Kardiologičtí pacienti by měli být očkováni přednostně

• Česká kardiologická společnost vydala koncem ledna stanovisko k vakcinaci proti COVID‑19, ve kterém se zasazuje o co nejrychlejší očkování kardiologických pacientů – ti by podle prohlášení měli být vakcinováni přednostně. Co vás k tvorbě tohoto dokumentu vedlo?

Jsme přesvědčeni, že vakcinační strategie by měla logicky upřednostňovat pacienty, kteří mají nejvyšší riziko, že v důsledku onemocnění COVID‑19 zemřou. A naši nemocní do této ohrožené skupiny jednoznačně patří. Když se podíváme do Číny a do dat z Wu‑ ‑chanu, v zásadě největší riziko měli pacienti s anamnézou kardiovaskulárního onemocnění. Když k tomu měli ještě pozitivní biomarkery, specificky troponin, tak to riziko bylo skutečně obrovské. I informace z ÚZIS ukazují na vysoký podíl pacientů s ICHS mezi zemřelými na COVID‑19. Určitě relevantní jsou pro nás data, která vyšla v New England Journal of Medicine v létě minulého roku. Šlo o analýzu údajů o osmi tisících pacientů ze 169 nemocnic, kde je vidět, že riziko úmrtí kardiologických pacientů spojené s COVID‑19 je dvojnásobné až trojnásobné. Pokud jde o nemocné se srdečním selháním, jejich mortalita se blíží k patnácti procentům. O něco méně, ale stále velmi výrazně jsou ohroženi pacienti s ICHS a pacienti s poruchami rytmu, což je nejčastěji fibrilace síní. Jediná další skupina, která vychází takto špatně, nebo ještě o něco hůře, jsou nemocní s CHOPN. Hodně se v této souvislosti mluví například o diabeticích. Ano, diabetici jsou riziková skupina, ale riziko nekomplikovaného diabetika je daleko menší než riziko kardiaka. To jsou hlavní důvody, proč jsme vydali takové prohlášení. Tuto komunikaci bychom rádi vedli dvěma směry: jednak bychom chtěli oslovit naše pacienty, že se nemají bát vakcinace a že ji mají podstoupit, pokud jim bude nabídnuta, a jednak jsme tím samozřejmě chtěli oslovit zodpovědné činitele, aby všechna zmíněná rizika vzali v potaz.

• Co se z dat ze studií s dosud dostupnými vakcínami proti COVID‑19 ví o účinnosti a bezpečnosti vakcinace u pacientů s kardiovaskulárním onemocněním?

Ve všech velkých studiích, které byly s těmito vakcínami provedeny, pacienti s kardiologickými onemocněními byli zahrnuti – i když v různé míře. Asi nejvíce byli zastoupeni ve studii s vakcínou od firmy Moderna, o něco méně u očkovací látky AstraZeneca a Pfizer/BioNTech. Je ale podstatné, že jedinci s kardiovaskulárním onemocněním nebyli z těchto studií cíleně vyloučeni. Nemáme data o tom, že by specificky tato skupina měla z vakcinace větší profit, ale velmi pravděpodobně ho má přinejmenším stejný jako zbytek populace. Tento benefit je tedy vzhledem k deklarované účinnosti schválených očkovacích látek značný. U vakcinace proti chřipce se u nemocných se srdečním selháním snižuje celková úmrtnost v době probíhající epidemie až o polovinu. Tato data do určité míry můžeme extrapolovat. Dá se předpokládat, když v COVID‑19 máme virové onemocnění s vyšší smrtností, budou z vakcinace proti němu mít naši kardiologičtí nemocní větší přínos.

• Velká část těchto nemocných ale spadá do prioritní kategorie 80+, a ti již postupně vakcinováni jsou…

Ano, skutečně je zde překryv s tou skupinou, která je již očkována, ale ne absolutně. V České republice je populace ve velké míře postižena kardiovaskulárními chorobami, zejména ICHS a srdečním selháním, už ve středním věku. Systematické očkování těchto osob se ale zatím odsouvá.

• Ve vakcinační strategii jsou zatím nemocní s chronickým kardiovaskulárním onemocněním bráni jako jedna skupina. Je to z odborného pohledu v pořádku?

Podle našeho názoru je zde potřeba podrobnější stratifikace. Určitě se shodneme na tom, že u pacienta, který je revaskularizován pro chronickou anginu pectoris, je bez potíží a je stabilní, riziko nebude násobně vyšší. U nemocného s hraničně kompenzovaným srdečním selháním je ale naopak riziko obrovské. ČKS zaslala v tomto smyslu i výzvu ministru Blatnému a doufáme, že se stratifikace nemocných ve fázi IB dočkáme.

• Kdo naopak by neměl být vakcinován?

My si myslíme, že by to neměli být pacienti, kteří jsou nedostatečně kompenzováni nebo korigováni jakoukoli léčbou, respektive bezprostřední čekatelé na nějaké intervence. U těchto nemocných se dá předpokládat, že i malá febrilní reakce na vakcinaci může vést k dekompenzaci.

• Jedním z dílčích, ale důležitých témat je vakcinace antikoagulovaných pacientů…

Vzhledem k tomu, že se vakcíny aplikují intramuskulární injekcí, panovaly obavy, jestli u antikoagulovaných pacientů nepovedou ke vzniku hematomů. To se sice může stát, ale benefit spojený s vakcinací je jednoznačně vyšší než riziko spojené s těmito komplikacemi. K vakcinaci se používají tenké jehly, aplikuje se malé množství roztoku, takto vzniklé trauma je minimální. Určitě je namístě delší komprese. Samozřejmě je rozdíl, jestli je pacient na NOAC, kde víme, že výkyvy účinnosti antikoagulace nejsou tak velké, nebo jestli je na warfarinu.

• Warfarinizovaný pacient by tedy měl být vakcinován v krátkém odstupu po kontrole INR?

Je to rozumné. Pacient, který bude mít INR 3–3,5, může značně krvácet i z malého vpichu. Je to zbytečné, protože stejně v tomto rizikovém pásmu být většinou ani nemá. Chtěli bychom zabránit tomu, aby se při vakcinaci antikoagulace překlenovala. To se bohužel ještě pořád u řady banálních zákroků děje a je to kontraproduktivní a nebezpečné.

• Máte nějaké informace o tom, jaký je zájem o vakcinaci mezi zdravotníky pracujícími na kardiologii?

Ten zájem je poměrně značný. Minimálně v nemocničních provozech není potřeba kolegy k vakcinaci nějak zvlášť motivovat. Jsme poskytovatelé intenzivní péče, v podstatě neznám lůžkové kardiologické pracoviště, kde by pacienti s těžkými formami COVID‑19 nebyli. Když vezmu příklad našeho týmu, tak dvě třetiny personálu COVID‑19 prodělaly a prakticky nikdo ho neměl úplně bezpříznakový. U našich pacientů vidíme rozsáhlé plicní infekty, pravděpodobně ireverzibilně poškozené plíce a komplikace, které z toho vyplývají. Kdo se s tím přímo setkal, těžko bude odmítat vakcínu. Z terénu samozřejmě také cítíme mezi lékaři zájem, a nejen od kardiologů. Myslím si, že ambulantní specialisté jsou rovněž velmi exponovaná skupina. Nebyli plošně vakcinováni v první vlně jako zdravotníci z nemocnic a nyní mají s dostupností očkování potíže. Zde jsme, myslím, trochu zaspali.

Zdroj: MT