Kde jsou hranice vztahu lékař – firma?
Firmy nesmí ovlivňovat naše odborné kroky
Moc bych si přála, abych firmy vůbec nepotřebovala, ideálně bych předepisovala jen generické léky, k vybavení kliniky používala jen poslední technické vybavení přístroji a pracovala s dobře zaplacenými zdravotníky. Ale protože musím předepisovat konkrétní lék, přístroje mi nikdo nekoupí a moji spolupracovníci dobře zaplaceni nejsou a o cestě na kongres byť v ČR se jim mnohdy může jen zdát (jedna kolegyně mi sdělila, že si nemůže dovolit zaplatit registraci 4800,- Kč na světový kongres, který jsem pořádala v Praze, a vstoupit do odborné společnosti, která nabízela snížený poplatek 1500 Kč, se bojí), myslím, že, spolupráce s firmami je a bude. Co mohu svým spolupracovníkům nabídnout jiného než slušné zacházení, když na konci měsíce musejí zaplatit nájem? Letos mi jedna kolegyně dala výpověď s odůvodněním, že nechce patřit mezi „sociálně slabé skupiny“.
Osobně chování lékařky - dermatoložky považuji za neetické. Ale vadí mi zejména, že vše nejde zlegalizovat a zprůhlednit. Naši spoluobčané nás kritizují za vazby na firmy, za to, že firmy podporují vzdělávání, na které sami nemáme a přitom je pro nás povinné. Současně ale nikomu nevadí, že mimo zdravotnictví jsou provize normou (v tomto případě 250 Kč za pacienta při ceně léčby 5.040 Kč je „provize“ 5 %).
Chtěla bych plat jako moji kolegové v EU (rezident 2.000 eur, přednosta / primář kliniky 6.000 eur), ze kterého bych si vše sama hradila, a totéž přeji všem kolegům. Nevím, v čem je složitější řídit automobilku, banku, pojišťovnu, atd. než řídit kolektiv 40 zdravotníků, zodpovídat za léčbu 50.000 pacientů ročně na jedné z 8 klinik v republice. Nevím, zda např. ředitel banky pracuje více než 15 hodin denně, ale neznám jediného, který by pracoval za náš plat. A naštěstí nejsem začínající lékař zakládající rodinu...
A hranice přípustnosti vztahu lékař – firma? Firmy nesmí ovlivňovat naše odborné kroky, a při každém veřejném vystoupení by lékař měl deklarovat střet zájmů.
PS. Vybavení naší kliniky je pořízeno z 80 % z výnosů z národních kongresů (a zisk z kongresů hradí z 90 - 100 % opět firmy).
Prof. MUDr. Jana Hercogová, CSc.
Přednostka Dermatovenerologické kliniky UK. 2. LF a FN Na Bulovce
Předsedkyně České akademie dermatovenerologie,
Vztahy nekriminalizovat, ale zprůhlednit
Vztahy lékaře s farmaceutickým průmyslem jsou modelovým případem konfliktu zájmů. Tyto zájmy nelze anulovat, protože přinášejí řadu pozitiv, nýbrž je třeba je zprůhlednit. Rozhodování lékaře v léčebném procesu musí být ovlivňováno především potřebami pacienta a vedeno pouze odbornými měřítky.
Za zcela nepřijatelné se považují jakékoli mimoodborné motivace k preskripci, jako jsou podíly na zisku, exotické dovolené či provize. Prvním předpokladem transparence v těchto vztazích jsou jejich jasná a otevřená přiznání (disclosure statement). Ideální by bylo, kdyby farmaceutický průmysl místo přímé marketingové korupce lékařů přispíval do nadace na podporu lékařského vzdělávání a vědy (kdysi jsme ji za tímto účelem založili http://www.medical‑academy. cz/), která by formou grantů podporovala ve spolupráci například s lékařskou komorou celoživotní vzdělávání lékařů, výzkum a osobnostní rozvoj mladých lékařů.
Tak daleko to však ještě dlouho nedojde, protože přes veškeré víceméně pokrytecké deklarace o etice jde především o byznys. I ten však má svá pravidla: je‑li lékař konzultantem farmaceutické firmy či pro ni přednáší, má to dělat za řádně zdaněný honorář, má si to uvést v životopise a v daňovém přiznání a má nechat na ostatních, aby posoudili, zda jeho „preskripční“ chování je nebo není jeho obchodními vazbami ovlivněno.
