Přeskočit na obsah

Hyde Park Dyslipidémie

V úvodu si prof. MUDr. Michal Vrablík, Ph.D., předseda České společnosti pro aterosklerózu (ČSAT), položil otázku, proč je třeba se stále zabývat dyslipidémiemi. Hlavní důvody jsou dva, přičemž ten první je veskrze kladný – enormním tempem přibývá nových poznatků o léčbě dyslipidémií a do klinické praxe po dlouhých třiceti letech vstupují nové léky s unikátními mechanismy účinku. „Teprve v roce 2003 se odborná veřejnost dozvěděla o existenci enzymu PCSK9 a od té doby jeho příběh pokračuje a graduje – dozvěděli jsme se, že inhibicí PCSK9 lze dosahovat mimořádných výsledků při ovlivňování aterogenních krevních lipidů, konkrétně velmi rychlého a velmi významného snížení koncentrací LDL cholesterolu (LDL‑C), ale i dalších lipoproteinů,“ řekl prof. Vrablík a doplnil, že další významnou výhodou inhibitorů PCSK9 je subkutánní aplikace v relativně dlouhých, a pro pacienta tudíž pohodlných časových intervalech. Podobně jako je pro prognózu pacienta škodlivá variabilita krevního tlaku nebo glykémie, přináší rizika i variabilita koncentrací LDL‑C, která bývá při léčbě častá. Zachování setrvale nízkých hodnot LDL‑C pomocí účinných léků je proto důležité – příznivě jsou ovlivněny nejen kardiovaskulární ukazatele, ale i mortalita. Jak předeslal prof. Vrablík, v blízké budoucnosti se terapeutické možnosti posunou ještě dál, bude možné ovlivňovat přímo expresi genu pro PCSK9, a to různými způsoby. V Evropě je například už nyní schválena nová terapie pomocí tzv. malé interferující RNA (siRNA), která „umlčuje“ translaci proteinu pro PCSK9. Výsledkem je snížení koncentrací LDL‑C v míře srovnatelné s inhibicí PCSK9, umlčení translace proteinu pro PCSK9 má ale významně delší působení – injekci stačí pacientovi podávat jednou za šest měsíců.

Další zajímavé perspektivy pro lipidologii otevírá metoda editování genomu CRISPR cas9, za niž Emmanuelle Charpentierová a Jennifer A. Doudnaová získaly v roce 2020 Nobelovu cenu za chemii. „Poprvé jsme u živých organismů schopni editovat genom s následkem navození trvalé léčebné odpovědi v případě, že se zaměříme na jeden gen. Čerstvá data ze studií s primáty publikovaná letos v časopise Nature ukazují, že pomocí CRISPR cas9 dokážeme editovat, tedy modifikovat gen pro PCSK9, a navodit tak trvalé a celoživotní snížení LDL cholesterolu pomocí dramatického zvýšení životnosti LDL receptorů při absenci PCSK9 v organismu,“ vysvětlil prof. Vrablík a dodal, že ačkoli není zatím jasné, zda se tento mechanismus dostane i do klinické praxe, jedná se o postup s potenciálem ovlivnit nejen dyslipidémie, ale i léčbu celé řady dalších metabolických chorob.


