Fórum MT: Co se osvědčilo ke zlepšení adherence pacientů?

• MUDr. Zorjan Jojko,

kardiolog, předseda Sdružení ambulantních specialistů ČR

Žádnou zvláštní strategii nemám, přičemž souhlasím s tím, že u řady onemocnění opravdu mají režimová opatření klíčovou roli. Osobně si myslím, že adherence pacienta k nim je dána třemi hlavními faktory. Jeho osobností, důvěrou v lékaře a pak také dobou, po kterou je nutné ta opatření dodržet. Pokud vidím, že pacient má doporučení pozorně poslouchá, nabudu přesvědčení, že mi věří, zbývá jen v pravidelných intervalech zkoušet, jestli tomu odpovídají i jiné parametry. V mém oboru např. jestli během jeho návštěvy cítím cigaretový kouř nebo zda např. koncentrace LDL cholesterolu, která při první kontrole po edukaci úspěšně klesla, je nadále v žádoucích hodnotách. Často nezbývá než ta opatření připomínat a opakovaně je zdůrazňovat.

• Doc. MUDr. Vít Petrů, CSc.,

místopředseda České společnosti alergologie a klinické imunologie ČLS JEP

Všichni víme, že podmínkou úspěšné léčby není jenom včasná a správná diagnóza a terapie, ale také to, zda pacient pochopil lékařem ordinovaný léčebný postup. Zda mu věří, zda se na něm podílí a zda s ním „souzní“. V mnoha oborech – a také v alergologii – jsou důležitou součástí a vlastně i podmínkou efektivního léčení režimová opatření, která má nemocný uskutečňovat. O těch by měl být informován nejen prostřednictvím různých edukačních materiálů v tištěné nebo elektronické podobě, ale také při osobním kontaktu s ošetřujícím personálem v ordinaci. A tady má nezastupitelnou úlohu sestra. Je to ona, která s ním navazuje první kontakt, kdo provádí různé vyšetřovací a léčebné úkony a kdo má čas si s nemocným popovídat i o jeho osobních věcech. Tím získává nejen jeho důvěru, ale často i důležité informace, které by on sám doktorovi nesdělil. Proto se v našem oboru intenzivně zaměřujeme na prohloubení vzdělání našich sester formou jejich účasti v certifikovaném kursu s názvem „Specializovaná ošetřovatelská péče o pacienty s alergickými a dalšími imunopatologickými stavy“, který běží v IPVZ Praha již osm let a který doposud absolvovalo 160 našich sester. V kursu probíhajícím po dobu 1,5 roku, který má část teoretickou i praktickou, je kladen důraz na výuku absolventek ke kvalitní edukaci pacientů. Jsem přesvědčen o tom, že takovýto komplexní přístup ke vzdělání sester významnou měrou přispívá ke kvalitní pacientské adherenci s terapeutickými postupy v oboru alergologie a klinická imunologie.

• MUDr. Martin Dudek,

praktický lékař, Dobřichovice

Pro zvýšení adherence pacientů k režimovým opatřením využívám několik metod. Předně si při prvotní diskusi vyhradím dostatek času, abych mohl zodpovědět otázky a sám měl čas řádně vše vysvětlit. Dále se mi nejvíce osvědčilo ukázat přínos takových opatření na konkrétních pacientech, tj. příklady ze života (samozřejmě bez identifikace jiného pacienta). Využívám i fotografie či jiné názorné pomůcky, tak abych zdůraznil důležitost dodržování potřebných režimů. U řady pacientů využívám toho, že je již dlouho znám a vím, jaké rétorické kličky na ně platí. Proto výjimečně i mohu použít metodu strašení, i když ta spíše selhává, a proto převažuje metoda pozitivních příkladů.