Jinými slovy – vztah lékařů k farmaceutickému průmyslu by se neměl kriminalizovat, nýbrž legalizovat a zprůhlednit. V naší zemi byla k tomu účelu zřízena například Academia Medica Pragensis (www.amepra. com), která představuje jakýsi „interface“ mezi lékařem a farmaceutickými firmami, má svůj odborný poradní sbor, své odborné garanty pro jednotlivé obory a její akce jsou akreditovány podle stavovského předpisu České lékařské komory. Lékař pak nepřichází bezprostředně do styku s firmami a jeho práce pro ně je viditelná, publikova na webu a odborně i veřejně kontrolovatelná. Jak jednoduché. Komu však není rady, tomu není pomoci.
Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc.,
ředitel Psychiatrického centra Praha, v posledním roce mj. výzkumný konzultant firmy Servier, člen poradního sboru BMS, člen fakulty Lundbeck International Neuroscience Foundation, v zahraničí přednášel pro firmu Eli Lilly a BMS, v České republice krom univerzit a neziskových organizací výhradně cestou Academia Medica Pragensis
Byznys jako každý jiný
Na tomto modelovém chování stojí celá řada marketingových aktivit prakticky všech farmaceutických společností. Bylo by skutečně naivní se domnívat, že tato lékařka je ojedinělý případ a jen kvůli ní firma cosi finančně organizuje. Je to příklad konkurenční války mezi firmami. K tomuto chování jsou náchylní spíše někteří internisté, praktičtí lékaři, gynekologové, urologové či dermatologové a více v ambulancích než nemocnicích, kde vládnou jiné starosti, na klinikách je ho paradoxně méně. Pacient není poškozen, pojišťovenský systém paradoxně také ne, protože jde jen o práci pro tu či onu firmu, jako když studenti chodí po Václaváku s reklamou na zádech za pětistovku na den. Styk lékař – firma se nedá zakázat, i králíci v Austrálii se množí, ačkoli se střílejí, lze však:
1. hodnotit skladbu a počet léků předepsaných lékařem ročně či měsíčně, vše je v databázi ZP, případně nemocničních lékáren;
2. nevím, proč jsme v Masarykově onkologickém ústavu po deseti letech stále skoro jediní, kdo má transparentní Oddělení klinických hodnocení pro zkoušení nových léků. Díky jeho práci jsou věci jasné, farmaceutičtí reprezentanti nejednají s jednotlivými doktory na inspekčních pokojích, ale s profesionály. Výsledky mají podobu transparentních smluv a finančních toků i kvality zpracovaných protokolů.
Každý ministr mohl tuto praxi kdykoli nařídit všem přímo řízeným organizacím, neučinil tak žádný… proč?
Prof. MUDr. Jan Žaloudík, CSc.,
Masarykův onkologický ústav, Brno
Prevence je účinnější než represe
Zmiňované hokynářské jednání je nedůstojné lékařky, která tím své povolání degradovala na pouhý obchod. Osobně jsem tedy podal stížnost revizní komisi komory, aby byl případ prošetřen, a lékařka, jež profesně selhala, mohla být potrestána. Trapný případ je sice na první pohled jednoznačný, avšak přesto si dovolím uvést několik poznámek. Nemohu pochopitelně předjímat rozhodnutí nezávislých disciplinárních orgánů.
Je třeba si však uvědomit, že pokud se neprokáže poškození některého z pacientů tím, že by v ekonomickém zájmu paní doktorky musel užívat lék, který jeho zdravotní stav nevyžadoval, pak nepřipadá v úvahu vyloučení z komory znamenající zákaz výkonu povolání. Současně platí, že lékařská komora nemůže udělit žádný trest v rozporu s překonaným, leč stále platným zákonem z roku 1991, který vedle vyloučení připouští pouze důtku nebo pokutu do maximální výše 30 000 korun. Nový zákon o komoře sice nabízí mnohem pestřejší paletu kárných opatření, avšak zbývá „maličkost“.
Politici by museli přestat válčit s lékařskou samosprávou a v zájmu občanů by jí zákonem měli přiznat kompetence, jaké ve vyspělých demokraciích komory mají.