Pět procent za deset let

Druhý důvod, proč se stále zabývat dyslipidémiemi, popsal prof. MUDr. Aleš Linhart, DrSc., předseda České kardiologické společnosti (ČKS), který byl prof. Vrablíkovi prvním partnerem do odborné diskuse. Ten důvod je pochmurný – dyslipidémie, významné příčiny kardiovaskulárních (KV) chorob, nejsou celosvětově ještě zdaleka vyřešený problém, naopak se očekává, že výskyt KV onemocnění bude v nejbližších letech stoupat. V České republice lze podle prof. Linharta za bod zlomu považovat data ÚZIS z roku 2019, kdy ještě čísla nebyla zkreslena pandemií COVID‑19. Nejčastější příčinou mortality v ČR jsou podle nich právě KV onemocnění – zemře na ně téměř 48 procent žen a 44 procent mužů (na novotvary zemře 22 procent žen a 24 procent mužů). Závažné je i to, že asi polovina mužů dostane infarkt myokardu (IM) v produktivním, tedy mladém věku. „Česká kardiologická společnost se pod tíhou nepříznivých prognóz rozhodla konat a vytyčila si ambiciózní cíl snížit v následujících deseti letech kardiovaskulární mortalitu o pět procent,“ oznámil prof. Linhart. ČKS plánuje pomocí osvěty, důsledné léčby a větší spolupráce s praktickými lékaři současně usilovat o redukci hospitalizací pro KV onemocnění o 10 procent – ovlivnit tak chce počet let strávených v nemoci, protože podle dat IHME z roku 2018 tráví Češi, Slováci a Bulhaři v rámci Evropy zdaleka nejvíce let jako nemocní. „Ta data můžeme považovat za spolehlivá, protože jsou konzistentní. Soustavně se ukazuje, že patříme mezi nejobéznější, máme nejvyšší spotřebu alkoholu a kardiovaskulární mortalita je vysoká. Data o letech v nemoci jsou navíc možná ještě přesnější než data o mortalitě, protože hospitalizace pro srdečně‑cévní choroby je většinou kódována správně,“ doplnil prof. Linhart. „To je jistě dobrý argument pro primární prevenci. Chceme‑li prodloužit léta strávená ve zdraví, nemůžeme čekat, až pacient dostane první, druhou a další příhodu. Do vývoje jeho prognózy se počítá celková doba, kterou za život stráví s vysokým LDL cholesterolem v krvi, nekontrolovaným diabetem či hypertenzí, nadváhou. Konečná suma rizika je dána součtem let, kdy jsme neintervenovali a nechali rizikové faktory působit v domnění, že ten člověk je vlastně ještě mladý a ještě to s ním není tak zlé,“ souhlasil prof. Vrablík. Zdůraznil tak aspekt, který je akcentován zejména v poslední době – na nic nečekat a intervenovat včas, tedy v době, kdy KV rizikové faktory ještě nestihly způsobit nevratné změny.

Prof. Linhart se znovu vrátil ke křivce vývoje mortality z KV příčin – vše nasvědčuje tomu, že kolem roku 2015 došlo celosvětově k nastolení nového trendu v podobě růstu mortality z KV příčin. Zdá se, že se trend prodlužování střední délky života zastavil. Orthendal et al. (Clinical Cardiology 2019) dokonce namodelovali předpověď, podle níž bez další inovativní léčby a modifikace rizikových faktorů může úmrtnost z KV příčin do roku 2040 stoupnout až o 41 procent. „Jde o americký model, který se už vyplnil zhruba ve dvou třetinách amerických států,“ uvedl prof. Linhart a dodal, že černý scénář by se mohl začít plnit i v České republice – i z dat epidemiologické studie Czech post‑MONICA (Cífková et al., Cor Vasa 2020) vyplývá, že kolem roku 2015 se zastavilo snižování hodnot LDL‑C v populaci a křivka začala naopak stoupat. „Co můžeme udělat, aby se trend vrátil do správné trajektorie? Zvýšit agresivitu našich intervencí. Ta může vyplývat z nových terapií a z toho, že budeme důslední v primární prevenci. V sekundární prevenci už asi děláme, co můžeme, i když asi i zde můžeme být ještě efektivnější – podle studie EUROASPIRE V se totiž stále dost dobře nedaří kontrolovat krevní tlak a lipidy,“ řekl prof. Linhart. Podle jeho slov je při snižování KV morbidity a mortality důležitá také ekonomická prosperita země. Ukazuje se (Timmis et al., Eur Heart J 2020), že existuje vztah mezi mortalitou z KV příčin a výší hrubého domácího produktu (HDP) – čím je HDP vyšší, tím nižší je mortalita z KV příčin. V ČR jsou doloženy i významné regionální rozdíly v hospitalizacích pro IM – jsou vyšší v krajích s nejnižším socioekonomickým výkonem ve srovnání s bohatými regiony. Ze všeho uvedeného vyplývá, že KV onemocnění rozhodně nebudou na ústupu bez zvýšeného úsilí v oblasti primární a sekundární prevence. „Hrozí obrácení příznivého trendu, pokud nezvýšíme aktivitu na úrovni populační prevence, podpory péče o rizikové nemocné a v zavádění nových postupů a léků,“ uzavřel prof. Linhart.


