Léčba v MD Anderson není nic exkluzivního-Onkologové by se měli oprostit od poraženectví

MD Anderson Cancer Center v texaském Houstonu je vedoucím světovým onkologickým pracovištěm.

Není mnoho českých onkologů, kteří měli příležitost je detailně poznat. Jednou z těchto čestných výjimek je MUDr. Filip Janků, Ph.D., který zde pracuje již od roku 2009.

„MD Anderson je hrozně velký, složitě strukturovaný komplex, ve kterém je nějakým způsobem zohledněno cokoli, co se děje na poli léčby a výzkumu zhoubných nádorů. Lůžková část má necelých tisíc lůžek, což je jistě méně než VFN nebo FN Motol, ale pracuje tu na sedmnáct tisíc zaměstnanců a ročně sem přichází kolem třiceti tisíc nových pacientů,“ popisuje.

Léčba v tomto centru není podle něj nic exkluzivního: „Není pravda, že by pacienti museli mít nějakou konkrétní diagnózu zajímavou z výzkumného hlediska. Jde o běžnou onkologickou populaci, nemám pocit, že by byla selektovaná. O pacienty MD Anderson stojí, jsou pro instituci zdrojem příjmu. Ani problémy s úhradou nejsou tak časté. Léčbu musí buď zaplatit pojišťovna, některý ze státních programů, anebo musí pacient být z Texasu, pak může být terapie hrazena ze zdrojů státu Texas.“

Před tím, než odjel do USA, Filip Janků několik let pracoval také v Irsku. Má tedy možnost srovnání onkologické praxe tří zemí. V lednu se zúčastnil v Praze kongresu PragueONCO, kde shrnul nejnovější trendy v léčbě maligního melanomu.

Onkologové by se měli oprostit od poraženectví

MD Anderson Cancer Center v texaském Houstonu je onkologickou Mekkou. I pár dní trvající pobyt na tomto pracovišti stojí za zmínku v profesionálním životopisu. MUDr. Filip Janků, Ph.D., zde pracuje již od roku 2009. A daří se mu. Jen za poslední rok měl osm publikací v časopisech s impakt faktorem více než čtyři.

První otázka je nasnadě – jak jste se do Texasu dostal?

Nebyla to samozřejmě snadná cesta. Ke konci studia medicíny jsem měl možnost strávit dva semestry na univerzitě Yale v New Havenu, což mě hodně ovlivnilo. Tehdy jsem uvědomil, že snažit se něco pořádně naučit má velký smysl.

Jaký byl tehdy rozdíl v pregraduálním studiu?

Jednoduše obrovský, to se dá jen těžko porovnávat. Na druhou stranu za studium medicíny se jiz tehdy na Yale platilo okolo 30 000 dolarů ročně, takže z tohoto hlediska si v Česku nemůžeme stěžovat. Navíc studentský život ze společenského hlediska byl v Praze jistě o hodně lepší.

Původně jsem plánoval, že do USA odejdu hned po promoci. Tak rychle to však nebylo možné. Dolar byl za nějakých čtyřicet korun a na nostrifikační zkoušky a ostatní výdaje s tím spojené jsem neměl prostředky. Nastoupil jsem na Onkologickou kliniku VFN a 1. LF UK ve Všeobecné fakultní nemocnici, kde jsem absolvoval přípravu na atestaci z interny a klinické onkologie. Na tuto dobu mám příjemné vzpomínky.

Americký plán jste ale neopustil…

Řekněme, že jsem ho dočasně odložil. Musím říci, že se mi na Onkologické klinice VFN líbilo. Klinika se účastnila mezinárodních studií, podporovala program aplikovaného výzkumu. Už v počátcích mé kariéry jsem měl možnost účastnit se předregistračního testování přípravku Herceptin, který byl jednou z prvních vlaštovek cílené léčby.

Nicméně po pár letech jsem si uvědomil, že sice mám práci, která mě baví, a vzdělaného šéfa s výborným rozhledem, nicméně že existuje určitý strop, a tím nemyslím strop ve smyslu kariérního postupu, přes který již nejde prorazit, i kdybych se sebevíc snažil.

V roce 2004 jsem se přihlásil k nostrifikačním zkouškám, které jsou nutné pro vykonávání lékařské praxe ve Spojených státech. Mezitím jsem však dostal časově omezenou nabídku z univerzitní nemocnice v irském Dublinu. Uvítal jsem to jako dobrou příležitost praktikovat v anglicky mluvící zemi.

