Přeskočit na obsah

Fórum: Motivace pro praktiky

brýle,stetoskop
Foto: shutterstock.com

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční omezení na léky, stoupá role praktiků při dispenzarizaci chronicky nemocných či psychiatrických pacientů, v odměňování posiluje složka výkonová, bonifikacemi se oceňuje očkování proti covidu. Zdravotní pojišťovny hodnotí kvalitu poskytované péče i podle dodržení daných kritérií, k nimž mimo jiné patří vybavenost ordinace diagnostickými přístroji a zajištění preventivních prohlídek a nasmlouvaných screeningových výkonů. Fungují programy podpory venkovských praxí pro lepší dostupnost péče. Zeptali jsme se lékařů, pojišťoven i expertů: Jak by měl podle vás být ze strany plátců nastaven motivační program pro praktické lékaře, aby skutečně vedl k lepší péči o pacienty? Jaké parametry by měl zohledňovat (případně i s jakou vahou)?

  • Ing. Ladislav Friedrich, CSc.,

prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR

Zdravotní pojišťovny v ČR dlouhodobě nabízejí a realizují motivační programy, při kterých finančně bonifikují plnění dohodnutých podmínek tzv. dobré praxe. V rámci těchto programů sledujeme např. počty provedených prohlídek u jednotlivých praxí, dodržování doporučených postupů při péči o chronicky nemocné pojištěnce. Pojišťovny také navyšují úhrady při rozšíření ordinačních hodin, aby podpořily dostupnost zdravotních služeb, bonifikují akreditaci školitele a praxe, které školí mladé lékaře, podporují elektronizaci zdravotnictví, tzv. rychlodiagnostiku v ordinacích, očkování, screening závažných onemocnění a vyhodnocují případně další parametry, které jsou dohodnuty a následně uvedeny v dodatcích ke smlouvám. Tím mohou jednotliví poskytovatelé zdravotních služeb navýšit základní úhrady, stanovené tzv. úhradovými vyhláškami. Navýšení vlastní úhrady ve většině není závislé pouze na sledování počtu konkrétních výkonů, např. preventivních prohlídek, ale i na posouzení, zda byla vykázána související péče např. laboratorních vyšetření, která např. s preventivní prohlídkou souvisejí (glykémie apod.). Tímto je zajištěna objektivita těchto programů.

Každoročně jednotlivé ZP své programy aktualizují, takže se také hlavní parametry průběžně upravují. Závisí to jistě i na aktuálních potřebách, např. v době pandemie COVID‑19 se podporuje zejména očkování. Motivační programy jsou modifikovány vždy po dohodě se zástupci segmentu a vždy se vyhodnocuje i pravděpodobný dopad pro zlepšení péče o pacienty. Předpokládáme, že když se podaří udržet stabilitu veřejného zdravotního systému a bude dostatek finančních prostředků, ZP budou v těchto motivačních programech pokračovat. Také velmi záleží na tom, aby byl vyvážen poměr výše základní kapitační platby, tedy fixní úhrady, a celková výše bonifikací, kterých může poskytovatel při dodržování dobré praxe dosáhnout. Jen v tomto případě lze udržet opravdu motivační prostředí. Nepřiměřené navýšení základní kapitace totiž může způsobit, že tyto motivační systémy postupně mohou ztratit svoji atraktivitu.

Reforma primární péče, která by měla zlepšit postavení praktických lékařů a současně i péči o pacienty praktických lékařů, již probíhá.

Zahrnuje uvolnění preskripčních omezení na některé léčivé přípravky, vstřícnější rozšiřování smluvních výkonů směrem k rychlé diagnostice a podporu distančních kontaktů pacientů s lékařem.

Bohužel se tyto změny odehrávají současně s epidemií COVID‑19, takže dopady některých změn v preskripci léků i vývoj počtu výkonů se obtížně analyzují, právě pro současné epidemické vlivy. Na serióznější sledování změn v poskytování péče u praktických lékařů tak není ještě dost jednoznačných dat.

Co je zcela jasné, že se významně zvýšilo finanční ocenění praktických lékařů. Úhrady vzrostly meziročně loni o 21 procent a za první pololetí roku 2021 dokonce o 41 procent. Finanční atraktivita tohoto segmentu jednoznačně vzrostla. Část navýšení úhrad vycházela z našich dohod, část však přidalo ministerstvo do vyhlášky navíc. Pokud by to zůstalo v kompetenci pojišťoven, určitě bychom finančně zajímavé bonusy nabízeli, ale nikoliv plošně a za předpokladu naplnění měřitelných ukazatelů.