Cholesterol stále podceňovaný

„Vysoké koncentrace LDL cholesterolu v krvi jsou kauzální rizikový faktor KV onemocnění, proto je potřeba k LDL cholesterolu napřít terapeutické úsilí, ačkoli samozřejmě v principu platí, že je třeba intervenovat všechny ovlivnitelné rizikové faktory přítomné u pacienta,“ navázal prof. MUDr. Richard Češka, DrSc., předseda České internistické společnosti ČLS JEP a vedoucí Centra preventivní kardiologie III. interní kliniky 1. LF UK a VFN v Praze. Připomněl též, že už v 70. letech minulého století byla ověřována regrese aterosklerózy (AS) po vysokých dávkách cholestyraminu a ezetimibu. Regrese AS byla navozena, a to proto, že byli léčeni velmi rizikoví nemocní s vysokými hodnotami cholesterolu v krvi. Podle prof. Češky je potvrzeno, že každé snížení LDL‑C vede k regresi AS a snížení KV rizika. Jde přitom o snižování LDL‑C jako takové, bez ohledu na způsob, jakým jej bylo dosaženo – AS totiž regreduje i při léčbě LDL aferézou nebo bariatrickou chirurgií.

Profesor Vrablík doplnil, že cholesterol je jediným kauzálním rizikovým faktorem tzv. aterosklerotických KV onemocnění (ASKVO) – bez jeho dodávky „klasická“ AS nemůže pravděpodobně vzniknout. „O to více jsem zklamán, že i dnes, všem robustním důkazům navzdory, je cholesterolémie mezi odbornou i laickou veřejností stále podceňována. V důsledku to velmi významně poškozuje celou naši populaci,“ posteskl si prof. Češka. Připustil ale, že se situace postupně mění k lepšímu a kardiologové a angiologové si už více všímají cholesterolu u svých pacientů. Na otázku prof. Vrablíka, kde podle něj leží hlavní příčina současného neblahého vývoje mortality z KV příčin, prof. Češka odpověděl: „Myslím si, že je to životospráva společnosti jako takové. Blahobyt, který nám ale nepřináší delší kvalitní život. Ano, bohatněme, ale rozumně – investujme peníze do správných věcí, třeba do pohybových aktivit. V životosprávě máme rozhodně velké rezervy. Léky jistě nemají být řešením pro všechny, byť je v budoucnu budeme užívat mnohem jednodušeji.“ V závěru rozhovoru se prof. Češka pozastavil nad grafem ze studie FOURIER (Sabatine et al., NEJM 2017), který demonstruje redukci prvních a následných KV příhod po intenzivní hypolipidemické léčbě statiny s evolokumabem (viz graf). „Ubylo celkem 520 velkých kardiovaskulárních příhod, což není vůbec málo – měli bychom za nimi vidět 520 unikátních osudů pacientů a jejich rodin.“

 

Další pozvaný odborník, prof. MUDr. Jan Piťha, CSc., z IKEM Praha, byl mimo jiné vyzván k tomu, aby se zamyslel nad rozvrstvením léčebného armamentária v budoucnu. Podle jeho slov na první místě jsou a budou režimová opatření a ze scény zřejmě ještě dlouho nezmizejí statiny, které se výhodně doplňují s ezetimibem. „Inhibitory PCSK9 posouvají naše možnosti úplně jinam, k hodnotám LDL cholesterolu blížícím se nule. V sekundární prevenci je totiž naprosto zásadní léčit k minimálním hodnotám, zvlášť když pacienti mají další cévní poškození. V primární prevenci to bude vždy o něco složitější, nicméně všechna data, která máme k dispozici, ukazují, že čím dříve a níže budeme LDL cholesterol snižovat, tím menší bude výskyt kardiovaskulárních příhod v budoucnu u mladších pacientů – a tím myslím už rizikové osoby po čtyřicítce,“ konstatoval prof. Piťha.


