Kolik ještě jsme ochotni platit za léčbu?

MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D.,

ředitel Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment o. p. s, iHETA

Naprosto souhlasím, že postupně dávkované údaje VZP o nákladných pacientech jsou jen takovým „PR“ a zatím ne snahou předložit relevantní nákladové analýzy v rámci jednotlivých diagnóz. Informace o tom, že pacient XY stojí 10 nebo 50 milionů bez toho, abychom zároveň věděli, za jaký efekt byla tato částka vynaložena, je pro hlubší analýzu bezcenná. Jsem přesvědčen, že hranice ochoty platit by měla být flexibilní a rozhodnutí o úhradě musí respektovat i jiné parametry, než jen náklady na získaný QALY, např. potřebu nové terapie, závažnost onemocnění, míru inovativnosti nebo dopad na rozpočet.

MUDr. Jan Blatný, Ph.D.,

primář Oddělení dětské hematologie, Fakultní nemocnice Brno

Jako pozitivní vidím, že se rozproudila diskuse o tom, kolik peněz a za jakých podmínek vydává naše země na zdravotnictví. Bylo by ale velmi krátkozraké hodnotit léčbu pouze podle toho, kolik v danou dobu stojí. Je potřeba se zamyslet nad tím, jaký je její celkový efekt. Jedním z dobrých způsobů, jak to hodnotit, jsou metody nazývané HTA (Health Technology Assessment). Tímto způsobem lze posoudit, jak efektivně byla daná suma na léčbu konkrétní diagnózy (nebo i konkrétního pacienta) využita. Drahá léčba, která vede buď k úplné úzdravě, nebo k tomu, že léčená osoba žije plnohodnotný život, má své opodstatnění. Navíc taková osoba může následně formou daňových a jiných odvodů (protože je schopna normálně žít a pracovat) část vložených prostředků do systému vrátit. Typickým příkladem je právě léčba hemofilie. Díky této nákladné léčbě jsou lidé s hemofilií schopni žít život normální natolik, že je nejste schopni od zdravých lidí na první pohled rozeznat. Data, která to dokazují právě pro hemofilii, jsou v České republice k dispozici díky registru Českého národního hemofilického programu.

Na léčbu hemofilie se ročně spotřebuje odhadem suma kolem 600 až 700 milionů Kč, což jsou velké peníze, a je správné, že se lidé ptají, co za ně vlastně pro naše pacienty – spoluobčany „kupujeme“. (Více viz článek na str. A8.)

Prof. MUDr. Jindřich Fínek, Ph.D.,

člen výboru České onkologické společnosti ČLS JEP

Stanovení hranice ochoty platit je veskrze a pouze politické rozhodnutí, které není líbivé a je k němu potřeba odvahy. Všechna doporučení v medicíně jsou vhodná a aplikovatelná pouze pro cca 95 % nemocných, k 5 % je třeba přistupovat vždy individuálně. Po zkušenostech ze Slovenska, kde ochota platit stanovena je, je patrné, že léčba některých onemocnění bez aplikace výjimky by byla zcela bez šance na úhradu.

Prof. MUDr. Milan Macek, DrSc.,

přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN v Motole, Národní koordinační centrum pro vzácná onemocnění

Nastavení hranice ochoty platit by mělo být flexibilní a vycházet ze sběru dat a jejich objektivní analýzy u daných případů. Vzácná onemocnění jsou totiž „předjezdci“ personalizované medicíny, která se velmi rychle rozvíjí a kde budeme brzy čelit stejným problémům s úhradami, ale v daleko jiné míře než dosud. Měli bychom rovněž co nejdříve propojit zdravotní a sociální rozpočty, aby se náklady na kauzální léčbu pomocí léčivých přípravků pro vzácná onemocnění mohly odrazit ve výrazných úsporách v sociální sféře. Nezapomínejme, že ve velké většině případů se pacienti vrátí do pracovního procesu a začnou platit daně. Konečně se v této diskusi zapomíná na to, že současná léčba je v naprosté většině případů neefektivní, zhusta pouze „příznaková“, a tak z ekonomického hlediska ztrátová. Často se používá příměr: v současné době střílíme brokovnicí na terč, do budoucna se to změní na přesnou malorážku, která se bude trefovat tak říkajíc rovnou „do černého“. Jistě, stane se, že se pár broků strefí, ale většina broků jde mimo… a to jsou ty ztracené peníze, která se zatím málokdo pokusil zodpovědně kvantifikovat.