Poměrně překvapivě jsem po vypršení kontraktu dostal nabídku na místo trvalé a strávil v Irsku velmi spokojených tři a půl roku. Nicméně jsem si uvědomoval, že mi léta přibývají a můj americký plán se dostává do bodu „teď, anebo nikdy“. Když se objevila možnost odjet na tzv. fellowship program v MD Anderson Cancer Center, využil jsem ji.

O jaký program šlo?

Jednalo se o speciální program pro onkology, zaměřený na klinický výzkum nových protinádorových léků, tzv. studie fáze I. Díky profesoru Petruželkovi z Onkologické kliniky VFN jsem jistou zkušenost se studiemi fáze I měl a velmi mě to bavilo. Původně jsem uvažoval, že se po roce vrátím do Irska, nicméně MD Anderson mě tak nadchlo, že jsem si po pár měsících uvědomil, že Irsko je již uzavřenou kapitolou.

Je ještě nějaká šance, že se vrátíte do Česka?

To je složitá otázka, na kterou neznám odpověď ani já sám. Pravděpodobně v USA zůstanu přinejmenším dalších pět let, ale co se stane potom, si netroufám odhadovat. Budeme se muset se ženou rozmyslet, kde chceme, aby vyrůstaly naše děti, proto jejich nástup do školy může být určitý zlom. Problém je, že se věnuji úzce specializované oblasti, již nejde dělat všude. V Česku centrum, jež by nabízelo podobný program, neexistuje a i v Evropě jich je velmi málo. Pracoviště v MD Anderson je na světě největší svého druhu. V současné době máme okolo 130 studií fáze I, ve kterých léčíme na 1 200 pacientů ročně.

A na čem konkrétně pracujete vy?

Moje hlavní specializace je cílená léčba se zaměřením na molekulární poruchy signální dráhy PI3K/AKT/mTOR. Zabývám se tedy léky, které jsou cílené na tuto oblast. Mutace v genu PI3K se vyskytuje přibližně u deseti procent solidních nádorů – i když v různé míře, například u některých gynekologických nádorů to může být až 30 procent.

Jak byste ze svého pohledu popsal MD Anderson Cancer Center?

To je opravdu hodně těžké, protože se celé vymyká našim evropským měřítkům. V zásadě to je hrozně velký, složitě strukturovaný komplex, ve kterém je nějakým způsobem zohledněno cokoli, co se děje na poli léčby a výzkumu zhoubných nádorů. Lůžková část má necelých tisíc lůžek, to je jistě méně než VFN nebo FN Motol, ale pracuje tu na sedmnáct tisíc zaměstnanců a ročně sem přichází kolem třiceti tisíc nových pacientů.

Jak se k vám pacienti dostávají? Nemusejí mít diagnózu, která je zajímavá z hlediska aktuálních výzkumných programů?

Nemusejí. Jde o běžnou onkologickou populaci, nemám pocit, že by byla nějak selektovaná. O pacienty MD Anderson stojí, jsou pro instituci zdrojem příjmu.

Nejsou problémy s úhradou léčby?

Také to není tak časté. Léčbu musí buď zaplatit pojišťovna, některý ze státních programů, anebo musí pacient být z Texasu, pak může být terapie hrazena z veřejných zdrojů státu Texas.

Takže i tak špičková péče je relativně dostupná? V Evropě se často mluví o tom, že sice americké zdravotnictví dokáže poskytovat mimořádnou kvalitu, ale zdaleka ne každému…

To je samozřejmě velmi ožehavé. Je těžké vytvořit systém, který je zároveň kvalitní i spravedlivý. Když nabízí kvalitu, těžko už ze své podstaty může být spravedlivý. Zdravotnictví, které garantuje spravedlnost, většinou poskytuje horší kvalitu všem – což je ve výsledku možná ještě více asociální.

Pokud porovnáme evropské modely, kam patří i ten český, s Amerikou, tak poměr cena/výkon je nepoměrně lepší v Evropě. Většina evropských zdravotnických systémů poskytuje rozumnou kvalitu a srovnatelnou nebo i delší předpokládanou délku života než Spojené státy.

Na druhou stranu, americký systém poskytuje dostatečné finanční prostředky podporující inovace, které jsou často následně implementovány ve zbytku světa.