Při současném deficitním hospodaření bude proto nyní již problematické navrhovat další plošné finančně motivující programy, které by zlepšovaly péči o pacienty málo průkazně nebo jen v nějakých měkkých kritériích.

Zdravotní pojišťovny by potřebovaly, aby každý registrovaný klient byl s lékařem v pravidelném kontaktu. I zdravý klient by měl u svého praktického lékaře absolvovat periodická doporučená základní preventivní vyšetření a případné indikované další vyšetření. Z pohledu pojišťovny by však pacient, který svého registrujícího lékaře nenavštíví třeba několik let, měl pro lékaře představovat spíše riziko finanční srážky.

U rozšiřující se péče například o diabetiky se nabízí možnost bonifikací při dobrém výsledku pravidelné péče, ale i malifikací, pokud se bez konkrétních důvodů dosavadní péče u diabetologa nezmění, a ještě přibudou výkony praktického lékaře.

V současné době pojišťovny zavádějí nové výkony spojené s očkováním nebo v některých regionech výkony spojené s návštěvou seniora u něj doma.

Pro pojišťovny je pro další hodnocení kvality péče u praktických lékařů, ale i u jiných specializací zcela naléhavé znát výsledky laboratorních testů a dalších vyšetření. Budeme o právo přístupu k těmto výsledkům dále usilovat. U praktických lékařů je pak stále aktuální vykazování alespoň takových výkonů, aby pojišťovna měla přesnou znalost všech kontaktů mezi pacientem a lékařem. To současná podoba kapitovaných výkonů dostatečně neumožňuje.

  • PhDr. Mgr. Jan Bodnár, LL.M.,

VZP ČR, Regionální pobočka Praha

Byl bych nerad, aby vznikl dojem, že VZP ČR jako plátce považuje zdravotní služby poskytované praktickými lékaři za nekvalitní. Nelze paušalizovat, mezi praktickými lékaři jsou v drtivé většině vynikající odborníci, stejně jako tomu je i v ostatních segmentech.

Ale k vaší otázce. Motivace může být dvojí. Zjednodušeně řečeno „malusová“ a „bonusová“. Jedna bez druhé nemá význam a vždy je třeba velmi pečlivě vážit jejich vzájemný poměr. VZP již v současné době uplatňuje obě složky, a to nejen v segmentu primární péče, ale ve většině segmentů poskytování zdravotních služeb.

Již dlouhodobě jsou jednotliví poskytovatelé regulováni v porovnání s referenčním obdobím. V segmentu praktických lékařů konkrétně za vyžádanou péči komplementu (zobrazovací metody, laboratoře) a preskripci (léčivé přípravky, zdravotnické prostředky). Regulace vzniká při změně chování ve smyslu navýšení průměrných nákladů na jednoho klienta. Kontroverzní u tohoto typu regulace je fakt, že poskytovatel je konfrontován vždy se svým vlastním referenčním obdobím. Dle mého názoru by bylo efektivnější při regulaci uplatnit koeficient poměru vlastních a celorepublikových průměrných nákladů tak, aby se referenční hodnoty postupně sbližovaly. Nyní velmi nákladní poskytovatelé nejsou regulováni, když udrží náklady stejné, ale velmi levní poskytovatelé regulovaní jsou, když se jim náklady zvýší, i když zůstávají třeba i hluboko pod celorepublikovým průměrem. Rozptyl u jednotlivých poskytovatelů je značný, v řádech až stovek procent.