• Prof. MUDr. Richard Češka, CSc., FACP, FEFIM,

předseda České internistické společnosti ČLS JEP

Bohužel, nějaký dokonalý tip nemám. Naopak mohu říci, že adherence k nefarmakologické léčbě je velkým problémem. A nemusím zdůrazňovat, že v interně, a především v preventivní kardiologii, by se takový tip moc hodil. Ale pokusím se alespoň nastínit pár doporučení, která se mi osvědčila. Základní je motivace. Každý je jiný, ale většina pacientů nebude držet dietu, cvičit a nekouřit „jen kvůli nemoci“ (která navíc často ani nebolí). Je potřeba vypíchnout komplikace (těžká dušnost, zhoršení výkonnosti včetně sexuální, porucha hybnosti, dlouhodobé umístění v LDN po iktu a podobně). Někdo nebude dělat nic „pro sebe“, když mu ale dáte za úkol zlepšit životosprávu „dědečka pro vnoučata“, vidí situaci jinak. Samozřejmě velkou (smutnou) motivací jsou kardiovaskulární příhody v rodině. Po úmrtí 40letého bratra na infarkt začíná pacient spolupracovat velmi často. Pacientovi je třeba klást reálné úkoly. Když 110 kg vážícímu pacientovi řekneme, že jeho ideální hmotnost je 80 kg, s redukcí často ani nezačne. Když se s ním domluvíme na tom, že za půl roku zhubne 5 kg a za další rok bude mít pod 100 kg, spolupráce je mnohem lepší. Nezakazujeme vše najednou. I profesor Charvát říkal: „Přeci si kvůli zdraví nebudu kazit život.“ Takže je chybou pacientovi zakázat kouření, doporučit redukci váhy o 10 kg a současně doporučit běhání 10 km denně. S tím souvisí i to, abychom pacientovi alespoň nějaké „radosti“ ponechali. Třeba v omezené míře a s výhledem postupného přechodu ke zdravějším aktivitám. Nic nesmíme lámat přes koleno. Tři rybí jídla denně jsou dobré doporučení. Šedesátník, zemědělec ze středoevropské vesnice, který ryby nejedl, si na ně nezvykne a středomořská dieta ho také neosloví. V každém případě je potřeba mít na pacienta čas. Ideální je, pokud můžeme spolupracovat s kvalitním nutričním terapeutem. (Na té kvalitě bych hodně trval.)

• MUDr. Andrea Vocilková,

dermatoložka

Na tuto otázku není jednoduchá odpověď. Každý pacient je jiný a každý potřebuje jinou míru informací podaných různou formou. Není to tím, jakého dosáhl nemocný člověk vzdělání, ani kolik mu je let. Pokud se lékař „nestrefí“ a přežene to s mírou informací, spíše může pacienta od spolupráce odradit. Někomu vyhovuje přímý rozhovor s lékařem, někdo si raději přečte vše v klidu v tištěné formě, někdo dává přednost internetu. Všechny zdroje mají své místo. Zásadně ale musejí být ověřené. Dobrým pomocníkem jsou stránky k některým onemocněním – zpravidla sice sponzorované farmaceutickými firmami, ty ale mají velmi striktní pravidla omezující reklamu. Využívají texty odborníků a mají možnost doplnit různá názorná schémata nebo fotodokumentaci. Přece jen ale mám jeden tip – doporučuji občas pacienta přezkoušet, zda pochopil, co má doma s lékem, který vyzvedne z lékárny, podniknout. Pokud to jde – což v dermatologii zpravidla lze –, je možné aplikaci léčiva přímo předvést v ordinaci. Teprve tak leckdo pochopí, co měl doktor na mysli, když doporučil kůži promazat.

• Prof. MUDr. Marek Babjuk, CSc.,

přednosta Urologické kliniky FN v Motole

U urologických onemocnění hrají režimová opatření významnou roli, a to jak v jejich prevenci, tak v léčbě. Zmínit můžeme pitný režim u celého spektra urologických onemocnění, dietní režim u urolitiázy, režimová opatření u recidivujících uroinfekcí nebo eliminaci kouření cigaret jako prevenci nádorů měchýře či erektilních dysfunkcí. Obecně míváme největší problém s vymýcením zakořeněných civilizačních zlozvyků, jako je nadměrný přísun purinů ve stravě nebo kouření. Tato problematika je složitá a řešená komplexně příslušnými specialisty. Naším úkolem jako urologů je pacienty upozorňovat na všechny souvislosti a důsledky. Ne vždy jsme úspěšní, takže nějaký univerzální recept nemám – důležité je být důsledný, trpělivý, vyvarovat se nadměrných emocí a samozřejmě jít osobním příkladem.