Co znamená nízká koncentrace cholesterolu pro mozek?

Diskuse o cholesterolu by nebyla úplná bez pohledu neurologa, proto byl do Hyde Parku Dyslipidémie přizván také doc. MUDr. Aleš Tomek, Ph.D., předseda Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP a primář Neurologické kliniky 2. LF UK a FN v Motole. Předeslal, že průměrný věk pacientů s cévní mozkovou příhodou (CMP) je většinou 72 let a v důsledku CMP umírají v nadpoloviční většině ženy starší 80 let. Data z velkého souboru pacientů do 50 let věku však ukázala, že nemocní, kteří užívali statin, měli významně nižší riziko recidivy CMP, a to i když za etiologii jejich CMP nebyla považována přímo AS. Jen asi u 15 procent CMP lze AS velkých tepen považovat za hlavní a jedinou příčinu, přesto snížení lipidů v krvi význam má. Ukázalo se také (LaRosa et al., NEJM 2005), že vysoká dávka statinu snižuje riziko CMP více než nízká (atorvastatin 10 mg vs. 80 mg). „V posledních doporučených postupech se už ani příliš nepíše o etiologii cévní mozkové příhody. Nenajdeme tu informaci, že hypolipidemickou léčbu by měli mít jen pacienti s aterosklerózou velkých tepen, ale měli by ji dostat pacienti s takzvanou jakoukoli ischemickou cévní mozkovou příhodou, a dokonce se mezi vysoce rizikové dostali i pacienti, kteří mají více než padesátiprocentní stenózu karotidy. Agresivně léčen by však měl být i pacient, který má kardioembolizaci či malotepenné postižení,“ vymezil „hřiště“ doc. Tomek. Na otázku prof. Vrablíka, zda tedy výše LDL‑C hraje roli i u zbylých 85 procent iktů neaterosklerotické etiologie, odpověděl, že ano – není správné zaměřit se pouze na osoby s viditelnými AS pláty.

Podle doc. Tomka by redukce LDL‑C měla být co největší a není třeba se obávat, že by intenzivní hypolipidemická léčba vedla ke zvýšení rizika mozkové hemoragie. „To je jeden z tradovaných mýtů, na jehož počátku stála studie SPARCL z roku 2006. Při intenzivní terapii byl sice pozorován nepatrný nárůst hemoragických iktů, ale vždy byl doplněn mnohem významnějším poklesem ischemických iktů,“ zdůraznil doc. Tomek. A co je zajímavé, velmi recentní metaanalýza (Masson et al., J Stroke Cerebrovasc Dis 2021), která sledovala riziko hemoragických CMP u pacientů s hodnotami LDL‑C pod 1,4 mmol/l v intervenčních studiích, jako byly JUPITER a IMPROVE‑IT, FOURIER a ODYSSEY Outcomes, ukázala, že agresivní léčba nemá naprosto žádný vliv na výskyt hemoragických CMP – tedy ani pozitivní, ani negativní. „Dalším zajímavým mýtem, tentokrát tradovaným při léčbě demencí, je, že každý pacient ve vyšším věku by měl mít vyšší cholesterol v krvi, jinak mu hrozí vyšší riziko Alzheimerovy demence. Není pro to ale žádný důkazní podklad. Naopak, ovlivníme‑li u takových osob kardiovaskulární riziko, tak jim pomůžeme v důsledku asi víc než nová biologická léčba Alzheimerovy demence,“ podotkl doc. Tomek. I data sledující progresi vaskulární demence (typicky malotepenného postižení závislého na celé řadě dalších faktorů) ukázala, že u těchto pacientů redukce LDL‑C zpomalí progresi jejich kognitivního deficitu.