Co se týká bonifikací, uplatňuje VZP vlastní programy, ať už starší systém AKORD, kdy jsou jednotlivé praxe bonifikovány za splnění ukazatelů vedoucích ke zlepšování kvality péče. Například naplnění procenta preventivních prohlídek. V posledních letech pak VZP vyhlašuje programy VZP PLUS, díky kterým jsou bonifikováni poskytovatelé dodržující standardy kvality péče dané odbornými společnostmi a požadavky VZP. V případě těchto programů vnímáme vysokou přidanou hodnotu v tom, že více cílí na compliance pacienta, který často nedostatečně dodržuje doporučení lékaře a nechová se tak, jak by bylo pro jeho zdraví ideální. Uvedené programy mají jako hlavní cíl motivovat poskytovatele k vyššímu důrazu na edukaci klientů, aby stanovené postupy léčby dodržovali. Typickým příkladem může být diabetes mellitus. Odborníci vědí, jaká pravidelná vyšetření by měl klient absolvovat, jaká režimová opatření dodržovat, aby nebyl ohrožen komplikacemi. Díky bonifikaci (programu) „VZP PLUS DIABETES“ jsou pak poskytovatelé motivováni důrazněji edukovat klienty a přimět je k pravidelným kontrolním očním, kardiologickým, laboratorním a dalším vyšetřením, stejně jako opakovat edukace o režimových, v tomto případě hlavně dietních opatřeních. Zrovna u diabetu je pak možné kvalitu kompenzace sledovat přímo vyšetřením glykovaného hemoglobinu, které VZP vidí v dávkách poskytovatelů za zdravotní služby. U ostatních onemocnění, jako třeba v programu „VZP PLUS HYPERTENZE“, je pak systém nastavený na sledování frekvence provedených vyšetření, kterými lékař stav pacienta kontroluje. Přímý ukazatel dlouhodobé kompenzace zdravotní pojišťovna z vykázaných dávek nevidí. V tom je situace u diabetu výjimečná. Zvyšování kvality zdravotních služeb je pro VZP jednou z hlavních priorit. Nejen u praktických lékařů. V dlouhodobém horizontu jde i o významný způsob úspory finančních prostředků, kdy dobře diagnostikovaný a dobře léčený pacient spotřebuje ze zdravotního pojištění mnohem menší částku než léčba komplikací. Ty pak lze využít k úhradě nákladné léčby moderními léky třeba u nádorových onemocnění.

Sledování kvality je obecně velké téma, bohužel současný systém vykazování pojišťovnám nebyl k tomuto účelu primárně určen. Do budoucna je jistě třeba užší spolupráce s odbornými společnostmi, aby bylo možno určit parametry nepřímých ukazatelů svědčících o provozování „dobré praxe“. Přesně tak, jak je popsáno výše.

24-A02 tomaschoff

  • Ing. Helena Rögnerová,

náměstkyně pro ekonomiku MZ ČR

Z mého pohledu by bylo vhodné navýšit podíl bonifikační složky za delší ordinační hodiny, jelikož u dalších složek úhrady již hodně funguje důchodový efekt, který naopak objem péče snižuje při navýšení úhrady. Zároveň by po několika letech bylo vhodné se opět podívat na regionální variabilitu v preskripci a vyžádané péči a nastavit bonifikační mechanismy motivující k racionalizaci péče, to vše však s přihlédnutím ke specifikům pacientského kmene konkrétního praktika. Za zvážení také stojí zavedení pilotní bonifikace pro sdružené praxe, praxe se zastupitelností lékařů nebo praxe s delšími ordinačními hodinami každý den a také s dostatečnou nabídkou návštěvní služby pro starší pacienty, jelikož tito poskytovatelé poskytují širší dostupnost péče než typický praktický lékař a šetří systému prostředky na návštěvách pohotovostí a urgentních příjmů. Celou novou kapitolu úhrad a motivačních bonifikací pak tvoří elektronizace a digitalizace, která v blízké budoucnosti bude vyžadovat celkové přehodnocení motivačních programů pro praktické lékaře. Telemedicína, online monitoring chronických chorob, elektronická integrace péče mezi primární a sekundární péčí a další představují moderní trendy, které bude třeba významně podpořit, aby měly potenciál transformovat způsob poskytování primární péče.

  • Mgr. Henrieta Tulejová,

partner Advance Healthcare Management Institute

Pri nastavení motivačných kontraktov pre praktických lekárov sa môžeme inšpirovať niekoľkými fungujúcimi zahraničnými programami. Patrí medzi ne Quality Payment Program v USA (od r. 2017) alebo Quality Outcome Framework z Veľkej Británie (od r. 2004).

Vo svojich odporúčaniach okrem zahraničných príkladov vychádzam aj z osobnej skúsenosti pri zavádzaní motivačných kontraktov zameraných na kvalitu a efektívnosť ambulantnej starostlivosti so zdravotnou poisťovňou Dôvera na Slovensku. Zahraničné štúdie ukázali, že len zverejňovanie informácií o kvalite poskytovanej starostlivosti nestačí a je potrebné postupne prepojiť meranie kvality s úhradou od zdravotnej poisťovne.