Trochu se obávám, že pokud by Spojené státy převzaly evropský model zdravotnictví, tak to může mít velké následky pro vývoj nových léčebných postupů a technologií. Je ale pravda, že ve Spojených státech člověk musí v rozpočtu neustále počítat s tím, že by mohl být nemocný. I za porod vám přijde poměrně tučná složenka v řádu několika stovek nebo i tisíc dolarů, přestože máte pojištění.

Jak je to s dostupností biologické léčby?

Z Česka jsem odešel v roce 2005. Tehdejší ministr zdravotnictví měl hlavní politické zadání redukovat náklady, a proto se dostupnost nákladných onkologických léků spíše zhoršovala. Vlastně to byl i jeden z důvodů, který mě vedl k odchodu. Ve Spojených státech jsou léky hrazené, jakmile je schválí FDA, což je obdoba našeho SÚKL, ale někdy může být problém s podáním drahých přípravků mimo schválené indikace. Paradoxně velmi dobrá byla situace v Irsku. Dodnes vzpomínám, že v roce 2005 byly na konferenci ASCO v Orlandu prezentovány Herceptinové studie u časného karcinomu prsu někdy v pondělí a už ve středu odpoledne po návratu do Dublinu jsme mohli tento lék podávat pacientkám, přestože byl registrován jen pro pokročilý nádor prsu.

Pokud se pacient dostane do MD Anderson, má asi naději na nejlepší možnou prognózu. Jak jsou však na tom USA celkově?

Myslím, že ve srovnání se zbytkem světa relativně dobře. Statistiky pětiletého přežití jsou většinou o něco lepší než evropské.

Co by podle vás české onkologii pomohlo?

Jednoznačně mnohem větší zapojení do kooperativních skupin, mezinárodní spolupráce a také dočasná migrace českých lékařů na přední světová pracoviště. Přestože můžeme jen stěží ekonomicky soupeřit s nejbohatšími zeměmi Evropy nebo USA, není vše jen o penězích.

Větší účast na mezinárodních kooperativních projektech by hodně pomohla zvýraznit českou onkologii na mapě světa. Pokud se zúčastníte prestižního výzkumu, do kterého zařadíte hodně pacientů, je to situace výhodná pro všechny. Pacient dostane moderní léčbu podle kontrolovaného protokolu, pojišťovna ušetří za léky, pracoviště si buduje mezinárodní reputaci a naše vědění se posune dopředu.

Argument, že je Česko moc malé, nelze přijmout. Irsko má pouze čtyři miliony obyvatel, ale takováto spolupráce tam fungovala velmi dobře skrze národní kooperativní skupinu, která se podílela na předních mezinárodních projektech.

I když, tak jako všude, tam nějaké osobní sympatie a antipatie hrály svou roli, věděli jsme, že buď zazáříme společně, nebo také společně zhasneme.

Argument, že české zdravotnictví je podfinancované, také neobstojí. Poláci nejsou o nic lépe financováni než Češi, dost možná o něco hůře, ale jsou vidět mnohem víc díky excelentnímu zapojení do mezinárodních projektů a struktur a jména předních polských onkologů jsou velmi dobře známa.

Lidé u nás nejsou o nic méně vzdělaní nebo šikovní, proto si myslím, že při správném nasměrování musí Česko jednoznačně uspět. Do jisté míry se to povedlo české hematoonkologii, která viditelně přesahuje národní hranice. Pro úspěšné zvládnutí a implementaci klinického výzkumu je však potřebné jisté know‑how a zázemí, neboť přestože jsme mistři improvizace, od určité úrovně se to na koleně prostě dělat nedá.

Jedním z častých stesků českých zdravotníků je narůstající administrativa. Čelíte tomu také?

Administrativa v USA je oproti Česku hodně složitá. V Americe z každé klinické návštěvy diktuji třístránkový zápis, což je dané především požadavky pojišťoven. Ty vyžadují, že dokumentace musí obsahovat jisté komponenty, aby se výkon mohl vyúčtovat. Nezbývá, než se přizpůsobit, dokud nepřijde další požadavek. Je to mechanismus, který roztáčí sám sebe a nejde zastavit. I proto máme v MD Anderson sedmnáct tisíc zaměstnanců.

Zbývá pak čas na pacienta?