„Máme už první data o účinnosti inhibitorů PCSK9 podaných hned při hospitalizaci pro akutní infarkt myokardu, například ze studie EVOPACS z roku 2019. Mohl by stejný přístup fungovat i v případě iktů?“ zeptal se prof. Vrablík. „Pokud by pacienti splnili indikační kritéria, tedy byli intenzivně předléčeni statiny, což se ale bohužel v praxi děje málokdy, rád bych jim inhibitor PCSK9 podal už za hospitalizace. Myslím si, že tímto směrem se bude moderní intervence ubírat, až to potvrdí klinické studie. Zatím našim pacientům můžeme podat intenzivní léčbu statiny již v prvních hodinách trvání iktu, což je jistě velice správně,“ usoudil doc. Tomek.


Co může (a měl by) udělat praktický lékař?

Dalším hostem, kterého prof. Vrablík uvítal, byl doc. MUDr. Bohumil Seifert, Ph.D., praktický lékař a vědecký sekretář Společnosti všeobecného lékařství ČLS JEP (SVL). Oba připomněli, že lipidy jsou zcela jistě otázkou primární péče a je jim v první linii věnována pozornost – svědčí o tom i čerstvá novelizace doporučených postupů SVL pro management krevních lipidů v ordinacích praktických lékařů.

Jak by měl postupovat v klinické praxi praktický lékař, kterému by do ordinace přišel na preventivní prohlídku pacient ve věku 37 let, s celkovým cholesterolem 8,4 mmol/l, LDL‑C 6,4 mmol/l, TG 1,1 mmol/l a HDL‑C 1,5 mmol/l. Oba jeho rodiče mají hypercholesterolémii bez předčasné ASKV příhody. Pacient má fyzikální nález, bilaterální semicirkulární arcus lipoides cornae. „Biochemická kritéria dávají podezření na familiární hypercholesterolémii, svědčila by pro ni i rodinná anamnéza a fyzikální nález. Ptal bych se sám sebe, proč se na onemocnění nepřišlo dříve, protože dnes pediatři dělají ve 13 letech věku dítěte kontroly lipidů, pokud k tomu mají důvod na základě rodinné anamnézy. Určitě bych tedy tohoto pacienta zhodnotil jako vysoce rizikového. Hypolipidemickou léčbu bych zahájil sám, ale zvažoval bych, zda pacienta nepředat k další péči do specializovaného centra. Za zásadní také považuji najít si na pacienta čas a dobře mu vysvětlit jeho rizika a cíle léčby. Na základě dat o prevalenci familiární hypercholesterolémie lze odhadnout, že každý praktik má v ordinaci pět až deset pacientů s touto diagnózou. Myslím, že kolegové jsou dostatečně vzdělaní, aby postupovali správně,“ reagoval na modelovou kazuistiku doc. Seifert.

Druhým modelovým pacientem, který má otestovat reakce praktického lékaře, je sedmdesátník po CMP, který přichází ke kontrole po propuštění z iktového centra. Jeho celkový cholesterol je 5,3 mmol/l, LDL‑C 3,5 mmol/l, TG 2,2 mmol/l a HDL‑C 0,8 mmol/l. Pacient užívá atorvastatin v dávce 20 mg. „Nejprve si udělám zpětnou vazbu nahlédnutím do dokumentace – zda jsem byl v minulosti dost terapeuticky agresivní, zda pacient spolupracoval. Je nyní každopádně ve velmi vysokém kardiovaskulárním riziku, a jeho léčba by proto měla být intenzivní a kontinuální, doplněná o úpravu životního stylu. I praktický lékař může podat kombinaci statinu s ezetimibem. Pokud tato léčba nebude stačit, je nutné pacienta poslat do centra pro preskripci inhibitorů PCSK9, jejichž seznam je například na webu České společnosti pro aterosklerózu,“ odpověděl tentokrát doc. Seifert. Současně připustil, že nasazení maximální tolerované dávky statinu, jako je např. atorvastatin 80 mg, a motivace pacienta k léčbě vyžaduje angažovaný přístup lékaře. „Musím říci, že praktičtí lékaři si teprve zvykají na nová, přísnější doporučení pro management dyslipidémií. Musíme v sobě tu angažovanost ale hledat, vyplatí se to.“