Úspešnosť zavedenia indikátorov kvality a zlepšenia kvality starostlivosti pritom ovplyvňuje niekoľko faktorov:

Úzka spolupráca s odbornými spoločnosťami – pri definícii indikátorov kvality je možné sa inšpirovať zahraničnými príkladmi, ale zároveň je potrebné zhodnotiť počiatočnú situáciu v Českej republike a vybrať oblasti starostlivosti, kde je najväčší potenciál na zlepšenie, napr. zamerať sa na prevenciu alebo starostlivosť o vybranú skupinu chronicky chorých. Podobne ako v iných oblastiach platí, že je lepšie vybrať na začiatok menší počet indikátorov (napr. 5), zameriavať sa skôr na procesné ukazovatele, odmeňovanie za vykazovanie a postupne ich počet rozširovať a presúvať pozornosť k výsledkovým ukazovateľom.

Motivačné programy bývajú obyčajne nadstavbou nad existujúci kontrakt – výška prémie za plnenie indikátorov kvality musí tvoriť zaujímavý podiel na celkovej odmene poskytovateľa, obyčajne do 10 %. V USA napr. začali s podielom na celkovej odmene vo výške 4 % a postupne ho zvyšovali až na 9 %. Pri vyjednávaní kontraktov je obyčajne potrebné počítať aj s potrebou celkového navýšenia zdrojov pre danú skupinu poskytovateľov. Vysoký podiel odmeny za indikátory kvality však nie je garanciou úspechu, skôr naopak, môže pôsobiť nedosiahnuteľne a de­mo­ti­vu­jú­co.

Plošné zapojenie – z hľadiska zlepšenia kvality starostlivosti boli úspešnejšie programy, ktoré boli plošné. Plošné programy sa snažili odmeniť za kvalitu starostlivosti nielen už aj tak dobrých poskytovateľov, ktorý dodržiavajú naj­ak­tuál­nej­šie odporúčania liečby. Plošné programy sa snažili pomocou porovnávania s kolegami, edukácie a finančnej odmeny namotivovať k zlepšeniu aj menej kvalitných poskytovateľov a tým posúvať vyššie celkový priemer.

Dôraz na komunikáciu, vysvetľovanie a poskytovanie pravidelnej a zrozumiteľnej spätnej väzby lekárom je nevyhnutnou súčasťou úspešnej implementácie.

Zavedenie indikátorov je obyčajne niekoľkoročný proces, v rádoch 3 až 5 rokov. Jeho prínos pre pacientov i lekárov je však možné ilustrovať na viacerých príkladoch. Zavedenie Quality Outcome Framework vo Veľkej Británii hodnotila pozitívne väčšina lekárov a až 75 % z nich priznalo, že venovali oblastiam, na ktoré boli naviazané indikátory kvality, väčšiu pozornosť.

V niektorých oblastiach, napr. v starostlivosti o pacientov s astmou a diabetom došlo aj k zlepšeniu kvality starostlivosti.

  • MUDr. Petr Němeček,

člen představenstva ČLK

Motivační program pro praktické lékaře je dán způsobem úhrad za poskytovanou zdravotní péči a je stanoven úhradovou vyhláškou a smluvními dodatky jednotlivých zdravotních pojišťoven.

V úhradové vyhlášce jde o mix kapitační platby a úhrad za jednotlivé konkrétní výkony. Tento mix, který se vyvíjel roky, je podle mého názoru nastaven dobře a rozumně a dává každoročně jak lékařům, tak plátcům možnost dohodnout se na tom, co obě skupiny považují za prospěšné pro pacienty.

Jednotlivé zdravotní pojišťovny dále v rámci vzájemné konkurence a svých zdravotně pojistných plánů nabízejí praktickým lékařům nad rámec úhradové vyhlášky svoje individuální smluvní dodatky. V nich podle svých představ rozšiřují zdravotní péči o své pojištěnce a za tuto práci navíc praktické lékaře finančně motivují.

Motivace cestou úhradové vyhlášky a smluvních dodatků je podle mého názoru správná a dobře nastavená.

  • MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař

Dlouhodobou motivací plátců, jakož i politiků by měla být co nejvyšší erudice praktických lékařů tak, aby na této úrovni mohlo být poskytnuto co nejvíce zdravotní péče, protože to je nejekonomičtější. Toho lze docílit pomocí pěti motivačních mechanismů:

  1. Vůbec nepovolovat a neotevírat ordinace nevybavené, které neprovádějí základní výkony. Např. ordinace bez EKG a POCT metod by neměly existovat.
  2. Dostatečným ohodnocením výkonů. Řada výkonů, které dnes praktický lékař může provádět, nejsou řádně ohodnoceny. Např. mnou provedená spirometrie mi nepokryje náklady ani na materiál.
  3. Umožněním provádění všech výkonů, které daný lékař prokazatelně umí.

Tento bod je klíčový. V současné době, když nějaký lékař po letech v nemocnici, kde se naučil provádět řadu výkonů, udělá atestaci z všeobecného lékařství, tak mu není umožněno tyto výkony poskytovat, resp. mu nejsou proplaceny. S předepisováním léků je to podobné. Asi nejlepším modelovým příkladem je např. situace, kdy se profesor diabetologie z nějakého důvodu rozhodne, že z něj bude praktický lékař, a začne pracovat jako smluvní lékař v oboru všeobecný praktický lékař, tak léky na diabetes prostě nepředepíše (resp. by si je pacient musel platit). Stejně tak lékař, který 20 let v nemocnici prováděl sonografická vyšetření, tak jako praktický lékař je provádět nemůže. Tento stav je velmi demotivační pro řadu kolegů, kteří by mohli zvýšit úroveň primární péče.

Podle mého názoru nemá smysl vymýšlet nějaké metriky léčby apod, úplně by stačilo jako např. v Německu tlačit na praktické lékaře, aby dělali co nejvíce a co nejširší spektrum výkonů. Bohužel u nás je tomu přesně naopak.

  1. Odlehčení praktickým lékařům od řady nesmyslných administrativních úkonů. Ordinace jsou zahlceny různými úkony, které nejsou charakteru poskytování zdravotní péče a jsou buď zbytečné, nebo jsou složité. Např. systém neschopenek by se dal pro lékaře velmi zjednodušit. Nebo např. dnešní karantény, kde stát nezajistil dostatečnou kapacitu hygienických stanic a tato vysloveně administrativní činnost se opět tlačí do našich ordinací.
  2. Zvýšením motivace pacientů k rozumnému čerpání zdravotní péče.

Máme nejvyšší návštěvnost lékařů na světě. Většina návštěv na pohotovosti není oprávněná. Aby praktičtí lékaři mohli lépe pečovat o své pacienty, a to i včetně různých výkonů (viz bod 3), tak na to potřebují čas a nesmějí být zahlceni velkým množstvím zbytečných návštěv. Regulace vstupu pacientů do ordinací je naprostou nutností a nepochybně by vedla k poskytování lepší péče. Bohužel se z tzv. regulačních poplatků stalo politikum.

  • MUDr. Jan Kovář,

praktický lékař

Motivační program má sloužit jako užitečný nástroj ke zvýšení kvality a bezpečnosti. Používá zejména ukazatele kvality (quality indicators, QI). Současná podoba ve formě finančního bonusu od ZP například za dobře kompenzovaného pacienta s hypertenzí či hyperlipoproteinémií však jen de facto dohání dobu a přináší úhradu za práci, kterou již dávno děláme a na kterou nestíhá reagovat kapitační platba a zcela postrádá ambice na poli bezpečnosti. Nešťastně nás svazuje požadovanými parametry, které nereflektují cílové hodnoty dle mezinárodních doporučení a individuální potřeby a možnosti pacienta. A představuje, i s použitím softwarové pomoci, administrativní zátěž v podobě cvičení v zaškrtávání a vykazování.

Správně nastavený motivační program musí sledovat jiné cíle než naměřené hodnoty. Ty slouží jen jako dílčí ukazatele. Kvalita primární péče je měřitelná například množstvím potenciálně „odklonitelných“ akutních hospitalizací pro srdeční selhání, dekompenzaci astmatu nebo hyper/hypoglykémii. Tedy stavy, kterým lze časnou a adekvátní (tzn. kvalitní) intervencí minimálně předcházet či zabránit jejich progresi.