Je to složité, ale čas na komunikaci s nemocným se prostě najít musí. Komunikace je spíše o lidech než o systémech. V USA je oproti Česku, ale i oproti Irsku, pacient mnohem více zahrnut do rozhodování, což je obecně dobře.

Má americký onkolog více práce než český?

Kdo chce pracovat, tak má práce hodně kdekoli, proto bych si netroufal toto nějak hodnotit. Můj pracovní den obyčejně začíná okolo 7.30 až 8.00 ráno. Nemocnici opouštím mezi 7.30 až 8.00 večer a většinou ještě tak hodinu a půl pracuji doma. V Irsku bylo více klinických povinností, také nás bylo asi jen 25 onkologů.

Pětadvacet v jednom centru?

Ne, právě že v celém Irsku, na čtyři miliony lidí. To se nás v MD Anderson někdy sejde více ve výtahu.

Jak jste sledoval akci českých lékařů Děkujeme, odcházíme?

Opět – mohu nabídnout jen pohled z dálky a nerad bych se uchyloval k nějakým hraběcím radám. Nicméně kdyby lékaři, kteří hrozili výpovědí, skutečně odešli za hranice, tak by to české medicíně z dlouhodobého hlediska pravděpodobně pomohlo. Mnoho by se jich vrátilo a leccos by si přinesli. Ve světě to tak velmi dobře funguje a mnoho předních západoevropských onkologů má za sebou praxi na zahraničním prestižním pracovišti. Pokud jste dlouho na jednom místě, z logiky věci snadno zabřednete do vyzkoušených stereotypů.

Jak se díváte na určité rozpadání onkologie, kdy se o svůj díl stále intenzivněji hlásí urologové, pneumologové nebo gynekologové?

Na to není univerzální rada, v každé zemi je to jiné. Jeden z předních evropských specialistů na léčbu kolorektálního karcinomu prof. van Cutsem z Belgie je gastroenterolog, v Německu léčí i karcinom prsu gynekologové, v USA patří onkologická onemocnění převážně onkologům, i když onkogynekologové jsou také silní. Já si osobně myslím, že protinádorová léčba by měla převážně patřit do rukou onkologa.

V České republice se již rutinně testují ženy s karcinomem prsu na HER 2 pozitivitu, asi se dá říci, že organizačně zvládnuto začíná být testování K‑ras mutace u kolorektálního karcinomu, rozebíhá se vyšetřování EGFR u karcinomu plic. Na prahu vstupu do praxe je ale celá řada léků, které požadují jiné biomarkery – namátkou BRAF mutace u vemurafenibu nebo ALK1 mutace u crizotinibu. Jako by se s každou další prací lidí vašeho typu požadované spektrum rozšiřovalo. Jak podle vás tento vývoj půjde dále?

Budoucnost jednoznačně patří tzv. multiplex platformám nebo i stanovení celého genomu nádoru. Přečíst celý genom už není ani moc drahé, ale není jednoduché se v tomto moři informací vyznat a vybrat to, co je pro léčbu a prognózu zásadní. Myslím, že současná filosofie, že vyšetříme jednu mutaci a pak další a pak zase další, je nešťastná. Nádorové tkáně pro testování není nikdy dost a ne vždy je jednoduché ji získat.

Domnívám se, že se také budeme muset oprostit od jistého poraženectví a nihilismu. Stále dokola opakujeme, že nádory jsou složité, že mají moc mutací a jiných komplexních genetických a epigenetických změn, a proto je nikdy nevyléčíme. Když se ale podíváme na zásadní léčebné objevy posledních let, tak byly v principu až triviálně jednoduché – BCR/ABL translokace u chronické myeloidní leukémie indikuje účinnost BCR/ABL inhibitoru, KIT mutace u gastrointestinálního stromálního tumoru předpovídá účinnost KIT inhibitoru, a tak lze pokračovat, EGFR mutace – EGFR inhibitor, ALK fuze – ALK inhibitor atd. Netvrdím, že je to recept na vyléčení všech nádorů, ale když to nejde složitě, proč to nezkusíme jednoduše?

Také asi není náhoda, že podstatná většina přelomových objevů v cílené léčbě karcinomů byla popsána u relativně vzácných nádorů, které jsou pravděpodobně definovány na základě výskytu několika málo zásadních molekulárních poruch. Pokud bychom se stejným způsobem pokusili rozklasifikovat nádory plic, tak bychom najednou měli skupinu mnoha vzácných nádorů, které by měly být léčeny rozdílným způsobem.