Posledním pacientem je 59letý muž po AIM, jehož celkový cholesterol je 4,7 mmol/l, TG 1,8 mmol/l, HDL‑C 1,2 mmol/l a LDL‑C 2,7 mmol/l. Užívá atorvastatin v dávce 80 mg denně a přichází ke kontrole po propuštění z kardiocentra. „Hodnota LDL cholesterolu není optimální v kontextu jeho kardiovaskulárního rizika, měl by mít hodnoty pod 1,4 mmol/l a současně redukci aspoň o 50 procent oproti výchozím hodnotám. Je to asi nejrizikovější pacient, jakého si dokážu představit. Přichází nicméně v době, kdy je nejvíce otevřený našemu působení, v této chvíli s ním lze nejlépe pracovat. Lékař by s ním měl strávit čas a připravit ho na ambiciózní cíl léčby. Nyní je téměř na dvojnásobku svých cílových hodnot při maximální statinové terapii. Má hodnotu 2,7 mmol/l – při hodnotách vyšších než 2,5 mmol/l by mohl mít inhibitor PCSK9. Když mu přidáme ezetimib, tak snížíme LDL cholesterol zhruba na 2,2 mmol/l. Bude tak pořád vzdálený své cílové hodnotě, ale současně ztratí možnost využít benefitu moderní terapie inhibitorem PCSK9,“ konstatoval doc. Seifert, ale dodal, že plátci zdravotní péče na tuto situaci pamatují a upřesňují, že lékař nemusí využít ezetimib v případě, že pacient je vzdálen od své cílové hodnoty o více než 50 procent (tato podmínka je v praxi splněna vždy, když pacient současně splňuje kritéria pro úhradu inhibitoru PCSK9). Je tedy vhodné tohoto pacienta odeslat do centra pro léčbu inhibitory PCSK9? „Pokud má pacient svého kardiologa, spoléhal bych v tomto případě na něj. Na druhou stranu, na mých pacientech mi velmi záleží, takže bych o tom určitě uvažoval i já sám,“ myslí si doc. Seifert. Prof. Vrablík doplnil, že v ČR existují regiony, kde specializovaná ambulantní péče není dostupná nebo není dostupná dostatečně časně. „Odeslání do centra není navíc limitováno žádnou specializací, může je provést kdokoli a měl by to udělat každý. Není to úplně zavedený postup, ale je to směr, jak pacienty lépe nasměrovat ke správné péči. Praktický lékař je často jediný kontakt, který eviduje rizikové faktory pacientů po návratu z iktové nebo koronární jednotky,“ řekl prof. Vrablík a zeptal se doc. Seiferta, zda je reálné žádat po prakticích, aby revidovali své databáze, hledali nejvíce rizikové pacienty a zamýšleli se nad tím, zda je jejich intervence opravdu dostatečná. Podle doc. Seiferta to příliš reálné není: „Třetinu našich pacientů vídáme na preventivních prohlídkách, na ty se působit dá, u zbylých dvou třetin záleží na interakci. Na část nedosáhneme kvůli jejich nízké spolupráci – v tomto ohledu je třeba dostatečně silného a soustavného společenského tlaku a zvyšování zdravotní gramotnosti populace.“ Ze zkušeností praktických lékařů také vyplývá, že na preventivní prohlídky chodí spíše starší ročníky, ze čtyřicátníků a mladších využívá této jedinečné možnosti sotva polovina, byť se situace postupně lepší. Podle doc. Seiferta pomáhá například zvaní přes SMS.