Motivační program, který povede ke zvýšení kvality a bezpečnosti primární péče, je svatý grál. Usilování o tyto cíle je nekonečná cesta se spoustou slepých uliček a zkratek, které vedou nebezpečnými končinami. I vyspělé primární péče na západ a sever od nás neustále hledají a vracejí se. Přehodnocují vhodnost a správnost vybraných ukazatelů kvality a dopady jejich plnění na dosahování zvolených cílů. QOF (Quality and Outcomes Framework) ve Spojeném království začal v roce 2004 sledovat QI u 11 diagnóz, aktuálně je jich přes 20 a ultimátní cíl v poklesu mortality dosud nebyl dosažen. I přes naplňování sledovaných parametrů v nečekané míře (90 % oproti očekávaným 75 % v dílčích parametrech) a s velkými náklady na odměny. Ukazuje se, že motivace založená pouze na finančních pobídkách jednoduše k cíli nevede. QI lze naopak bezpečně a efektivně použít k porovnání výkonnosti ordinací, odhalování anomálií a vzájemnému motivování. Odměněny by pak ze stran plátců měly být (po)kroky vedoucí ke zvýšení kvality, nikoliv jen arbitrárně nastavené a mechanicky naplňované cíle.

  • Doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D.,

přednosta Ústavu všeobecného lékařství 1. LF UK,

vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP

Pokud by někdo z respondentů znal optimální odpověď na tuto anketní otázku, získal by uznání napříč Evropou. I zdravotní systémy s nejvýkonnější primární péčí hledají optimální nastavení motivačních programů. National Health Service (NHS) v roce 2004 implementovala nejrozsáhlejší schéma platby za kvalitu (pay for performance), zahrnující indikátory z oblasti organizační, klinické i zpětnou vazbu pacientů. Indikátory organizační byly zrušeny v roce 2012 (všechny praxe plnily na 100 %), indikátory zohledňující zkušenost pacientů byly opakovaně měněny. Zaměření na splnění 76 klinických cílů (u deseti onemocnění) v mnoha ohledech modifikovalo chování týmů primární péče a v důsledku někdy vedlo až ke zhoršení péče orientované na pacienta. Podobně se přesvědčili Nizozemci, že incentivní schéma může mít i nežádoucí konsekvence, a špatně nastavené programy mohou dokonce zhoršit kvalitu péče, spokojenost pacientů a zvýšit náklady.

Zpátky domů. Základní podmínkou pro kvalitu primární péče je stabilizace struktury a prostředí, ve kterém žádoucí procesy probíhají. To znamená komunitní síť kvalifikovaných profesionálů primární péče s uspokojivou generační obnovou. K tomu především slouží kombinovaná kapitační a výkonová platba. Na tomto základu pak pojišťovny stavějí motivační programy; vážením obou složek a přiznáváním bonusů za splnění cílů, které posunují kvalitu oboru kupředu. Zkušenosti v tomto směru už naše pojišťovny mají.

Zavedení klinických indikátorů nepovažuji za vhodné. Soubory pacientů českých praxí jsou příliš malé na to, aby měly tyto indikátory výpovědní hodnotu a posloužily pro benchmarking. Navíc jejich sledování zvyšuje administrativní zátěž. Předmětem prémiové úhrady by měly být spravedlivé a nerizikové ukazatele kvality, které motivují k rozvoji péče žádoucím směrem. Tedy směrem ke zvyšování dostupnosti péče, rozsahu kompetencí a poskytovaných služeb, a to včetně distančních, racionální nákladovosti, pokrytí populace prevencí, očkováním, screeningem a péčí o chroniky, poskytování vzdělávání v oboru a zavádění systémů kontroly kvality, včetně sledování spokojenosti pacientů. Je zřejmé, že pro skupinové praxe (nemám na mysli řetězce) bude naplňování těchto ukazatelů jednodušší, a to může být přidaná hodnota motivačních programů, v souhlasu s trendy v Evropě.

  • MUDr. Michal Bábíček,
  1. místopředseda Sdružení praktických lékařů ČR

Sdružení praktických lékařů ČR každoročně se zdravotními pojišťovnami o motivačních programech pro praktické lékaře vyjednává. Společně vytváříme programy nové a také kultivujeme ty zaběhnuté. V posledních letech je kladen důraz jak na kvalitativní, tak i na kvantitativní kritéria péče o pacienty. Mezi kvalitativní kritéria řadíme dodržování správného managementu péče o chronické pacienty dle doporučených postupů a zejména dosažení cílových hodnot kompenzace chronických nemocí. Typicky např. cílové hodnoty glykovaného hemoglobinu u diabetiků, hodnoty LDL cholesterolu nebo hodnoty krevního tlaku. Mezi kvantitativní kritéria lze např. zařadit dosažený počet provedených preventivních vyšetření, počty očkovaných pacientů proti chřipce, počty pacientů s provedeným onkologickým screeningem kolorektálního karcinomu apod. Účast praktického lékaře a plnění těchto programů je vázáno na finanční motivaci, obvykle ve formě bonifikace některých složek úhrad.