Zatím ale často postupujeme, jako bychom dávali inzulin všem nemocným lidem, aniž bychom věděli, že to má smysl jen u diabetiků, a navíc si to z nějakého důvodu odmítáme připustit.

Na evropské konferenci o plicním karcinomu jeden renomovaný evropský onkolog naprosto vážně řekl, že u karcinomu plic nemá cenu zkoušet inhibitory PI3K, protože výrazná léčebná odpověď je jen asi u tří procent pacientů, přičemž kompletně pominul, že četnost mutace PI3K, která může předpovídat účinnost těchto léků, je u daného onemocnění pravě okolo tří procent. Einstein řekl, že je bláznovstvím pokládat stále stejné otázky a očekávat rozdílné odpovědi. Nicméně to dosti často v onkologii děláme.

To by pak ale muselo zcela jinak vypadat klinické zkoušení…

To nepochybně. Za cenu astronomických finančních, intelektuálních a logistických investic děláme studie na tisícových souborech pacientů, které vedou k tzv. statistickým vítězstvím prokazujícím prodloužení přežití o několik dní. Tento minimální rozdíl, a pro cílenou léčbu to platí dvojnásob, je často způsoben tím, že v souboru je malá podskupina pacientů, kteří doopravdy z léčby profitují, které ale obyčejně nejsme schopni identifikovat.

Problémem však nejsou jen velké randomizované studie. Jelikož mě problematika klinického zkoušení zajímá, provedl jsem nedávno analýzu studií fáze II s monoterapií u nemalobuněčného karcinomu plic, které byly publikovány mezi lety 1999 a 2009. U naprosté většiny z téměř 150 studií s téměř 8 000 pacienty se léčebná odpověď pohybovala mezi nulou a dvaceti procenty.

To se pak samozřejmě nabízí otázka, proč se to vůbec dělá. Osm tisíc pacientů, miliardy dolarů utraceny, a posun v našem poznání naprosto disproporční k vynaloženému úsilí. Dalším problémem jsou přebujelé regulační mechanismy. V naší euroamerické civilizaci se za každou cenu snažíme eliminovat veškeré riziko, což bohužel platí i pro medicínský výzkum. Nechtěným důsledkem je obrovská hromada regulací, které velmi zpomalují a paralyzují výzkum v boji proti zhoubným nádorům. Troufám si tvrdit, že některé úspěšné léky vyvinuté v minulosti by dnes vůbec nedostaly šanci.

Nejlepším příkladem je asi fludarabin, který je klíčovým přípravkem pro léčbu chronické lymfatické leukémie. Dnes by tento lék nepřekročil fázi I klinických zkoušek. V úplném počátku klinického testování fludarabinu se vyskytlo několik závažných případů nervových poruch, které byly někdy fatální. Při analýze farmakokinetických dat se zjistilo, že je to v důsledku vysoké koncentrace léku po podání, a následné dávkování rozložené do několika dnů tento problém eliminovalo.

Dnes by však tuto šanci fludarabin jen stěží dostal.

Jaký je vůbec váš vztah s farmaceutickými firmami?

Velmi omezený až nulový. Ve Spojených státech platí velmi přísná pravidla. Marketingové reprezentanty prakticky nevídám. Jsem v kontaktu s odděleními pro vývoj jednotlivých léků, ale to nemůže mít žádný vliv na preskripci komerčně dostupných přípravků.

Pro aktivity spojené s odbornými akcemi a vzděláváním mám alokované prostředky od nemocnice. Zaznamenal jsem, že v Česku, ale i jinde v Evropě, probíhá živá debata o vztahu lékařů s farmaceutickým průmyslem. Myslím, že vývoj směřuje k americkému modelu.

Nicméně by bylo chybou naprosto eliminovat podporu farmaceutických společností odborným akcím a účasti na nich, pokud by nebyl nastaven nějaký jiný systém, jak tyto aktivity financovat. Za současné situace, a to nejen v Česku, ale i jinde v Evropě, by bez podpory farmaceutických firem mohl na mezinárodní akce jezdit jen málokdo, za což bychom jistě zaplatili ztrátou kontaktu s předními odborníky a nejmodernějšími poznatky.

----

autor::Lucie Ondřichová

Medical Tribune

Zdroj: Medical Tribune