Až 20 procent mladších osob s IM má FH

Poslední host Hyde Parku, prof. MUDr. Petr Ošťádal, Ph.D., z Oddělení akutní kardiologie Nemocnice Na Homolce, se vrátil k problematice familiární hypercholesterolémie (FH). Na průzkumu provedeném u pacientů svého oddělení ukázal, že u osob mladších 50 let po akutním IM se FH vyskytuje s frekvencí až 20 procent, což je 40× více než v běžné populaci. „V naší letošní práci jsme hodnotili vstupní LDL cholesterol u nemocných po akutním koronárním syndromu. Jednalo se o zhruba 1 500 pacientů. Vstupně bylo už 37 procent z nich léčeno statinem, z toho necelých 14 procent statinem vysoké intenzity, ezetimib užívalo necelé jedno procento osob,“ popsal prof. Ošťádal. Medián LDL‑C při příjmu byl 2,86 mmol/l. Autoři se snažili predikovat vývoj koncentrací LDL‑C, která by byla reálná v době před nasazením hypolipidemické léčby. „Když jsme odečetli účinek statinů a u malé části pacientů také ezetimibu, dosáhli jsme mediánu LDL cholesterolu vstupně bez léčby 3,67 mmol/l. Více než 15 procent pacientů mělo LDL cholesterol vyšší než 5 mmol/l, sedm procent vyšší než 6 mmol/l a téměř čtyři procenta nad 7 mmol/l,“ pokračoval prof. Ošťádal. Celkem 10,5 procenta pacientů splňovalo Dutch‑Lipid Network kritéria pro FH, což bylo celkem téměř 15 procent všech pacientů. „To je vysoké číslo. Pro zjednodušení proto říkáme, že na FH bychom měli myslet vždy, pokud je LDL cholesterol vyšší než 5 mmol/l. Abychom zvýšili šanci na záchyt tohoto závažného dědičného onemocnění, nemusíme se tolik pozastavovat nad detekcí klinických známek FH nebo pozitivní rodinné anamnézy, to mohou udělat specializovaná centra projektu MedPed, kam pacienta odešleme. V Česku je jich více než šedesát,“ doporučil prof. Ošťádal.

Hyde Park Dyslipidémie připomněl staré pravdy, na které se ale mnohdy zapomíná, popsal některé nové a slibné trendy v léčbě hypercholesterolémií a především se pokusil identifikovat postupy, které by měly zabránit tomu, aby vysoce a velmi vysoce rizikoví pacienti zůstávali bez účinné léčby. Vysoký cholesterol v krvi je jediný kauzální rizikový faktor ASKVO a zatím bohužel nic nenasvědčuje tomu, že by hypercholesterolémie, a spolu s nimi i KV onemocnění, byly vyřešený problém. Naopak se ukazuje, že KV morbidita a mortalita je celosvětově opět na vzestupu. Úprava životosprávy zůstává klíčovým preventivním i léčebným opatřením, u řady pacientů lze cílových hodnot LDL‑C dosáhnout kombinací statinu s ezetimibem, důležitým předpokladem jsou ale dostatečně vysoké dávky. V boji proti LDL‑C platí okřídlené „čím níže, tím lépe“ a současně se přidává „čím dříve, tím lépe“. Tam, kde není možné dosáhnout cíle konvenčními hypolipidemiky, není čas na vyčkávání, pacient by měl být co nejdříve odeslán do centra pro léčbu inhibitory PCSK9. Tato terapie posouvá dosavadní hranice možného a stlačuje hodnoty LDL‑C opravdu nízko, výjimkou nejsou hodnoty hluboko pod 1 mmol/l. Přesvědčivě se ukazuje, že je to pro pacienty nejen bezpečné, ale také žádoucí z pohledu redukce mortality.

Zdroj: MT

Doporučené

Naši bližní peněžní

3. 12. 2021

Peníze jsou cokoli, co je prostředkem směny, nositelem hodnoty a účetní jednotkou. Penězi byly kousky bronzu, drahých kovů, perly, sůl, mušličky…

Fórum: Motivace pro praktiky

29. 11. 2021

Posílení a rozšíření kompetencí praktických lékařů je spojeno s motivací poskytovat pacientům tu nejlepší péči. Padla proto některá preskripční…