Dalším způsobem, jak zlepšit péči o pacienty, jsou i nefinanční motivace praktických lékařů. Mám na mysli rozšíření kompetencí praktických lékařů, resp. usnadnění nasmlouvání těch zdravotních výkonů, které mohou být velkým přínosem v rámci diferenciální diagnostiky v primární péči. Např. POCT metody, spirometrie, ultrazvuková vyšetření apod.

V neposlední řadě by k lepší péči o pacienty pomohlo odstranění nesmyslných preskripčních lékových omezení pro praktické lékaře. Zde mám na mysli delegovanou preskripci ve formě „L“ omezení, které jen komplikuje přístup pacienta k léčbě. Přitom stačí ponechat omezení ve vazbě na diagnózu nebo kompenzaci stavu pacienta a platnou pro všechny preskribující odbornosti. Jsem si ale vědom toho, že zde nám mohou pojišťovny pomoci jen částečně.

  • MUDr. Vojtěch Mucha a MUDr. Michaela Kantorová,

za Mladé praktiky

Současný systém kapitačně výkonové platby je pro segment VPL nastaven relativně dobře. Kapitace pokrývá běžné výkony, které by zvyšovaly administrativní zátěž. Výkonová platba motivuje mj. k inovaci ve vybavení ordinace a rozšíření nabídky služeb. Ze strany plátců vidíme jako nedostatečnou reflexi kvality péče – hodnocení míry zapojení lékaře do preventivních programů, přístrojového vybavení, využití kompetencí. Výrazně větší důraz by měl být kladen na školení mladých lékařů. V současné době má lékař školitel nárok na bonifikaci za akreditaci pracoviště, přičemž nezáleží, zda někoho školí. Tento problém bohužel nenahrazuje ani rezidenční program, kdy výše státní dotace již několikátým rokem stagnuje, zatímco zaručená mzda rychlým tempem roste.

Razantnější změny by zasluhoval segment sekundární péče. Ambulantní specialisté jsou motivováni k dispenzarizaci pacientů bez ohledu na tíži dané diagnózy a stadium chronického onemocnění. Nezřídka pečují o pacienty v mírných stadiích nemoci, které by mohl sledovat VPL. Tak dochází ke zbytečné a nadbytečné saturaci sekundární péče. VPL pak nemá možnost odeslat pacienta k akutnímu vyšetření ambulantním specialistou. Je tedy nucen léčit na hraně svých kompetencí (především na venkově) či segment sekundární péče přeskočit a pacienta odeslat přímo do nemocničních zařízení. Ta jsou pak zahlcena pacienty, kteří tam vůbec nemuseli být. Navrhujeme proto, aby segment sekundární péče byl více motivován k péči o komplikované pacienty v pokročilých stadiích nemoci, a především dostatečně bonifikován za akutní vyšetření pacientů – a to tak, aby se vyplatilo mít pro akutní pacienty prostor i v případě, kdy k vyšetření nedojde.

Sdílejte článek

Doporučené

Gombe

16. 9. 2022

Že se lidé podobají šimpanzům, je známo dlouho. Charles Darwin (1809–1882) vyvolal představou blízkého vývojového vztahu opic včetně lidoopů a lidí…

Dvojí evoluce

25. 8. 2022

Biologická evoluce je vědecký fakt. Evoluční teorie jsou jeho výklad. Kulturní evoluce je rovněž vědecký fakt. Má větší počet teoretických výkladů…

Děti trestají

12. 8. 2022

Ve všech kulturních okruzích jsou lidé přesvědčeni, že ti, kdo překročí pravidla, zákony nebo normy, mají být potrestáni. Trestem může být…

Bůh si je přebere

7. 7. 2022

V průběhu křížové výpravy proti albigenským kacířům na jihu Francie bylo obleženo město Béziers. Jeho měšťané odmítli kacíře vydat. Roku 1209 město…