je kapacita ECMO, kolik dospělých a dětských pacientů naráz jste schopni ošetřovat?

T.G. Víceméně je to závislé na počtu přístrojů, které máme k dispozici (nyní 10). Pokud nám docházejí, pak oslovujeme ostatní nemocnice a půjčujeme si je, abychom tuto péči s našim odborným týmem mohli provádět. Nedávno bylo v jednu chvíli na ECMO i 13 pacientů.

V.V. Pokud jde o dětské pacienty, nejvíce jsme měli dvě děti najednou.

• U dětí se jedná o stejný, nebo o jiný přístroj?

T.G. Přístroj je stejný, ale liší se jednotlivé komponenty. U dětí je např. podstatně menší oxygenátor, kratší hadicový okruh, s tím souvisí i výrazně menší objem krve, který cirkuluje v ECMO okruhu, než u dospělého pacienta.

• Kde vidíte budoucnost ve využití ECMO u dětských pacientů?

T.G. Jednoznačně u tonoucích dětí, kde však celý management je ještě složitější, zejména časové hledisko do napojení dítěte na ECMO.

V.V. Bylo by dobré, aby všichni novorozenci a děti v ČR, u kterých v léčbě kardiopulmonální insuficience selhaly všechny správně prováděné konvenční léčebné metody, byli včas indikováni k ECMO podpoře, tak jak je to i v jiných vyspělých zemích. Myslím, že ČR v medicíně k vyspělým zemím patří.

Zdroj: MT