• MUDr. Milan Kubek,

angiolog

Zajímavá otázka, na kterou však není jednoduché odpovědět a už vůbec ne vyčerpávajícím způsobem. Myslím, že v první řadě je třeba respektovat skutečnost, že každý pacient je jiný, a vyžaduje tedy individuální přístup. Někteří pacienti chtějí pochopit, proč mají něco dělat či naopak nedělat. Od svého lékaře tedy požadují vysvětlování a odpovědi na řadu otázek. Jiným pacientům stačí, když jim lékař autoritativním způsobem něco nařídí či zakáže. A pak zde máme nemalou skupinu osob, se kterými při nejlepší vůli stejně nic nezmůžete. Schopnost správně odhadnout, do jaké skupiny daný pacient patří, je nedílnou součástí lékařského umění, stejně tak jako volba správných výrazových prostředků odpovídajících inteligenci, vzdělání a povaze pacienta. Osobně považuji za užitečné pomůcky nejrůznější edukační materiály. Ověřil jsem si, že v ordinaci většina pacientů tak říkajíc „všechno odkývá“, ale jen za sebou zavřou dveře, nic si nepamatují. Kvalitní informační leták či brožurka tak ušetří spoustu času i nervů. Často také pomohou příklady, a to i ty negativní. Například pokud pacienta upozorníte, že při nerespektování léčebných doporučení může skončit podobně jako někdo ze známých lidí, o kom se všeobecně ví, že si své zdraví takzvaně zlikvidoval. Ve své angiologické praxi se samozřejmě potýkám s kuřáky i s neukázněnými diabetiky, pokud bych znal „zázračný recept“, jak na ně, pak bych se dožadoval nějakého vyznamenání za zásluhy. O poznání jednodušší je přesvědčit obézního pacienta, aby se pokusil zhubnout. Tady se mi osvědčil deníček, do kterého si pacient každý den zapisuje od rána do večera vše, co snědl a vypil, a to včetně množství a přesného času konzumace. Soudný člověk se pak většinou večer zhrozí a s pomocí lékaře dokáže pochopit, co dělá špatně. Řada pacientů se mi přiznala, že si třeba večer u televize nedali brambůrky, pivo či dortík jen proto, aby to zase nemuseli zapisovat. Dalším rutinním problémem z mé praxe je přesvědčit pacienty s ischemickou chorobou dolních končetin, aby dodržovali pravidelný chodecký trénink. Zde mám lepší zkušenosti s muži, kteří jsou soutěživější a jsou více ochotni považovat chůzi za sport. Těm doporučuji vytyčit si v okolí „závodní okruh“ a chodit jej na čas se zaznamenáváním osobních rekordů. Občas to funguje. Ano, jen občas.

• Prof. MUDr. Martin Prázný, CSc., Ph.D.,

III. interní klinika – klinika endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN

Režimová opatření jsou zejména u metabolických onemocnění nejen jedním z pilířů léčby, ale i velice účinnou prevencí. Optimálním režimem se dá předcházet rozvoji diabetu 2. typu a jeho komplikacím. U diabetu v současné době neexistuje účinná plošná edukace, ačkoliv právě na ní musí být prevence onemocnění postihujícího deset procent a v brzké době možná až 12 procent (i s prediabetem to bude přes 15 procent) celé naší populace postavena. Česká republika jako stát v této oblasti rezignovala na svou preventivní funkci, což můžeme vidět například na evidentně dysfunkčním Státním zdravotním ústavu, který v době internetu a extrémního konzumu sociálních sítí uvízl mezi letáky starými často i více než 20 let. Veřejnoprávní média jsou zatížena podobnou mírou viny a nakažena komerčně líbivou „žurnalistikou“, nedokáží atraktivně a dostatečně intenzivně prezentovat populaci důležitá fakta místo domněnek, názorů a často i nebezpečných pověr. O komerčních médiích všech typů raději nepíšu vůbec – některé státy se zde již vydaly cestou vyšší regulace obsahu. O to větší množství zdrojů, které se „ušetří“ na prevenci, musí být ve zdravotnictví vloženo do léčebné péče. To se pochopitelně plátcům nelíbí, ale jak z toho ven? Domnívám se, že základem je kvalitní komunikace a motivační prvky. Plošná, intenzivní, srozumitelná komunikace směrem k celé populaci již od mateřské školky, zaměřená na vlastní zodpovědnost za své zdraví s cílem zabránit rozvoji onemocnění, u rozvinutých případů snížit výskyt komplikací. Individuální férová komunikace s pacientem jako partnerem – nebudeme úspěšní ve většině případů, ale šanci by měl dostat každý, i opakovaně. Otázka motivace je dnes víceméně otázka ekonomická. Pacienti včetně potenciálních mohou být motivováni k návštěvě edukačních kursů slevou na doplatcích na léky nebo drobnými dárky – což může být třeba i poukaz na jinak nehrazenou zdravotní proceduru nebo očkování. Malusy lze pochopitelně využít také a možná by i fungovaly, ale nejsou politicky líbivé. Zdravotníci pak mohou být smysluplně bonifikováni za větší důraz na preventivní složku a za garanci celého procesu. Ke zlepšení adherence pacientů jednoznačně vede častý kontakt s týmem zdravotníků, uplatnit se dnes může i telemedicína, ale osobní kontakt je přesto nezbytný – tato služba však zabere čas, a ten není zadarmo. Také kontakt samotných pacientů ve skupinách je užitečný díky peer‑to‑peer efektu, diskusi ale musí řídit edukátor. Spoléhejme více na nelékařský personál, edukační a nutriční specialisty. Systém již dnes může zapojit např. vzdělané nutriční terapeut(k)y, není však ochoten je zaplatit – takže se živí jinak. Zapojme je a zaplaťme, protože tuto práci chtějí dělat a baví je. Nedomnívám se, že je v tomto procesu možno nějak zásadně ušetřit. Ani kdyby nakonec nebyla úspora vůbec žádná, nesmíme zapomínat, že nakupujeme lepší kvalitu života osob, u kterých onemocnění nebo komplikace nenastane.

Zdroj: MT