MUDr. Jana Skoupá,

členka výboru České farmako‑ekonomické společnosti

Otázku hranice ochoty platit je bezpochyby třeba diskutovat, nikoliv strkat hlavu do písku a tvářit se, že žádná taková hranice není a nebude. V obecné rovině se mi trojnásobek hrubého domácího produktu (HDP) jeví jako vhodný orientační mezník, který ale neznamená, že vše pod touto hranicí je třeba platit a vše nad touto hranicí je potřeba odmítnout. Samotná Británie, tedy průkopník oněch 20 až 30 tisíc britských liber/QALY, od takových principů pomalu ustupuje a snaží se zohledňovat i jiné parametry a charakteristiky choroby, a to proto, že si s jednou hranicí již nevystačí. Principy hodnocení zdravotnických technologií (HTA) nám dávají určité vodítko, když zohledňují i další domény, jako je sociální závažnost či etická problematika.

Příklad s pacientem, který VZP stál 54 milionů korun za rok, nepovažuji za vhodný k tomu, abychom demonstrovali, kde leží hranice nákladové efektivity. Na základě takového pacienta můžeme jen konstatovat, že tento (pravděpodobně mladší) těžce nemocný člověk byl pro VZP nejdražší. Kdyby to nebyl on, byl by to bezpochyby někdo jiný.

MUDr. JUDr. Petr Honěk,

náměstek ředitele pro zdravotní péči VZP ČR

Zveřejnění konkrétních částek, které VZP ČR vynaložila na nejnákladnější pacienty, nebylo motivováno snahou rozproudit další debatu o hranici ochoty platit, ale spíše jako ilustrace toho, jaké náklady na jednoho pacienta jsou realitou prakticky v každém účetním roce. Nicméně pokud bychom tyto případy vztahovali k zatím „pracovní“ úrovni hranice ochoty platit, pravděpodobně by tímto sítem neprošel žádný z nich. To podle mého názoru ilustruje pochybnost a obtížnou praktickou použitelnost tohoto parametru. Jedna hranice pro všechny případy neexistuje, otázkou zůstává, zda úroveň variability nákladů v jednotlivých diagnózách není natolik velká, že institut „hranice ochoty platit“ není zpochybněn jako takový. Zavede nás totiž do zvláštních debat, zda to má být v kardiologii tolik a v onkologii to má být zase jiné číslo a pro léky kategorie orphans zase jiné. Pro plátce bude vždy důležité, že technologie přináší zřejmý terapeutický přínos pro pacienta, náklady na takovou technologii budou očekávatelné s možností je efektivně kontrolovat.

MUDr. Pavel Hroboň,

ředitel Advance Healthcare Management Institute

Stanovení ochoty platit, tedy hranice, nad kterou účinný zdravotní postup již není kvůli vysoké ceně hrazen z veřejného zdravotního pojištění, nemá v současné době v České republice žádnou zákonnou oporu. Na druhé straně máme v zákoně oporu pro tzv. comparative effectiveness, česky srovnávání efektivity jednotlivých postupů. V případě jejich shodných nebo srovnatelných výsledků by měl být z veřejného zdravotního pojištění hrazen pouze ten nejlevnější z nich, respektive ostatní postupy by měly být hrazeny na úrovni ceny toho nejlevnějšího účinného. Pojištěnci by samozřejmě měli mít možnost připlatit si na dražší postupy, pokud si to budou přát. Tyto možnosti dané zákonem nejsou dnes dostatečně využívány ani ve smyslu systematického hodnocení efektivity medicínských postupů (zda a pro jaké skupiny pacientů skutečně přinášejí užitek), ani ve smyslu hrazení nejlevnějšího ze srovnatelných postupů (tedy „standardu“).

