Jak se lékař může bránit neoprávněným regulačním srážkám

Redakce MT zveřejnila v minulých dnech komentáře dvou lékařů, kteří si stěžují, že je pojišťovna finančně sankcionuje za péči o pacienty. Jaké možnosti má lékař, který má pocit, že tyto regulace jsou v rozporu s jeho posláním léčit lege artis?

Lékař si musí především zjistit, zda jsou regulace v rozporu s jeho smlouvou, resp. úhradovým dodatkem pro příslušný rok. V dodatku může mít lékař uvedeny buď regulace podle příslušné úhradové vyhlášky, nebo individuální pravidla, pokud se na nich s pojišťovnou dohodl. Pokud má lékař standardní dodatek podle vyhlášky, bude v něm obsažena výluka z regulací zdůvodněním nezbytnosti vyšších nákladů. Následně by si měl lékař ověřit, zda je jeho dokumentace způsobilá obstát jako důkaz, tedy je-li vedena v souladu se zákonem a smlouvou. Z rámcových smluv cituji: Poskytovatel poskytuje hrazenou zdravotní péči "lege artis" bez nadbytečných nákladů, vždy však se zřetelem k tomu, aby potřebného diagnostického nebo léčebného efektu bylo dosaženo s ohledem na individuální zdravotní stav pojištěnce; …odpovídá za účelnost indikace při odesílání pojištěnce ke komplementárním a konziliárním vyšetřením a na základě jejich výsledků upravuje diagnózu nebo léčebný postup; …povede pro posouzení oprávněnosti vyúčtované zdravotní péče v průkazné formě zdravotní dokumentaci o léčení pojištěnců, ve které budou zaznamenávány provedené zdravotní výkony, vyžádaná zdravotní péče, předepisované léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a uchovány v ní i doručené výsledky vyžádaných a provedených vyšetření a ošetření". Je-li tomu tak, měl by vznést proti regulační srážce námitku, v případě nevyhovění navrhnout smírčí řízení dle smlouvy, nebo rovnou uplatnit dlužnou částku u soudu.

Problém regulací je stejně aktuální jako v době vyhlášek pana ministra Hegera. Mechanismy v úhradové vyhlášce – limitace preskripce léků, zdravotnických prostředků a vyžádané péče, princip historické reference – jsou v zásadě stejné, poskytovatelé mají stále „strop úhrady“, po jehož dosažení jsou ekonomicky motivováni neléčit. Liší se jen výše procent a koeficientů. Podobné jsou i „vyviňovací mechanismy“ svědčící lékařům, např. možnost zdůvodnit nezbytnost péče, výjimka pro malé počty pojištěnců nebo maximální výše regulační srážky. Jedním z platných „vyviňovacích mechanismů“ však je, že se regulační omezení nepoužije, pokud celková úhrada (v dané oblasti) nepřevýší předpokládanou výši úhrad na příslušný druh hrazených služeb na rok 2014 vycházející ze zdravotně pojistného plánu příslušné zdravotní pojišťovny.V roce 2014 byl zdravotně pojistný plán dodržen, mj. i díky jednorázovému dolití peněz do pojišťoven za pana ministra Holcáta, ředitel VZP tedy mohl zcela v souladu s vyhláškou oznámit, že regulace se uplatňovat nebudou. To ovšem automaticky neznamená, že by byly regulace zrušeny i pro následující roky, nebo že by totéž platilo v roce 2014 pro ostatní pojišťovny a ostatní segmenty.

Existují případy, kdy se lékaři kvůli regulacím s pojišťovnami soudili? Jak tyto soudy dopadly?

Ano, nejznámější z těchto případů byla žaloba ambulantní lékařky řešená Ústavním soudem v I.ÚS 2785/08, ve které lékařka dosáhla úspěchu, byť po značné době, a to nejen pro sebe, ale nepřímo i pro své kolegy. Obdobného výsledku se podařilo dosáhnout jiným poskytovatelům před Nejvyšším soudem. V nedávné době se vyskytlo velké množství žalob na omezování úhrad ze strany poskytovatelů sociálních služeb, nabízejících též zdravotní péči, ve kterém poskytovatelé dosáhli značných úspěchů, vedoucích posléze k relativně výhodnému kompromisu s VZP. Jako účinné se ukázaly též právní iniciativy pojištěnců namířené proti omezování péče, tedy nepřímo proti úhradové regulaci. V roce 2011 zahájilo sdružení pacientů s roztroušenou sklerózou široce medializovaný spor s nemocnicemi a pojišťovnami kvůli nepřiměřeným čekacím lhůtám. Žaloby nakonec ani nemusely být podány, neboť politická reprezentace promptně upravila právní předpisy a mezi pojišťovnami a nemocnicemi došlo k rychlé dohodě o navýšení financí na léčbu, aby mohli být pacienti nasazeni na léčbu a problém dále neeskaloval. Tato iniciativa byla příkladem, jak lze pomocí otevřené spolupráce mezi lékaři a pacienty upozornit na systémové problémy a přimět politiky, aby se začali trochu snažit.

