ESC: Empagliflozin je lék na srdeční selhání

Asi největší pozornost z prvního dne zasedání na sebe poutala studie EMPEROR‑Reduced, která hodnotila inhibitor SGLT‑2 empagliflozin u nemocných se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí. Ta byla zároveň publikována i v časopise New England Journal of Medicine. Při této příležitosti Medical Tribune hovořila s jedním z autorů studie prof. MUDr. Jindřichem Špinarem, CSc., FESC.

• Co bylo východiskem studie EMPEROR‑Reduced? Na jakou klinickou otázku odpovídala?

Cílem v tomto případě bylo potvrdit výsledky některých sekundárních cílových ukazatelů z předchozích studií, které překvapivě ukázaly, že inhibitory SGLT‑2, tedy léky, které byly původně vyvíjeny výhradně jako antidiabetika, snižují riziko hospitalizace pro srdeční selhání. Za tímto účelem vznikly dvě velké studie – DAPA HF s dapagliflozinem, publikovaná loni, a právě EMPEROR‑Reduced s empagliflozinem, s jejímiž závěry se odborná společnost seznamuje právě nyní. Zabývám se srdečním selháním v celé šíři, a tak jsem velmi rád, že kromě EMPEROR‑Reduced u nemocných se srdečním selháním se sníženou ejekční frakcí vznikla i studie EMPEROR‑Preserve, také s empagliflozinem. Ta by měla být publikována na jaře příštího roku a dozvíme se díky ní, jak empagliflozin ovlivňuje srdeční selhání u nemocných se zachovanou ejekční frakcí, tedy u populace nemocných, kde nám dosud účinná farmakoterapie zcela chybí.

• Mohl byste popsat populaci, která do studie EMPEROR‑Reduced vstoupila?

Soubor studie tvořilo 3 730 pacientů se srdečním selhání třídy NYHA II, III a ojediněle i IV. Ejekční frakce musela být čtyřicet procent a méně. Cílem bylo zařadit co nejvíce nemocných s ejekční frakcí pod třicet procent, což se dařilo. Jedním ze vstupních kritérií bylo zvýšení koncentrace natriuretických peptidů. U 80 procent pacientů hodnota NT‑proBNP při vstupu do studie přesahovala 1 000 ng/l. Jednalo se tedy o pacienty s jednoznačně potvrzeným srdečním selháním. Všichni nemocní dostávali standardní terapii, například betablokátorem bylo léčeno 95 procent z nich. Podstatné je, že v souboru byli nemocní s diabetem i bez něj, nediabetici tvořili polovinu.

• Jaké jsou tedy hlavní závěry studie?

Hlavním výsledkem je, že byl splněn primární cílový ukazatel. Ten byl složen z nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání a mortality z KV příčin. Riziko vzniku některé z těchto událostí bylo při léčbě empagliflozinem oproti placebu sníženo o 25 procent. Důležité je, že pozitivní efekt empagliflozinu na srdeční selhání se projevil bez ohledu na přítomnost diabetu. Nutnost hospitalizace byla snížena se statistickou významností 0,001. Ve větvi s empagliflozinem bylo zaznamenáno o sto hospitalizací méně než ve skupině kontrolní. Bylo zde také méně o deset úmrtí, což ale nebylo statisticky signifikantní.

• Nebylo pro vás zklamáním, že redukce mortality, ať už celkové, nebo kardiovaskulární, nebyla statisticky významná?

Ne, nebylo. Statisticky signifikantní snížení mortality zde ani vyjít nemohlo. Vezměme si, jak vypadaly kardiovaskulární studie v minulosti, zahrnovaly i přes deset tisíc pacientů a trvaly tři i pět let. Sledování u EMPEROR‑Reduced bylo pouhých 16 měsíců a týkalo se necelých čtyř tisícovek nemocných. Tato studie opravdu nebyla mortalitní, byla zaměřena na hodnocení nutnosti hospitalizace pro srdeční selhání.

• Mezi sekundárními cílovými ukazateli byly také renální parametry. I z tohoto hodnocení vyšel empagliflozin pozitivně. Co to znamená pro klinickou praxi?

V první řadě to znamená uklidnění. O renálních parametrech v souvislosti s inhibitory SGLT‑2 se diskutuje dlouho. Při nástupu těchto léků panovala obava, že funkci ledvin zhoršují. Později se ale ukázalo, že naopak zhoršování renálních parametrů zpomalují, což je z klinického hlediska důležité. Zaujalo mě také, že empagliflozin ve studii EMPEROR‑Reduced neměl žádný vliv na vznik nového diabetu. V čase se nám tedy úplně mění určení této lékové skupiny. To jen potvrzuje nutnost výzkumu, abychom lépe rozuměli mechanismu účinku gliflozinů. Nejprve jsme v této souvislosti hovořili o glykosurii, pak se říkalo, že glifloziny jsou v podstatě lepší diuretika. Nyní máme informace o tom, že jde o látky metabolicky působící na srdeční svalovinu. Přiznávám ale, že si nedokážu představit, jak konkrétně na myokard metabolicky působí. I Milton Packer, hlavní autor studie EMPEROR‑Reduced, hovoří o metabolickém efektu bez nějakého bližšího vysvětlení.

• Co ze studie EMPEROR‑Reduced vyplývá, pokud jde o bezpečnost léčby empagliflozinem? Jaké nežádoucí účinky jste zaznamenali?

Já jsem žádné nežádoucí účinky nezaznamenal. Hodně se diskutuje o urogenitálních infekcích cest zvláště u žen. Vysvětluje se to tím, že řízená glykosurie přispívá k patologickému mikrobiálnímu osídlení urogenitálního traktu. I ve studii EMPEROR‑Reduced byl při léčbě empagliflozinem lehce zvýšený výskyt nekomplikovaných genitálních infekcí. Frekvence hypoglykemických příhod, zlomenin a amputací dolních končetin byla v obou skupinách srovnatelná. Podstatné je, že léčba empagliflozinem nebyla spojena s klinicky významnou hypotenzí, což je u nemocných se srdečním selháním zvláště podstatné.

• Byl jste v tomto případě národním koordinátorem. Jak jste byl spokojen s náborem do studie v České republice?

Řekněme, že jsem nebyl nespokojen. Nebyli jsme mezi nejlepšími, otevřeli jsme ale všechna centra podle plánu a všechna centra zařadila alespoň tři pacienty.

• Očekáváte, že by se díky studii EMPEROR‑Reduced v dohledné době měnily platné doporučené postupy?

Podstatné je, že studie EMPEROR‑Reduced potvrdila výsledky studie DAPA HF. Podle pravidel Evropské kardiologické společnosti k tomu, aby se nějakému léku dostala úroveň doporučení A, musí svůj efekt potvrdit ve dvou velkých randomizovaných studiích. To se nyní stalo. Předpokládám, že brzy budou muset být změněny evropské guidelines a inhibitory SGLT‑2 zde budou označeny jako léky s doporučením A. Budou tedy plně doporučeny všem nemocným se srdečním selháním s redukovanou ejekční frakcí. Na to budou muset zareagovat i české regulační úřady. Zatím je zde paradoxní situace, že já jako kardiolog inhibitor SGLT‑2 předepsat nesmím, to může pouze diabetolog a internista. Podle mého názoru je nutné rozšířit oficiální indikaci gliflozinů i na srdeční selhání a s tím souvisí i rozšíření spektra specializací, které tyto léky mohou preskribovat.

Zdroj: MT