Drtivá většina lékařů se řídí etickými principy a dodržuje pravidla, která pro spolupráci s farmaceutickými firmami komora pod mým vedením stanovila. Ostatně nejde o nic jiného než o normy respektované ve většině vyspělých států. Přiměřené tresty pro všechny zúčastněné jsou jistě namístě, avšak prevence je mnohem efektivnější než samotná represe. Lékařská komora by ráda ke kultivaci spolupráce lékařů s farmaceutickým průmyslem přispěla zřízením nadačního fondu, do něhož by firmy finančně přispívaly. Pokud by se totiž přerušila vazba mezi konkrétním lékařem a jednotlivou firmou, odpadla by zároveň i jakákoli podezření z korupčního jednání.
MUDr. Milan Kubek,
prezident ČLK
Musíme nastavit pravidla v nás
Pokusím se podívat se jak na konkrétní případ, tak se dotknout některých obecnějších principů. Zaprvé je třeba zcela odmítnout zohledňování osobního, finančního či jiného prospěchu při terapeutických postupech. Zadruhé je smutné, že existují země, kde je systém nastaven tak, že lze vůbec uvažovat o možnosti zkorumpovat lékaře specialistu sumou deset eur (tím nechci ani v nejmenším ospravedlnit jakoukoli korupci jakoukoli sumou). Zatřetí je zajímavé, že lékařka je tvrdě (správně) potrestána dle mého názoru především za etické a morální selhání.
„Kauza“ je přesto do značné míry mediálně zviditelněna a vnímána jako ukázka „prohnilosti“ lékařského stavu, zatímco mnohamiliardové „takézakázky“ v dalších odvětvích zůstávají buď nepovšimnuty nebo nedořešeny. Za nejpodstatnější však považuji, aby nebyl poškozen pacient, a to se podle dostupných informací nestalo. Pokud je nemocný léčen lege artis, dostane správně indikovanou a účinnou léčbu, těžko se bude zajímat o to, zda jeho lékař obdržel „propisovačku“ od výrobce léku, který mu pomohl.
Abychom ve společnosti, která možná není ještě zcela „dospělá“, předešli selháním etickým, morálním i faktickým, je třeba nastavit pravidla vztahu lékaře a farmaceutického průmyslu. Nemyslím vyhlášky, nařízení a kontroly, mám na mysli kontrolu v nás. Sami musíme cítit, že není nic špatného na tom, že farmaceutická společnost podpoří výzkum (klinický či základní), který je i v jejím zájmu. A budou‑li objektivní výsledky prezentovány na mezinárodním symposiu za podpory průmyslu (vědecká instituce opravdu nemusí mít prostředky na letenky, hotely ani mnohasetdolarové kongresové poplatky), není na tom nic špatného. Dokonce pojede‑li se lékař jen „pasivně“ vzdělat na konferenci ku prospěchu svých pacientů, je to dle mého názoru v pořádku.
Jistě, průmysl není charita a lékař se dozví o moderní léčbě, moderních lécích a bude je předepisovat. My ale nechceme léčbu na úrovni poloviny 20. století, chceme terapii na úrovni posledních poznatků vědy. V oblasti obchodu se taková situace nazývá win‑win strategie. Prospěch má farmaceutická firma, lékař, a především pacient. Je to tak špatně?
Prof. MUDr. Richard Češka, CSc.,
předseda České internistické společnosti ČLS JEP
SÚKL: jde o systematické řešení
Státní ústav pro kontrolu léčiv si uvědomuje závažnost tohoto problému. Jeho snahou proto není pouze „trápit“ účastníky jednotlivých kauz, ale řešit celý problém systematicky. Z tohoto důvodu SÚKL spolupracoval s Ministerstvem zdravotnictví ČR na přípravě možné úpravy zákona o regulaci reklamy, který se zaměřuje právě na tuto oblast. Návrh nejen podrobněji popisoval možnou spolupráci farmaceutických firem a zdravotnických pracovníků, ale také rozšiřoval a upravoval oblast sankcí a pokut. SÚKL také pravidelně aktualizuje pokyny SÚKL týkající se regulace reklamy na humánní léčivé přípravky a poskytování reklamních vzorků.
Těmito pokyny vymezuje pravidla vyplývající ze zákona o regulaci reklamy a zákona o léčivech. Částečné omezení těchto praktik vidím i v novém znění zákona o léčivech a jeho prováděcích předpisů. Od roku 2008 totiž stanovují povinnost farmaceutickým společnostem předem informovat SÚKL o zahájení, ale i ukončení tzv. neintervenční poregistrační studie.