Není pochyb, že v budoucnosti se u některých nových, účinných, ale nesmírně drahých technologií dostaneme i k otázce ochoty platit. Její řešení ale musí mít oporu v zákoně a být velmi transparentní. Nikde v civilizovaných zemích není mechanisticky používána pevná hranice ochoty platit. Především se zkoumá, zda nové postupy, léky či zdravotnické prostředky opravdu představují významné zlepšení oproti současnému postupu. Pokud ano a nejsou dražší než určitá hranice ochoty platit, obvykle určená jako cena za rok života v plné kvalitě získaný díky novému postupu, jsou zařazeny do úhrad. Pokud je cena vyšší, zkoumá se pečlivě řada okolností – například zda jde o jedinou možnou léčbu a zda jde o dlouhodobé umožnění poměrně kvalitního života či dokonce možnost uzdravení, nebo zda se naopak jedná jen o prodloužení beznadějného stavu o pár týdnů. Všechny tyto okolnosti je třeba prozkoumat velmi pečlivě, jedná se o nesmírně těžká rozhodnutí, často vyhrazená zvláštním radám respektovaných osobností, které by neměly být složeny jen ze zdravotníků.

MUDr. Kateřina Kubáčková,

Onkologická klinika 2. LF UK a FN v Motole

Náš zdravotní systém je založen na solidárnosti. Podstatu solidárnosti bych viděla v tom, že z mého pojištění je placena náročná léčba závažných, život ohrožujících onemocnění s nákladnou individuální terapií. Domnívám se, že je nutná diferenciace v ochotě platit, která je dána nejen ekonomickou situací státu, ale i morální vyspělostí společnosti. Je nutno zohlednit prvek závažnosti, raritnosti onemocnění a také společenskou potřebu. V současné době se zdá, že národní regulátor tyto faktory nebere na vědomí a řídí se především faktorem nákladové efektivity. Lze si stěží představit, že vysoce inovativní účinné léky pro malou skupinu pacientů se závažným onemocnění budou schopny splnit kritéria nákladové efektivity. Domnívám se, že stanovení hodnoty QALY by mělo zohledňovat prvek heterogenity chorob s jejich rozdílnou možností léčby a sociálním dopadem a být konsensem nejen odborné veřejnosti, příjemců zdravotní péče, ale i politické reprezentace.

Ing. Petr Nosek,

náměstek ministra zdravotnictví pro zdravotní pojištění

Je pravdou, že zdravotnictví se této debatě nevyhne. Příliv nových technologií nepolevuje a finančních prostředků je jen omezené množství. Již dnes si zdravotnictví ani v těch nejbohatších zemích nemůže dovolit všechny nejnovější vědecké výstřelky. V obecné rovině se primárně jedná o debatu politickou, protože nastavení této hranice musí nutně záviset na tom, kolik prostředků do zdravotnictví půjde, a to je politické rozhodnutí. Samotné výpočty pro jednotlivé případy jsou pak naopak věcí výsostně odbornou. Na ministerstvu jsme iniciovali projekt, který by měl umožnit zavádění tzv. HTA (Health Technology Assessment) do praxe českého zdravotnictví a umožnit tvorbu metodiky pro nutné výpočty v těchto případech. Metodika musí být koncipována tak, aby jasně specifikovala, jaké případy se platit mají a jaké už ne, a bylo velmi málo prostoru pro subjektivní rozhodování. Není možné, aby o konkrétních případech, které často mohou zásadním způsobem ovlivnit život člověka, rozhodovala libovůle úředníka či politika. Pravidla musejí být transparentní tak, aby každému bylo jasné, proč některá procedura uhrazena byla a jiná už ne. V tomto smyslu je tedy otázka položena ne právě šťastně. Nikdo by neměl mít možnost rozhodovat v individuálních případech na základě subjektivních pocitů o zbytnosti či nezbytnosti léčby. Existence různých výjimek není příliš možná i z toho důvodu, že by se tím ustavila nerovnost k přístupu k péči, což český právní řád (jakož i Ústava) nepřipouští.

Zdroj: Medical Tribune