Je podle vás současná legislativa nastavena tak, že mají lékaři šanci se v případných soudních sporech úspěšně bránit?

Z citovaných rozhodnutí Ústavního soudu vyplývá jednoznačný závěr o možnosti žalovat úhradu péče „přes limit“. Podmínkou však je, že poskytovatel unese důkazní břemeno, tedy že z jeho zdravotnické dokumentace bude jednoznačně vyplývat medicínská nezbytnost poskytnutí náročnější péče konkrétním pacientům a tedy oprávněnost vyšších nákladů vykázaných k úhradě. U praktiků (a ambulantních lékařů obecně) není nutno dovozovat tato pravidla z judikatury, neboť jsou obsažena přímo v úhradové vyhlášce 324/2014 Sb., jejíž Příloha č. 2, část D popisuje také výluky, kdy se limity neuplatní. Kromě jiných jde o bod 2, který uvádí: Regulační omezení podle bodů 1.1 až 1.4 se nepoužije, pokud poskytovatel odůvodní nezbytnost poskytnutí hrazených služeb, na jejichž základě došlo k překročení průměrných úhrad podle bodů 1.1 až 1.4. Pokud tedy poskytovatel léčí rozumně a vede dobře dokumentaci, má ve smírčím řízení či v soudním sporu naději na úspěch, neboť mu platný právní předpis svědčí. Existují-li překážky, budou spíše mimoprávní. Nejčastější z nich je neznalost přesných pravidel v úhradové vyhlášce a ve smlouvě, nedostatek zkušeností s vedením sporu, lékaři někdy mluví o strachu z „odvety“ v podobě vypovězení smlouvy pojišťovnou atd. Domnívám se však, že při korektním jednání ze strany lékaře, důsledně založeném na znalosti pravidel, jsou tyto obavy spíše nedůvodné, v případě excesů by měla pomoci sdružení poskytovatelů či Komora. Spory o cenu, vymáhání pohledávek a riziko ztráty zákazníka jsou ovšem součástí podnikání, ve zdravotnictví i kdekoliv jinde; lékaři jsou na tom spíše lépe, neboť pojišťovny jsou přes veškerou kritiku stabilní zákazník, přísně svázaný veřejnoprávními pravidly, s mizivým rizikem platební neschopnosti, smlouvy jsou dlouhodobé a obtížně vypověditelné.

Jaké je systematické řešení problému regulací v reakci na uvedené rozsudky?

Správnou reakcí ministerstva na tyto rozsudky mělo být zásadní koncepční přepracování úhradového systému, včetně odstranění objemové limitace a neférové historické reference, nalezení přesnějších nástrojů k rozpoznání potřebné péče od nepotřebné a vypočtení jejích reálných nákladů. Bohužel, předchozí vláda takové řešení nenalezla a i současná vláda jeví v tomto ohledu koncepční bezradnost. Problém byl bohužel v posledních dvou letech „manažersky vyřešen“ necíleným přilitím peněz daňových poplatníků do systému, které otupilo vůli lékařských sdružení napadat úhradové vyhlášky pro 2014 a pro 2015 u Ústavního soudu, přestože po právní stránce jsou stejně v nepořádku jako zrušená vyhláška pro 2013. Další ústavní stížnosti proti úhradovým mechanismům a tedy kultivaci systému lze patrně očekávat teprve, až peníze zase dojdou a u lékařských sdružení nastane nespokojenost.

Někteří nespokojení lékaři se však již ozývají - viz poslední články lékařů na těchto stránkách...

Dobrým znamením je už to, že lékaři píší o problémech do Medical Tribune a nebojí se podepsat. Na straně pojišťoven je žádoucí investovat výrazně větší podíl z provozních fondů do revizní činnosti, aby byly kontroly vedeny vždy odborně a kvalitně; revizní lékař není veřejným nepřítelem, ale klíčovým prvkem systému, jehož nezastupitelnou rolí je odlišit péči přinášející hodnotu pacientům od účelového chování a zneužívání regulace. Na straně pojišťovny i poskytovatele je správnou praxí otevřeně komunikovat s pojištěnci, informovat je o úhradových mechanismech, revizích a limitech – koneckonců, jde o jejich nároky a jejich peníze. Důležité je též učinit transparentnějším proces uzavírání smluv a úhradových dodatků, aby zanikl prostor pro obavy z možné šikany a nerovného přístupu. V tom je velkým přínosem právo na přístup k informacím, které se též prosadilo soudní cestou a které umožňuje zjistit nejen obsah smluv či dodatků, ale i další údaje týkající se smluvní politiky pojišťoven.

Iva Bezděková, www.tribune.cz

Zdroj: www.tribune.cz