Smyslem rozhodně není např. tyto studie blokovat, neboť mohou být cennou zkušeností pro lékaře a hlavně mohou přinést důležité informace z oblasti bezpečnosti léčiv. Je však nutné jasně vymezit pravidla, jež budou v rámci spolupráce farmaceutických společností a zdravotnických pracovníků dodržována.
Samostatně pak stojí etická stránka takovéto spolupráce, která v těch nejhorších případech může mít i nedozírné následky na zdraví člověka. Je důležité mít vždy na paměti, že zdravotní péče spočívá v péči o ochranu, navrácení a upevnění zdraví jednotlivců, a to vždy bez ohledu na vlastní prospěch.
PharmDr. Martin Beneš,
ředitel SÚKL
Řešení je v úpravě finančních toků
Případ nachytané lékařky sice můžeme snadno odbýt jako mravní selhání jedince, ale podstatu problému tím úspěšně mineme. Rituální utracení přistiženého jedince je samozřejmě nezbytné pro udržování obecné morálky, ale jinak je obdobou veřejného odhalení únosce tlačenky v případě rozkradené tomboly v hořké komedii Hoří, má panenko.
„Nemorální“ chování v našem zdravotnictví zdomácnělo do té míry, že v mnoha případech už není jako nemorální vnímáno, a naopak se považuje za legitimní nástroj k dosažení očekávaného příjmu. A tak se pacienti někdy příliš vyšetřují, dostávají léky v rozporu s logikou účelné farmakoterapie, za některé léky platíme více, než by bylo nutné, nákupčí zdravotnických zařízení nakupují dráž, aby zbylo na něco bokem, vykazuje se to, co se dá vykázat, a ne to, co se skutečně udělalo, „up coding“ se přednáší místo toho, aby se potíral…
V míře relativizace pravidel může zdravotnictví směle soutěžit s provozem na silnicích a výsledkem je špatná orientace všech zúčastněných a všudypřítomná frustrace, zejména těch „poctivých“ a své práci upřímně oddaných. Lék na zmíněné nešvary není ani tak v posilování kontrolních mechanismů a v počtu absolvovaných školení z etiky, ale v úpravě finančních toků ve zdravotnictví. Jejich korekce by měla podobné jednání učinit nepotřebným a kontraproduktivním.
Znamená to upravit úhradové a regulační mechanismy ve zdravotním pojištění, zkvalitnit proces nastavování úhrady a regulace cenotvorby léků, vyladit sdílení finančního rizika mezi všemi zúčastněnými tak, aby to účinkovalo a současně nikoho neohrozilo. Inu, práce jako na kostele. MUDr. Pavel Vepřek, občanské sdružení Občan Musejí spolupracovat lékaři i firmy U letošního březnového kulatého stolu se
Asociace inovativního farmaceutického průmyslu shodla se zástupci zainteresovaných stran (lékaři, lékárníci, dozorové orgány) na tom, že etické chování ve farmacii je potřeba vnímat ze tří perspektiv.
Rozlišujeme‑li, co je a co není etické chování, ptejme se, zda splňuje princip transparence (žádný lékař ani firma by se nemuseli stydět, jestliže takové chování bude zveřejněno), princip přiměřenosti (rozsah spolupráce je v souladu nejen se zákonem, ale i s dobrými mravy) a princip relevance (spolupráce se týká pouze výkonu práce lékaře a není podmíněna preskripcí).
V oblasti spolupráce mezi lékaři a farmaceutickými společnostmi již AIFP učinila konkrétní kroky, navazující na etický kodex asociace. V prosinci loňského roku jsme podepsali s ČLS JEP společnou deklaraci, v níž jsou definovány etické závazky jak ze strany farmaceutických společností, tak ze strany lékařů. V květnu letošního roku jsme pak uspořádali odbornou konferenci za účasti členských firem i zástupců odborné lékařské veřejnosti. Při této příležitosti byla zároveň vydána brožura, která podrobně vysvětluje zásady etického chování. Mají ji k dispozici všechny členské společnosti AIFP a je distribuována i lékařům.
Dle mého názoru lze dosáhnout transparentního prostředí, v němž je zajištěna bezpečnost pacientů a účinnost jejich léčby, jedině tehdy, budou‑li spolupracovat obě strany – lékaři i firmy.
PharmDr. Radim Petráš,
výkonný ředitel Asociace inovativního farmaceutického průmyslu
Zdroj: Medical Tribune